UCHWAŁA NR XVI/253/2015 RADY MIASTA ZAKOPANE. z dnia 18 grudnia 2015 r.



Podobne dokumenty
UCHWAŁA RADY MIASTA ZAKOPANE. z dnia r.

UCHWAŁA Nr XV/62/15 RADY GMINY KAMIENNIK z dnia 29 grudnia 2015 roku

Białystok, dnia 23 czerwca 2015 r. Poz UCHWAŁA NR VIII/29/2015 RADY GMINY SZTABIN. z dnia 17 czerwca 2015 r.

Wrocław, dnia 28 grudnia 2012 r. Poz UCHWAŁA NR XXVI/203/2012 RADY GMINY JERZMANOWA. z dnia 28 listopada 2012 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

Olsztyn, dnia 6 listopada 2014 r. Poz UCHWAŁA NR LI/359/2014 RADY GMINY NOWE MIASTO LUBAWSKIE Z/S W MSZANOWIE. z dnia 29 października 2014 r.

UCHWAŁA Nr LI/548/18 RADY MIEJSKIEJ LEGNICY. z dnia 24 września 2018 r.

WNIOSEK o dotację na prace konserwatorskie, restauratorskie lub roboty budowlane przy zabytku

ZARZĄDZENIE NR 221/2016 BURMISTRZA WOŁCZYNA. z dnia 11 stycznia 2016 r.

UCHWAŁA NR XIII/163/12 RADY MIEJSKIEJ W NAMYSŁOWIE. z dnia 26 kwietnia 2012 r.

Uchwała nr XLI / 585 / 09 Sejmiku Województwa Wielkopolskiego z dnia 30 listopada 2009 roku

UCHWAŁA NR V/30/2015 RADY MIEJSKIEJ W SYCOWIE. z dnia 26 lutego 2015 r.

UCHWAŁA NR 808/VII/18 RADY MIEJSKIEJ W NAMYSŁOWIE. z dnia 14 czerwca 2018 r.

Uchwała nr XLIII/629/10 Sejmiku Województwa Wielkopolskiego z dnia 25 stycznia 2010 roku

UCHWAŁA NR XXVIII/273/13 RADY MIEJSKIEJ W JASIENIU. z dnia 22 października 2013 r.

UCHWAŁA NR VI/44/2015 RADY MIEJSKIEJ W ŻAROWIE. z dnia 12 marca 2015 r.

WNIOSEK o dotację na prace konserwatorskie, restauratorskie lub roboty budowlane przy zabytku

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W BIERUNIU. z dnia r.

UCHWAŁA NR IX/65/11 RADY GMINY I MIASTA IZBICA KUJAWSKA z dnia 9 września 2011 roku. Rada Gminy i Miasta uchwala co następuje:

Wrocław, dnia 13 sierpnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR IX/67/2015 RADY GMINY JEŻÓW SUDECKI. z dnia 3 sierpnia 2015 r.

UCHWAŁA NR XXXIV/379/13 RADY GMINY OZORKÓW. z dnia 30 września 2013 r.

UCHWAŁA NR 1597/LII/2018 RADY MIEJSKIEJ W PIASECZNIE. z dnia 17 października 2018 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

Urząd Miasta w Nowej Rudzie

UCHWAŁA NR XXXIII/418/17 RADY MIEJSKIEJ BRZEGU. z dnia 30 czerwca 2017 r.

WNIOSEK O UDZIELENIE DOTACJI NA PRACE KONSERWATORSKIE, RESTAURATORSKIE LUB ROBOTY BUDOWLANE PRZY ZABYTKU WPISANYM DO REJESTRU ZABYTKÓW

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Nr w rejestrze zabytków:. Wpis dnia:. 3) DOKŁADNY ADRES ZABYTKU LUB MIEJSCE JEGO PRZECHOWYWANIA:

Gorzów Wielkopolski, dnia 2 kwietnia 2014 r. Poz. 804 UCHWAŁA NR XXXIV/221/2014 RADY GMINY LUBRZA. z dnia 24 marca 2014r.

