Jak rozpoznać postęp niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby (NAFLD)?

Jak rozpoznać postęp niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby (NAFLD)?

Częstość występowania NAFLD 25% w populacji ogólnej 3 37,2% w grupie osób w podeszłym wieku (>65 lat) 51,4% w grupie 65-70 lat - maleje w starszej grupie 1 Lorem NAFLD Ipsum 20,7% w grupie osób młodych w wieku 24 lat 4 1 na 5 osób ma stłuszczenie 1 na 40 osób ma włóknienie w populacji dzieci: 2 5,3% dzieci ma stłuszczenie, z czego: 55,6% ma nadwagę, 0,3% dzieci ma NASH 1. Hartleb M et al. Liv Inter. 2017;37:1706-1714. 2. Rorat M et al. World J Pediatr. 2013;9(1):68-72 3. Abeysekera K, et al. ILC 2019; GS-08 4. Experts warn of fatty liver disease epidemic in young people, https://www.theguardian.com/society/2019/apr/12/experts-warn-of-fatty-liver-disease-epidemic-in-young-people, dostęp z dnia 11.06.2019

NAFLD choroba multisystemowa 1-7 91% 82% 75% 70% 66% 66% 61% 91% pacjentów z BMI > 30 kg/m2 82% pacjentów z zespołem metabolicznym 75% pacjentów z chorobą niedokrwienną serca 70% pacjentów z nadciśnieniem 66% pacjentów z łuszczycą 65% pacjentów z cukrzycą 61% pacjentów z chorobą refluksową przełyku NAFLD 1. Castro-Martinez et al, 2012. 2. Patell et al, 2014. 3. Gavril et al, 2017. 4. Dai et al, 2017. 5. Friedrich-Rust et al, 2017. 6. Catanzaro et al, 2014. 7. Mantovani et al, 2016.

Rozpoznanie NAFLD na podstawie objawów ogólnych nie jest łatwe Większość pacjentów nie ma dolegliwości 1,2 Jeżeli występują wczesne objawy nie są charakterystyczne i nie pozwalają na prostą diagnozę 1 Objawy ogólne Osłabienie 3 Zmęczenie 3 Rozdrażnienie 3 Zaburzenia snu 3 Utrata apetytu 4 Niespecyficzne objawy gastryczne Ból poposiłkowy 3 Wzdęcia brzucha 3,4 Nudności i wymioty 3 Dyskomfort w prawym górnym kwadracie brzucha 3 Biegunka 3 Późne objawy to: chudnięcie, powiększenie śledziony, pajączki naczyniowe, rumień dłoni, głowa meduzy, żółtaczka 1,2 1. Lewis JR & Mohanty SR. Digestive Diseases and Sciences. 2010;55(3):560-578. 2. Obika M, Noguchi H. Experimental Diabetes Research. 2012. Article ID 14574. 3. Dajani AIM et al. Arab Journal of Gastroenterology.2015;16:99-104 4. Padma L. Indian Journal of clinical Pracice.2013;23(11).

Czynniki wskazujące na postępujące włóknienie wątroby Czynniki Efekt płeć mężczyźni i kobiety w wieku po menopauzalnym maja większe ryzyko włóknienia wątroby w porównaniu z kobietami przed menopauza. Estrogeny hamują aktywację komórek gwiaździstych i fibrogenezę 1,2 wiek wraz z wiekiem rośnie postęp włóknienia wątroby u pacjentów z NASH 1 cukrzyca BMI rozwój cukrzycy idzie w parze z postępem włóknienia 1 wzrost lub spadek BMI współistnieje z postępem lub cofaniem się włóknienia wątroby u pacjentów z NAFLD 1 zapalenie stopień zapalenia współistnieje z postępowaniem stłuszczenia 1 wskaźnik AST/ALT normą jest <1 1 Fe depozyt Fe w wątrobie lub hemocromatoza polimorfizm w genach PNPLA3 i TM6SF2 odkładanie żelaza w hepatocytach ma związek z NAFLD o średnim nasileniu 3 kod genetyczny dla białek odpowiedzialnych za produkcję i rozpad tłuszczów 1 1. Bertot LC. Int J Mol Sci. 2016;17(5):774 2. Yang JD et al. Hepatology. 2014;59(4):1406-1414 3. Croke, B & Sampson, D. Journal for Nurde Practitionets.2012;8(1):45-50

