OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE S E K R E T A R I A T Biuro Cęptfto/; Wpłyc L. dz. wójta, rerstępey^wójta. sckrotnrai gminy, sltnrhniki gm iny, kierowniku jednostki orgam zacyjnejffininy. osohy yatyytafljg eoj i c/lnnkn organ tr rarygriynjyaign gminną-<*mtti r M A Z O W IE C K I U R Z W W A R S Z A W IE lo O O Z IA t Z A R Z A D Z A N IA O B S Ł U G A K L IE N T A, D O K U M E N T A C J Ą wpł. dnia IZat. 2019-0 4-2 9 J Ł a wpł dnia ił^ilająeejtlecyzje aćfininistrłreyjne w iniicłhu-wójla 111 c h i... s (m iejscow ość) (dnia) UWAG^ 1. Osoba składająca oświaldczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk. 2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać nie dotyczy. 3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową. 4. Oświadczenie majątkowe dotyczy majątku w kraju i za granicą. 5. Oświadczenie majątkowe obejmuje również wierzytelności pieniężne. 6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego ośw iadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości. f e C G B ś i i (m iejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 roku o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz.U. z 2017r., poz. 1393) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 roku o samorządzie gminnym (Dz.U. z 2017r., poz. 1875), zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny: I. Zasoby pieniężne: - środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej:. M,. 77^7^777^777..v - środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: A $.. O O P, M i i i
- papiery wartościowe:. i ' k.. ' 4 i k i d II... A \\ę... U? la kwotę: 1. Dom o powierzchni: m2, o wartości: ty tui prawny: A\'t\ i 2. Mieszkanie o powierzchni: m2, o wartoścpttsiuęu tytuł prawny: 3. Gospodarstwo rolne:, rodzaj gospodarstwa:, powierzchnia:.. AVlC wuj?.v o wartości:...m. rodzaj zabudowy:....d cilc A... tytuł prawny:..!\llt....doli^lu 7r7rrT7rr77T^TrrrrTT7Tr^.'...żJ r.-rr- r^rr..i. Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam)jw roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: UKiSflat V u M t a. k9$,p?. t i k M M I.M.U tó i.w.. p i JWt. p y p / i o f l i l J. ^ S. t05c ',...v. 4 i-., 4**,.. A A r... U i a o u A. J 3. A t jl..c J t > i 4 w V a 4 III. Posiadam udziały w spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta udziałów:...t t e.d n u t i i i w e a w ł t t! udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce:......a t. p m i u... IV. Posiadam akcje w spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta akcji:... akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce: *C*...'' i M... V. Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu 2
terytorialnego, ich związków, komunalnej osoby prawnej lub związku metropolitalnego następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu - należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo:... VI. P r o w a d z ę d z ia ła ln o ś ć g o sp o d a r c z ą * 2*(n a leży p odać form ę praw ną i przedm iot d ziałaln ości): - osobiście...talt... fkm k i - wspólnie z innymi osobam i... ^\\C...CaAwlG Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości:... 2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem, pełnomocnikiem takiej działalności (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): - osobiście... - wspólnie 7. innymi osobam i ^!Ul.UP.^.CiA] M. d s M.......... v ii. 1 \. u ^, 1. W spółkach handlowych Iow (nazwa, siedziba spółki): \\\v. WOol^Ykl.... d o m i l - jestem członkiem zalrządu (od kiedy):... \...... - jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy):. 1^ 6... - jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy).. :...t e M f c w A.... 2. W spółdzielniach:... (idw CLdl... M. A a V k i. \ - jestem członkiem zarządu (od kiedy):.. K\V^...... 3
- jestem członkiem rady nadzorczej131 (od kiedy)......kuć..clqm\jff...j \ \ k. w i c \ 3. - jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):...... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w w ysokości:... M # ac\l[... 3. W fundacjach prowadzących działalność gospodarczą:...1.1...... t o... d # i 1.....w s. d f e i...:......i ^ t u p l l j c w... U... - jestem członkiem zarządu (od kiedy):....... - jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy):... - jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): i v \ t.. d Ł u.... a i Ł M m,..^...c ł s a f c u.a i t e..d * K A...U v S..A ę & i.ty M.. 4 k a J 4... A. IX. Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10 00(f złotych (w przypadku pojazdów. mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji):... 0 ) R. l )....V A -l. O - U / d! ^. 9 9 : l ). r. V ^ L 4
X. Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10 000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości): " '. M p.
Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż rta podstawie art. 233^ 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia Wolności. O i i ( (m iejscowość, data) (podpis) [ 1 ] N iewłaściwe skreślić. 2) N ie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie w zakresie produkcji roślinnej i zwierzęcej, w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego. 3 N ie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych. 6