Uchwała Nr XLVII/641/2014 Rady Miejskiej Kalisza z dnia 22 maja 2014 r.

UCHWAŁA NR XIII/297/11 RADY MIEJSKIEJ W ŻARACH. z dnia 30 listopada 2011 r.

2. Dane o zabytku nr w rejestrze zabytków wpis z dnia Dokładny adres zabytku lub miejsce jego przechowywania

WNIOSEK O UDZIELENIE DOTACJI CELOWEJ NA PRACE KONSERWATORSKIE, RESTAURATORSKIE LUB ROBOTY BUDOWLANE PRZY ZABYTKU WPISANYM DO REJESTRU ZABYTKÓW......

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W BIERUNIU. z dnia r.

Warszawa, dnia 30 czerwca 2017 r. Poz UCHWAŁA NR 997/XXXV/2017 RADY MIEJSKIEJ W PIASECZNIE. z dnia 14 czerwca 2017 r.

UCHWAŁA NR XXXV/216/2013 RADY GMINY WERBKOWICE. z dnia 30 lipca 2013 r.

UCHWAŁA NR III/9 /2010 RADY MIEJSKIEJ W KSIĄŻU WLKP. z dnia 20 grudnia 2010 roku

Starostwo Powiatowe w Wągrowcu Ul. Kościuszki Wągrowiec

UCHWAŁA NR XXXIV/432/17 RADY MIEJSKIEJ W BRZEGU. z dnia 22 września 2017 r.

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W BRZEGU. z dnia r.

UCHWAŁA NR XLVIII/478/18 RADY MIEJSKIEJ W KLUCZBORKU. z dnia 25 kwietnia 2018 r.

SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE / KOŃCOWE ) z wykonania prac konserwatorskich, restauratorskich lub robót budowlanych przy zabytku

Prezydent Miasta Bolesławiec Rynek 41 Ratusz Bolesławiec WNIOSEK

ZARZĄDZENIE NR 1861/2008 PRZEZYDENTA MIASTA KRAKOWA Z DNIA 23 września 2008 roku

Konto bankowe Wnioskodawcy nazwa banku, adres... nr konta...

UCHWAŁA NR 680/VII/17 RADY MIEJSKIEJ W NAMYSŁOWIE. z dnia 16 czerwca 2017 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR XXI RADY GMINY KLEMBÓW z dnia 3 listopada 2016 r.

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W KLUCZBORKU. z dnia 21 grudnia 2017 r.

Uchwala Nr 176/XXXIV/2013 Rady Miejskiej w Gostyninie z dnia 20 lutego 2013r.

Osoba fizyczna. Osoba prawna

Wniosek o dotację na sfinansowanie w roku prac konserwatorskich, restauratorskich i robót budowlanych przy zabytku wpisanym do rejestru zabytków

WNIOSEK o dotację na prace konserwatorskie, restauratorskie lub roboty budowlane przy zabytku

... WNIOSEK o przyznanie dotacji na wsparcie projektu z zakresu rozwoju sportu pod nazwą

UCHWAŁA NR XIV/104/2015 RADY GMINY TARNÓW OPOLSKI. z dnia 28 grudnia 2015 r.

Wrocław, dnia 18 sierpnia 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXII RADY GMINY UDANIN. z dnia 12 sierpnia 2016 r.

UCHWAŁA NR VI/107/2011. Rady Miasta Siedlce. z dnia 25 marca 2011 r.

WNIOSEK O UDZIELENIE DOTACJI W ROKU.. NA PRACE KONSERWATORSKIE, RESTAURATORSKIE LUB ROBOTY BUDOWLANE PRZY ZABYTKU WPISANYM DO REJESTRU ZABYTKÓW

Zarządzenie nr 64/2012 Wójta Gminy Ustronie Morskie z dnia 13 lipca 2012 r.

UCHWAŁA NR XXXVII/228/14 RADY MIASTA JEDLINA-ZDRÓJ. z dnia 30 września 2014 r.

Kraków, dnia 15 listopada 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXVIII/265/2016 RADY MIEJSKIEJ W WOLBROMIU. z dnia 27 października 2016 roku

UCHWAŁA NR XXIII/122/2016 RADY POWIATU CHODZIESKIEGO. z dnia 31 sierpnia 2016 r.