Formularze przesiewowego badania pacjenta Możliwości przesiewowej oceny w kierunku NAFLD propozycja dla lekarzyrodzinnych. Formularz przesiewowy pod patronatem PTMR. WYWIAD W KIERUNKU CHORÓB WĄTROBY Imię i nazwisko:... Data urodzenia:... Waga:... Wzrost:... BMI = waga (kg)/wzrost (m) 2 :... Obwód talii:... Objawy ze strony układu pokarmowego Objawy ogólne wzdęcia bóle brzucha / uczucie dyskomfortu dolegliwości po posiłku nudności / wymioty brak apetytu biegunki brak energii przewlekle zmęczenie osłabienie zaburzenia koncentracji i uwagi senność w ciągu dnia / zaburzenia snu w nocy zmniejszenie libido Formularze przesiewowego badania pacjenta w kierunku NAFLD opracowane pod patronatem PTMR przez ekspertów w dziedzinie hepatologii www.sanofidlalekarzy.pl/formularz

Wzór wyliczenia wskaźnika APRI i FIB-4 APRI = AST ( U ) l GGN ( U ) l GGN ( 109 ) l x 100 wiek (lata) x AST ( U ) l Fib-4 = x 100 10 liczba płytek ( 9 ) x ALT ( ) l U l GGN górna granica normy dla AST PLT w tys./mm3 Jeśli APRI > 1 wskazane sprawdzenie stanu wątroby. Jeśli APRI > 1,5 wskazana pilna konsultacja zhepatologiem. 1 Jeśli FIB-4>2,67 wskazana pilna konsultacja z hepatologiem. Istnieje duże prawdopodobieństwo zaawansowanego włóknienia. Jeśli ALT 150 IU/L należy rozważyć inną przyczynę niż niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby. 2 Jeśli ALP norma należy rozważyć inną przyczynę niż niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby. 3 Jeśli ALT 300-400 IU/L wskazana hospitalizacja. Jeśli PLT 150 tys. należy rozważyć diagnostyki w kierunku marskości. 4 Jeśli MCV powyżej normy i/lub GGTP i/lub AST ALT należy myśleć o stłuszczeniu alkoholowym. 5,6 Formularze podpowiadają jakie badania można wykonać i jak wyliczać wskaźniki ukierunkowujące na rozpoznanie stłuszczenia i włóknienia 1. Simple Scores of Fibrosis and Mortality in Patients with NAFLD: A Systematic Review with Meta-Analysis. Salomone F, Micek A, Godos J. J Clin Med. 2018 Aug 15;7(8). 2. Interna Szczeklika 2017. Praca zbiorowa Wyd. Medycyna Praktyczna, Kraków 2017. 3. Sherlock s Diseases of the Liver and Biliary System. 12th Edition. Wyd. Wiley-Blackwell, s. 548. 4. Serum aminotransferase levels and platelet counts as predictors of degree of fibrosis in chronic hepatitis C virus infection. Pohl A, Behling C, Oliver D, Kilani M, Monson P, Hassanein T. Am J Gastroenterol. 2001 Nov; 96(11): 3142 5. EASL clinical practical guidelines: management of alcoholic liver disease. European Association for the Study of Liver. J Hepatol. 2012 Aug; 57(2): 399-420. 6. Hepatology. A Clinical Textbook. Edition 2018. Mauss i wsp. Praca zbiorowa. Wyd. Flying Publisher, s. 686.

Kalkulatory wyliczające wskaźniki FIB-4 i APRI To proste wskaźniki, nie wymagające wielu badań, które pomagają szybko ocenić stopień zaawansowania choroby www.sanofidlalekarzy.pl/formularz

Kalkulator FIB-4 Pozwala ocenić na podstawie wieku pacjenta i badań krwi (ALT, AST, płytki krwi), czy należy podejrzewać włóknienie wątroby, oraz ukierunkować na ewentualną dalszą diagnostykę pacjenta z wykorzystaniem badań obrazowych (USG lub/i elastografii) Wskaźnik FIB-4: FIB-4 = wiek AST (U / L) / liczba płytek (109 / L) ALT (U / L). www.sanofidlalekarzy.pl/formularz

Kalkulator APRI Wskaźnik APRI Wykorzystuje parametry: AST, liczba płytek krwi Wzrost wartości tego parametru koreluje z zaawansowaniem włóknienia w obrębie wątroby. Zastosowanie APRI zależy od przyjętego progu jego wartości Wskaźnik APRI: APRI = ([AST/GGN]/liczba płytek [x 109 /L]) x 100 www.sanofidlalekarzy.pl/formularz

