. o...: '..L ".">.r>: r " ( ~ < (j! ~..... ~..~'y~"':~:"""""'"'''' dma ';).\-." v~..~.. ':".~\.-?:- ~ 1'. (miejscowość) r~~~t~j1*ffi~f~li~re~~~~~a p~~~~'~ I@S{~~!'*~OE~ęgg Z f'.. f.. /;;. Jet~!ip()~z:c~~~?I~ę:;r~~ry.:.I~.;znajdują.wkol1kr~f~Yn"prZypadkuzas'ł9$9W~Il.ia należy WpiSąt'.'llied6!Vcż'l~~~'.".".:'::~..;;:..:.. '.'.c.".' '. ;; :;-: i.:. vżc ŻrÓ: '.~ ":'.: _ ~~~_'_--'~"''<~:_"v~;:-r"_a':;' I:~: 'Osoba składajątra.oś~acłc~e:inl' :.Qbowiążana jest 'okreśiie p~ynale:zność.pqsz'cz&gólńych is~ładm~ów ~i".\eoo~~:ań '"J[j~;0ic>d0~".. "~0i~~N\~f>odr~PD~~:E''li;~~~~1 J 1 CZĘŚĆ A."\/j \. \" ~ / C Ja nłzej podpisanyta) : l'o"'::~.\'. :":-;- \::7:v.'-::*'}~t.;. ~...'":":. J (imiona'; nazwisko oraz nazwisko rodowe) urodzony{a) L'S.. :c.'z.. L').j.h W O.;;..v."...t~/;C?.~~~. L '.' i... L"...' l..l. 'l\.... "... '(\...c;...-. i.c:::.-l\ ~..- /~ {' (--;...~.\. _J --..\.....).....tz/ 1-"";:;:> V Lv'v "--...... ~;u'-.. _ -:y;~" \ ~ y.y ' ~.I ' ij (miejsce zatrudnienia stanowisko lub funkcja) ~ po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie powiatowym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142 póz. 1592 oraz z 2002 r. Nr 23 poz. 220 Nr 62 poz. 558 Nr 113 poz. 984 Nr 153 poz. 1271 Nr 200 poz. 1688 i Nr 214 poz. 1806) zgodnie z art. 25c tej ustawy oświadczam że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny:
I. Zasoby pieniężne: środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: '5 :~ Q.i:>.() :-:-:-. } środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: 1\. \\ ~:::~t;a~~~~'o~~... :.. :.:::.:: :...: : : :::. :...... ~..~..~... ;l........ II. 1. Dom o powierzchni:!.!s.ci m 2 o wartości:?'0.?:~.~~y~. -.'" " "~'la.). fe'> tytuł prawny:.i~.\.d..4i.\t\."'-'.0 i ci "-'-..ĄI:'" '~':'.?-.'''':':~!.').~...I >f'~f.' l!v'f 9.3..l!.../.V...L' -:J':-.~.... 2 M' kani. h' 2.. I!esz anie o powlerzc ni: m o wartoser. tytuł prawny:. 3. Gospodarstwo rolne: rodzaj gospodarstwa: 'v:-(:.j.j.;\-.~.; powierzchnia: '3...:'h:.h.P. o wartości: ~~..t>.() h~./::>.. " ~ i rodzaj zabudowy' ~'".' Ol'''''' i~.- -v "" y l "" ~~C\..' 'l <Y <.\. -; ~' ~ :: "'''y o. ~ '\' i Vi.. t>. /t'\' ~'-""-- :...~ :...._ t tuł orawnv: ' '.'.' c" lv '0 L'I ". r~ i(")1- j( '" 14A./ '?;)". y u prawny....:" (I.' "..lil"y.-;.?':!~;~ ':/....L; I'.4"f-.1U..Ju. '\:.L ~u ".U"L 0S1:<:.L :' ~.. '.. ' <J..s... '.V". J"..!. I.. s: v Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: 8... >\O~).1-4. Inne nieruchomości: powierzchnia: ~~...~ ~ ~~ ~~~ ~ i; :::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::~\~\:::::::::::::::::::::::'::::::::::::'::::'.:':::::"': tytuł prawny:. m. 1. Posiadam udziały w spółkach handlowych z udziałem powiatowych osób prawnych lub przedsiębiorców w których uczestniczą takie osoby - należy podać liczbę i emitenta udziałów:... ~\.. \.' udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce: '\.....c{. D t...... 1 \.~ Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: 1. >.. 2. Posiadam udziały w innych spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta udziałów:............. 'v~ ;... -;.... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: i;\.t'.~.... :.
IV. 1. Posiadam akcje w spółkach handlowych z udziałem powiatowych osób prawnych lub przedsiębiorców w których uczestniczą takie osoby - należy podać liczbę i emitenta akcji: :::::::..:.::.:.::.:::::.::::.:.:...::...:::::::::::::::::::::::::::::::::::.::::::::::':::::.::::::::::.::~:\.~::.:::::.:':::::::::::::::::.:::. akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce: b-\. \.. \) 1... \..:. Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:.\.!..-....: \ 2. Posiadam akcje w innych spółkach handlowych - należy podać liczbę i cmitcnta akcji: I... :I:.L--~z.... 1'.. v- Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: \.:\~.y.;.:.. v. / Nabyłem(am) (nabył mój małżonek z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa innej państwowej osoby prawnej jednostek samorządu terytorialnego ich związków lub od komunalnej osoby prawnej następujące mienie które podlegało zbyciu w drodze przetargu -należy podać opis mienia i datę nabycia od kogo:... ~::~::\.'.. -~.... J. '\.'Q... \ ~:. '\..~ \ "" J Vł. 1. Prowadzę działalność gospodarczą (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): l.c... )...\.. \. b".. - oso.s~le ~ : }~...wspólnie z Innymi osobami '..:;.\::.... ).~.;.~. Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: ". 2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem pełnomocnikiem takiej działalności (należy podać formę prawną przedmiot działalności): \/\... osobiście ~.::.'~:'. - wspólnie z innymi osobami 0"-:. l ~ Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: \I..\.\.~~.'-' ~. j )
VII. o o o o' o o W spółkach handlowych (nazwa siedziba spółki): \T. \. 'C. ~.j~~~~~.~~~~.~~;~~.~~.~~~~.~..~~~ ~i~~ ~~ : ~...~t. ~o. - jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): ~.b:-.". - jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): ~..':-:\. Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ). VIII. Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć z podaniem kwot uzyskiwanych z każdego tytułu:...o.t;: ~ \~... ""D_''':\.\>>..<:1"".. -0.. >CL<l'. v:;'~a::-:\. '.J~~..3..~.5!. '- g t..l. I ft.. \ >.... ;~~;:;::~~:~~~J - \ ) \ \ " S':: ~:~;.(..~~;Q. i~';'........~!~. ~.;~1~. 0;; ";~ KiZU IX. Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10.000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę model i rok produkcji):. X. Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10.000 złotych w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki na jakich zostały udzielone (wobec kogo. w związku z jakim zdarzeniem w jakiej wysokości): 0 o o" \""- '... \ ' \<- :::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::.~~\~~:\;~::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::..':... ~).~'~.~. j '.'.
Powyższe oświadczenie składam świadomy(a) iż na podstawie art. 233 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności. '~I ~.'""\ " l' ")f;' ") ") Vv\ \~~~. _~ ~~~.f~"} ~v.g..\~.~:) (miejscowość data) (podpis)