UCHWAŁA NR XX/150/2016 RADY GMINY DOMINOWO. z dnia 28 czerwca 2016 r.

Załącznik Nr 1 do Zarządzenia Prezydenta Miasta Mysłowice Nr 272/2015 z dnia 3 czerwca 2015 r. Potwierdzenie wpływu do Urzędu Miasta Mysłowice

WNIOSEK O UDZIELENIE W ROKU.. DOTACJI CELOWEJ NA PRACE KONSERWATORSKIE, RESTAURATORSKIE LUB ROBOTY BUDOWLANE PRZY ZABYTKU

UCHWAŁA NR XV/156/15 RADY MIEJSKIEJ W WYSZKOWIE. z dnia 30 grudnia 2015 r.

Warszawa, dnia 27 marca 2015 r. Poz UCHWAŁA NR V RADY GMINY NADARZYN. z dnia 6 marca 2015 r.

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W KRAPKOWICACH. z dnia 10 września 2015 r.

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W NAMYSŁOWIE. z dnia r.

WNIOSEK O UDZIELENIE W ROKU.. DOTACJI CELOWEJ NA PRACE KONSERWATORSKIE, RESTAURATORSKIE LUB ROBOTY BUDOWLANE PRZY ZABYTKU

UCHWAŁA NR XLVII/338/2018 RADY MIEJSKIEJ W SYCOWIE. z dnia 28 marca 2018 r.

UCHWAŁA Nr XIII/56/15 RADY GMINY TUŁOWICE. z dnia 1 października 2015 r.

UCHWAŁA NR V/30/2015 RADY GMINY RUDNA z dnia 13 lutego 2015 r.

WNIOSEK O UDZIELENIE DOTACJI NA PRACE KONSERWATORSKIE, RESTAURATORSKIE LUB ROBOTY BUDOWLANE PRZY ZABYTKU WPISANYM DO REJESTRU W TRYBIE PODSTAWOWYM

UCHWAŁA NR XXX/247/2017 RADY POWIATU STAROGARDZKIEGO. z dnia 26 maja 2017 r.

WZÓR. OFERTA podmiotu niezaliczonego do sektora finansów publicznych i niedziałającego w celu osiągnięcia zysku

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

CZĘŚĆ B - WNIOSKODAWCA Osoba fizyczna KONTO BANKOWE WNIOSKODAWCY : CZĘŚĆ A Wypełnia Komisja : Data złożenia wniosku :... L.dz. :...

Wrocław, dnia 16 grudnia 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXVII/364/16 RADY MIEJSKIEJ STRZELINA. z dnia 29 listopada 2016 r.

Pełna nazwa wnioskodawcy (imię, nazwisko lub nazwa jednostki organizacyjnej będącej wnioskodawcą):

Wrocław, dnia 27 marca 2015 r. Poz UCHWAŁA NR VII RADY MIEJSKIEJ W CHOCIANOWIE. z dnia 25 marca 2015 r.

UCHWAŁA NR XXIII/174/2013 RADY GMINY KONARZYNY

UCHWAŁA NR V/36/11 RADY MIEJSKIEJ W ŚWIĘTOCHŁOWICACH. z dnia 16 lutego 2011 r.

Uchwała Nr XXXVII/350/09 Rady Miejskiej w Czechowicach-Dziedzicach. z dnia 17 listopada 2009 r.

UCHWAŁA NR XXII/209/16 RADY MIASTA PUŁAWY. z dnia 28 kwietnia 2016 r.

Uchwała Nr XXXVIII/363/2010 Rady Powiatu Namysłowskiego z dnia 28 kwietnia 2010 r.

UCHWAŁA NR XVII/96/2012 RADY GMINY WIERZCHOSŁAWICE. z dnia 14 lutego 2012 r.

UCHWAŁA NR XXII/174/16 RADY MIASTA BIELSK PODLASKI. z dnia 27 września 2016 r.