NAFLD - zalecenia Dieta śródziemnomorska Odpowiedni schemat żywienia Właściwa aktywność fizyczna Normalizacja masy ciała Warzywa, owoce, jedno/wielonienasycone kwasy tłuszczowe, błonnik roślinny Unikanie fruktozy Kawa 2-3 filiżanki dziennie Redukcja masy ciała Początkowo redukcja 10% wagi i 0,5-1,0 kg/tydzień Ćwiczenia fizyczne aerobowe o umiarkowanej intensywności, w 3-5 sesjach w tym 2x w tyg. ćwiczenia oporowe 150 min/tydz. spacer o umiarkowanej intensywności, pływanie, jazda na rowerze Pacjent oczekuje leku? EASL-EASD-EASO Clinical Practice Guidelines for the management of non-alcoholic fatty liver disease. J Hepatol. June 2016 Volume 64, Issue 6, Pages 1388-1402. Wiernsperger N. Treatment Strategies For Fatty Liver Diseases // Rev Recent Clin Trials. 2014. - Vol. 9, N 3. P. 185-94 Karl-Josef Gundermann et al., Essential phospholipids in fatty liver: a scientific update, Clin Exp Gastroenterol. 2016; 9: 105-117 Dajani AIM et al.: Arab. J. Gastroenerol. 2015; 16: 99-104

NAFLD - zalecenia Dieta śródziemnomorska Odpowiedni schemat żywienia Właściwa aktywność fizyczna Normalizacja masy ciała Pacjent oczekuje leku? Warzywa, owoce, jedno/wielonienasycone kwasy tłuszczowe, błonnik roślinny Unikanie fruktozy Kawa 2-3 filiżanki dziennie Redukcja masy ciała Początkowo redukcja 10% wagi i 0,5-1,0 kg/tydzień Ćwiczenia fizyczne aerobowe o umiarkowanej intensywności, w 3-5 sesjach w tym 2x w tyg. ćwiczenia oporowe 150 min/tydz. spacer o umiarkowanej intensywności, pływanie, jazda na rowerze Pomocna farmakoterapia EPL mechanizm działania Działanie antyoksydacyjne Działanie p/zapalne Regeneracja błon komórkowych EPL efekt kliniczny Obniżenie wartości enzymów (ALT, AST, GGTP) Normalizacja metabolizmu lipidów Zmniejszenie stopnia stłuszczenia (USG) EASL-EASD-EASO Clinical Practice Guidelines for the management of non-alcoholic fatty liver disease. J Hepatol. June 2016 Volume 64, Issue 6, Pages 1388-1402. Wiernsperger N. Treatment Strategies For Fatty Liver Diseases // Rev Recent Clin Trials. 2014. - Vol. 9, N 3. P. 185-94 Karl-Josef Gundermann et al., Essential phospholipids in fatty liver: a scientific update, Clin Exp Gastroenterol. 2016; 9: 105-117 Dajani AIM et al.: Arab. J. Gastroenerol. 2015; 16: 99-104

Pomocna farmakoterapia fosfolipidami niezbędnymi (EPL) Pacjent oczekuje leku? Pomocna farmakoterapia Regeneracja błon komórkowych Działanie antyoksydacyjne Działanie przeciwzapalne EPL efekt kliniczny Obniżenie wartości enzymów (ALT, AST, GGTP) Normalizacja metabolizmu lipidów Zmniejszenie stopnia stłuszczenia (USG) EASL-EASD-EASO Clinical Practice Guidelines for the management of non-alcoholic fatty liver disease. J Hepatol. June 2016 Volume 64, Issue 6, Pages 1388-1402. Wiernsperger N. Treatment Strategies For Fatty Liver Diseases // Rev Recent Clin Trials. 2014. - Vol. 9, N 3. P. 185-94 Karl-Josef Gundermann et al., Essential phospholipids in fatty liver: a scientific update, Clin Exp Gastroenterol. 2016; 9: 105-117 Dajani AIM et al.: Arab. J. Gastroenerol. 2015; 16: 99-104

Essentiale MAX pomaga w leczeniu objawów związanych ze stłuszczeniem wątroby 1,2 NAFLD EPL W leczeniu NAFLD istotna jest ochrona komórek wątroby przed uszkodzeniem. Uważa się że przyjmowanie EPL działa protekcyjnie na hepatocyty i nazmniejszenie stresu oksydacyjnego. 1. ChPL Essentiale Max 01/2018/ 2. Kargulewicz A. Leczenie żywieniowe niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby, Nowiny Lekarskie 4 (79) 2010; s. 320-329.