Lublin, dnia 17 lutego 2016 r. Poz. 830 UCHWAŁA NR XXI/139/2016 RADY MIASTA KRAŚNIK. z dnia 28 stycznia 2016 r.

UCHWAŁA NR... RADY GMINY STARA BIAŁA. z dnia r.

UCHWAŁA NR XXV RADY MIEJSKIEJ W CZŁUCHOWIE. z dnia 14 grudnia 2016 r.

Gorzów Wielkopolski, dnia 15 lutego 2016 r. Poz. 319 UCHWAŁA NR XXI/93/2016 RADY GMINY NOWA SÓL. z dnia 9 lutego 2016 r.

UCHWAŁA NR VI/63/2015 RADY MIEJSKIEJ W SWARZĘDZU. z dnia 24 lutego 2015 r.

UCHWAŁA NR XXXI/264/17 RADY GMINY SUWAŁKI. z dnia 30 maja 2017 r.

Data wpływu wniosku A. DANE WNIOSKODAWCY. A.1. Osoba fizyczna Imię i nazwisko. Miejsce zamieszkania PESEL NIP. Tytuł prawny do zabytku

Kraków, dnia 7 maja 2014 r. Poz UCHWAŁA NR XXXVII/315/2014 RADY GMINY IGOŁOMIA-WAWRZEŃCZYCE. z dnia 28 kwietnia 2014 roku

UCHWAŁA NR... RADY GMINY STARA BIAŁA. z dnia r.

UCHWAŁA NR IV/20/15 RADY GMINY LIPNO. z dnia 10 lutego 2015 r.

UCHWAŁA NR XXXIX/301/17 RADY MIEJSKIEJ W OLEŚNIE. z dnia 19 września 2017 r.

Uchwała Nr XXII/131/2016 Rady Powiatu Kępińskiego z dnia 26 września 2016 roku

Transkrypt:

UCHWAŁA NR XVI/253/2015 RADY MIASTA ZAKOPANE z dnia 18 grudnia 2015 r. w sprawie zmiany uchwały dotyczącej zasad i trybu postępowania, udzielania i rozliczania dotacji na prace konserwatorskie, restauratorskie lub remonty budowlane przy zabytku wpisanym do rejestru zabytków. Na podstawie art. 18 ust.2 pkt 15 ustawy z dnia 8 marca 1990 roku o samorządzie gminnym (Dz.U. z 2015 roku, poz. 1515), art. 81 ust.1 ustawy z dnia 23 lipca 2003r. o ochronie zabytków i opiece nad zabytkami (Dz.U. z 2014 roku, poz. 1446) RADA MIASTA ZAKOPANE uchwala, co następuje: 1. W uchwale Nr XXIII/301/2012 Rady Miasta Zakopane z dnia 1 marca 2012r. w sprawie: zasad i trybu postępowania, udzielania i rozliczania dotacji na prace konserwatorskie, restauratorskie lub remonty budowlane przy zabytku wpisanym do rejestru zabytków (Dz. Urz. Woj. Małop. Z 2012r. poz.1168) wprowadza się następujące zmiany: 1) W 3 ust. 2 otrzymuje brzmienie: 2. Wraz z wnioskiem ubiegający się o dotację zobowiązany jest przedłożyć:1) decyzję o wpisie do rejestru zabytków obiektu, którego dotyczą prace lub roboty, 2) dokument potwierdzający tytuł prawny do władania zabytkiem, 3) decyzję właściwego organu ochrony zabytków zezwalającą na przeprowadzenie prac lub robót, 4) dokumentację fotograficzną zabytku ukazującą jego stan zachowania (w formie wydruków lub zdjęć oraz w formie elektronicznej - płytka CD lub przesłanie na e:mail: kultura3@zakopane.eu), 5) projekt i pozwolenie na budowę, gdy wniosek dotyczy prac lub robót przy zabytku nieruchomym lub program prac, gdy wniosek dotyczy prac przy zabytku ruchomym, 6) aktualny odpis z KRS (w przypadku osób prawnych) lub dokument poświadczający prawo osoby/osób, wskazanej/wskazanych we wniosku do reprezentowania wnioskodawcy, składania oświadczeń woli i zaciągania w jego imieniu zobowiązań, w tym finansowych, 7) kosztorys inwestorski prac lub robót określonych we wniosku. ; 2) W 4 ust.3 otrzymuje brzmienie: 3. Wnioski złożone po terminie nie będą rozpatrywane, z zastrzeżeniem ust.2. ; 3) W 5 ust.1 otrzymuje brzmienie: 1. Złożone wnioski podlegają sprawdzeniu pod względem ich formalnej zgodności z zasadami określonymi niniejszą uchwałą oraz wymogami ustawy z dnia 27 sierpnia 2009r. o finansach publicznych (Dz.U. z 2013 roku, poz.885) przez Komisję powołaną zarządzeniem Burmistrza. ; 4) W 7: a) w ust. 6 pkt b otrzymuje brzmienie: b) zaktualizowany harmonogram zadania i program prac. ; b) w ust. 12 dodaje się punkt i w brzmieniu: i) dokumentację fotograficzną zabytku ukazującą jego stan po wykonanych pracach (w formie wydruków lub zdjęć oraz w formie elektronicznej - płytka CD lub przesłanie na e:mail: kultura3@zakopane.eu). ; 5) Załącznik nr 1 do uchwały otrzymuje brzmienie jak załącznik nr 1 do niniejszej uchwały; 6) Załącznik nr 2 do uchwały otrzymuje brzmienie jak załącznik nr 2 do niniejszej uchwały. 2. Wnioski o przyznanie dotacji w 2016r. można składać do 30.03.2016r. 3. Wykonanie uchwały powierza się Burmistrzowi Miasta Zakopane. Id: DF05B06F-2192-435D-9233-A2CE2BB60295. Podpisany Strona 1

4. Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Małopolskiego. Przewodniczący Rady Miasta Grzegorz Jóźkiewicz Id: DF05B06F-2192-435D-9233-A2CE2BB60295. Podpisany Strona 2

Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr XVI/253/2015 Rady Miasta Zakopane z dnia 18 grudnia 2015 r. WNIOSEK O UDZIELENIE DOTACJI Z BUDŻETU MIASTA ZAKOPANE NA SFINANSOWANIE PRAC KONSERWATORSKICH, RESTAURATORSKICH I ROBÓT BUDOWLANYCH PRZY ZABYTKU WPISANYM DO REJESTRU ZABYTKÓW POŁOŻONEGO NA TERENIE GMINY MIASTO ZAKOPANE...... (pieczęć beneficjenta) (data i miejsce złożenia oferty) WNIOSEK O UDZIELENIE DOTACJI Z BUDŻETU MIASTA ZAKOPANE NA SFINANSOWANIE PRAC KONSERWATORSKICH, RESTAURATORSKICH I ROBÓT BUDOWLANYCH PRZY ZABYTKU WPISANYM DO REJESTRU ZABYTKÓW POŁOŻONEGO NA TERENIE GMINY MIASTO ZAKOPANE... (nazwa zadania rodzaj prac, nazwa zabytku) w wysokości... zł. Id: DF05B06F-2192-435D-9233-A2CE2BB60295. Podpisany Strona 1

Dane Wnioskodawcy imię, nazwisko lub nazwa wnioskodawcy. miejsce zamieszkania wnioskodawcy lub nazwa, adres i siedziba wnioskodawcy będącego jednostką organizacyjną. forma prawna. numer w Krajowym Rejestrze Sądowym lub w innym rejestrze. NIP... REGON... data wpisu lub rejestracji. tel.... fax... e-mail:... http:... nazwa banku i numer rachunku. nazwiska i imiona oraz funkcje*/ stanowiska* osób statutowo upoważnionych do reprezentowania organizacji pozarządowej*/ podmiotu*/ jednostki organizacyjnej*/ w kontaktach zewnętrznych i posiadających zdolność do podejmowania zobowiązań finansowych w imieniu organizacji pozarządowej*/ podmiotu*/ jednostki organizacyjnej */(zawierania umów). osoba upoważniona do składania wyjaśnień i uzupełnień dotyczących wniosku. Id: DF05B06F-2192-435D-9233-A2CE2BB60295. Podpisany Strona 2

II. INFORMACJE O OBIEKCIE nazwa zabytku.. numer wpisu do rejestru zabytków data wpisu do rejestru zabytków nazwa podmiotu wpisującego do rejestru adres obiektu krótki opis zabytku czas postania, przebudowa, etc...... opis stanu zachowania zabytku... III. UZASADNIENIE CELOWOŚCI WYKONANIA PLANOWANYCH PRAC LUB ROBÓT 1) Uzasadnienie konieczności przeprowadzenia prac lub robót 2) Uzasadnienie znaczenia historycznego, artystycznego zabytku IV. INFORMACJE O ZADANIU 1) Program prac Id: DF05B06F-2192-435D-9233-A2CE2BB60295. Podpisany Strona 3

2) Harmonogram prac 3) Zakres prac lub robót budowlanych, które mają być objęte dotacją 4) Termin zakończenia prac objętych wnioskiem 5) Wykaz prac lub robót budowlanych wykonanych przy danym zabytku w okresie 3 lat poprzedzających dzień złożenia wniosku z podaniem łącznej wysokości nakładów, w tym wysokości i źródeł dofinansowania otrzymanego ze środków publicznych; IV. KALKULACJA KOSZTÓW ZADANIA 1) całkowity przewidywany koszt realizacji zadania Id: DF05B06F-2192-435D-9233-A2CE2BB60295. Podpisany Strona 4

2) wnioskowana kwota dotacji z budżetu Miasta Zakopane 3) wkład własny 4) proponowany termin przekazania dotacji 5) koszty realizacji zadania z podziałem na rodzaj kosztów Lp. Rodzaj kosztów Koszt całkowity (w zł) Z tego z wnioskowanej dotacji (w zł) Z tego z finansowych środków od sponsorów prywatnych i publicznych Z tego z finansowych środków własnych Ogółem % 6) koszty realizacji zadania z podziałem na źródła finansowania (informacja o środkach publicznych przyznanych z innych źródeł) Źródło finansowania zł % Wnioskowana kwota dotacji Środki własne Sponsorzy publiczni - podać nazwę. Na jakiej podstawie przyznali lub zapewnili środki finansowe? Sponsorzy prywatni - podać nazwę. Na jakiej podstawie przyznali lub zapewnili środki finansowe? Ogółem 100% Uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie kosztorysu. 7) informacja o wystąpieniu o środki publiczne złożone do innych podmiotów; 8) Oświadczamy: 1. Wszystkie podane we wniosku oraz w załącznikach informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym. 2. Zgodnie z art.23 ust.1 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych, wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Urząd Miasta w Zakopanem moich danych osobowych w zakresie czynności wykonywanych zgodnie z procedurą przyznawania dotacji na prace objęte wnioskiem (pieczęć wnioskodawcy)... (podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu wnioskodawcy) Id: DF05B06F-2192-435D-9233-A2CE2BB60295. Podpisany Strona 5

Załączniki obowiązkowe: 1) decyzję o wpisie do rejestru zabytków obiektu, którego dotyczą prace lub roboty, 2) dokument potwierdzającym tytuł prawny do władania zabytkiem, 3) decyzję właściwego organu ochrony zabytków zezwalającą na przeprowadzenie prac lub robót 4) dokumentację fotograficzną zabytku (wydrukowane zdjęcia oraz płytka cd lub przesłanie zdjęć na mail kultura3@zakopane.eu) 5) projekt i pozwolenie na budowę, gdy wniosek dotyczy prac lub robót przy zabytku nieruchomym lub programem prac, gdy wniosek dotyczy prac przy zabytku ruchomym 6) Aktualny odpis z KRS ( w przypadku osób prawnych) lub dokument poświadczający prawo osoby/osób, wskazanej/wskazanych we wniosku do reprezentowania wnioskodawcy, składania oświadczeń woli i zaciągania w jego imieniu zobowiązań, w tym finansowych Przewodniczący Rady Miasta Grzegorz Jóźkiewicz Id: DF05B06F-2192-435D-9233-A2CE2BB60295. Podpisany Strona 6