Podsumowanie Kalkulatory prostych laboratoryjnych wskaźników oceny włóknienia wątroby vs Formularze Do wczesnego przesiewowego badania pacjentów Temat kolejnej prezentacji Zasady postępowania w stłuszczeniu wątroby

ESSENTIALE MAX, 600 mg, kapsułki, twarde. Każda kapsułka zawiera: (Phospholipidum essentiale), fosfolipidy z nasion sojowych zawierające (3-snfosfatydylo)cholinę, 600 mg. Substancje pomocnicze o znanym działaniu: olej sojowy. Wskazania do stosowania: Essentiale Max jest roślinnym produktem leczniczym stosowanym w chorobach wątroby. Zmniejsza subiektywne dolegliwości, takie jak: brak apetytu, uczucie ucisku w prawym nadbrzuszu spowodowane uszkodzeniem wątroby w wyniku nieprawidłowej diety, działania substancji toksycznych lub w przebiegu zapalenia wątroby. Dawkowanie i sposób podawania: Dawkowanie: dorośli i dzieci w wieku powyżej 12 lat: 1 kapsułka 3 razy na dobę. Dzieci i młodzież Brak danych dotyczących stosowania produktu leczniczego Essentiale Max u dzieci w wieku poniżej 12 lat. Dlatego też nie należy stosować produktu leczniczego Essentiale Max u dzieci w wieku poniżej 12 lat. Sposób podawania: kapsułki należy przyjmować w czasie posiłków, nie rozgryzając (popijając np. szklanką wody). Długość leczenia nie jest ograniczona. Przeciwwskazania: nadwrażliwość na substancję czynną, soję, orzeszki ziemne lub na którąkolwiek substancję pomocniczą. Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania: stosowanie produktu leczniczego Essentiale Max nie może zastąpić wykluczenia z diety substancji szkodliwych, które powodują uszkodzenie wątroby (np. alkoholu). W przewlekłym zapaleniu wątroby stosowanie leczenia wspomagającego produktem Essentiale Max jest uzasadnione tylko, gdy w trakcie leczenia pacjent odczuwa poprawę ogólnego samopoczucia. Należy poinformować pacjenta, że jeśli objawy ulegną nasileniu lub wystąpią inne niespecyficzne objawy powinien on zwrócić się do lekarza prowadzącego. Dzieci i młodzież Brak danych dotyczących stosowania produktu leczniczego Essentiale Max u dzieci w wieku poniżej 12 lat. Dlatego też nie należy stosować produktu leczniczego Essentiale Max u dzieci w wieku poniżej 12 lat. Oczyszczony olej sojowy może zawierać białko orzeszków ziemnych. W Farmakopei Europejskiej nie podano testu wykrywającego białko resztkowe. Ze względu na zawartość oleju sojowego produkt może powodować ciężkie reakcje alergiczne. Ten produkt leczniczy zawiera małe ilości etanolu (alkoholu), mniej niż 100 mg na dawkę dobową. Działania niepożądane: Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej Częstość występowania nieznana (nie może być określona na podstawie dostępnych danych): może wystąpić reakcja alergiczna np. rumień, wysypka, pokrzywka i świąd skóry. Zaburzenia żołądka i jelit Częstość występowania nieznana (nie może być określona na podstawie dostępnych danych): zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego, np. nudności, luźne stolce, biegunka, uczucie dyskomfortu w jamie brzusznej. Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych: po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych, Al. Jerozolimskie 181C, 02-222 Warszawa, tel.: + 48 22 49 21 301, faks: + 48 22 49 21 309, e-mail: ndl@urpl.gov.pl Działania niepożądane można zgłaszać również podmiotowi odpowiedzialnemu. Przed zastosowaniem należy zapoznać się z pełną informacją o leku. Podmiot odpowiedzialny posiadający Pozwolenie na dopuszczenie do obrotu: Sanofi-Aventis Sp. z o.o., ul. Bonifraterska 17, 00-203, Warszawa. Informacji udziela: Sanofi-Aventis Sp. z o.o., tel.: 22 280 00 00. Pozwolenie na dopuszczenie do obrotu wydane przez Prezesa Urzędu Rejestracji PLWMiPB nr 20844. {ChPL 02/2019} SAPL.PCH.19.03.0400e