Załącznik Nr 2 do Uchwały Nr XVI/253/2015 Rady Miasta Zakopane z dnia 18 grudnia 2015 r. SPRAWOZDANIE KOŃCOWE z wykonania prac konserwatorskich, restauratorskich i robót budowlanych przy zabytku wpisanym do rejestru zabytków położonym na terenie Gminy Miasto Zakopane... (nazwa zadania rodzaj prac, nazwa zabytku) w wysokości... zł. określonych w umowie nr... zawartej w dniu... pomiędzy Gminą Miasta Zakopane a... Data złożenia sprawozdania:... Id: DF05B06F-2192-435D-9233-A2CE2BB60295. Podpisany Strona 1

I. Informacje ogólne 1) W jakim stopniu planowany cel wykonania prac konserwatorskich, restauratorskich i robót budowlanych został zrealizowany 2) Opis wykonania prac konserwatorskich, restauratorskich i robót budowlanych, zgodnie z zawartą umową 3) Rola partnerów w realizacji zadania (ze szczególnym uwzględnieniem organów administracji publicznej) II. Sprawozdanie z wykonania budżetu 1) całkowity przewidywany koszt realizacji zadania 2) wnioskowana kwota dotacji z budżetu Miasta Zakopane 3) wkład własny 4) kwoty z dotacji od innych podmiotów 5) koszty realizacji zadania z podziałem na rodzaj kosztów Lp. Rodzaj kosztów Koszt całkowity (w zł) Z tego z wnioskowane Z tego z finansowych Z tego z finansowych Id: DF05B06F-2192-435D-9233-A2CE2BB60295. Podpisany Strona 2

j dotacji (w zł) środków od sponsorów prywatnych i publicznych środków własnych Ogółem % 6) koszty realizacji zadania z podziałem na źródła finansowania (informacja o środkach publicznych przyznanych z innych źródeł) Źródło finansowania Całość zadania zł % Koszty pokryte z dotacji Środki własne Sponsorzy publiczni Sponsorzy prywatni Ogółem 100% L p. Uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie realizacji budżetu... 7) Zestawienie faktur (rachunków) Num er doku ment u księ gow ego Łącznie Nu mer poz ycji kos ztor ysu Załączniki: Dat a Nazw a wydat ku Kwo ta (zł) W tym ze środkó w pochod zących z dotacji (zł) Z tego z finanso wych środkó w od sponso rów prywat nych i publicz nych Z tego z finansowych środków własnych a) zakres oraz kosztorys powykonawczy przeprowadzonych prac lub robót budowlanych przy zabytkach, z uwzględnieniem kosztów zakupu materiałów; b) protokół odbioru przez właściwe służby konserwatorskie przeprowadzonych prac lub robót przy zabytkach; c) opisane i uwierzytelnione za zgodność z oryginałem kserokopie prawidłowych dowodów księgowych dokumentujących poniesione wydatki; d) protokół z wyboru wykonawcy sporządzony zgodnie z wymogami Ustawy prawo zamówień publicznych; e) poświadczoną za zgodność z oryginałem kopię umowy z wykonawcą; f) dokumentację fotograficzną zabytku (wydrukowane zdjęcia oraz płytka cd lub przesłanie zdjęć na mail kultura3@zakopane.eu) Id: DF05B06F-2192-435D-9233-A2CE2BB60295. Podpisany Strona 3

Oświadczamy: 1. Wszystkie podane we wniosku oraz w załącznikach informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym. 2. Zgodnie z art.23 ust.1 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych, wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Urząd Miasta w Zakopanem moich danych osobowych w zakresie czynności wykonywanych zgodnie z procedurą przyznawania dotacji na prace objęte wnioskiem (pieczęć wnioskodawcy) Poświadczenie złożenia sprawozdania... (podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu wnioskodawcy) Adnotacje urzędowe (nie wypełniać) Przewodniczący Rady Miasta Grzegorz Jóźkiewicz Id: DF05B06F-2192-435D-9233-A2CE2BB60295. Podpisany Strona 4