Wrocław, dnia 13 sierpnia 2015 r. Poz. 3452 UCHWAŁA NR IX/67/2015 RADY GMINY JEŻÓW SUDECKI. z dnia 3 sierpnia 2015 r.



Podobne dokumenty
Urząd Miasta w Nowej Rudzie

2. Dane o zabytku nr w rejestrze zabytków wpis z dnia Dokładny adres zabytku lub miejsce jego przechowywania

Nr w rejestrze zabytków:. Wpis dnia:. 3) DOKŁADNY ADRES ZABYTKU LUB MIEJSCE JEGO PRZECHOWYWANIA:

UCHWAŁA NR V/30/2015 RADY GMINY RUDNA z dnia 13 lutego 2015 r.

UCHWAŁA NR IX/65/11 RADY GMINY I MIASTA IZBICA KUJAWSKA z dnia 9 września 2011 roku. Rada Gminy i Miasta uchwala co następuje:

WNIOSEK O UDZIELENIE DOTACJI NA PRACE KONSERWATORSKIE, RESTAURATORSKIE LUB ROBOTY BUDOWLANE PRZY ZABYTKU WPISANYM DO REJESTRU

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR XXXIII/418/17 RADY MIEJSKIEJ BRZEGU. z dnia 30 czerwca 2017 r.

Załącznik Nr 1 do Zarządzenia Prezydenta Miasta Mysłowice Nr 272/2015 z dnia 3 czerwca 2015 r. Potwierdzenie wpływu do Urzędu Miasta Mysłowice

Osoba fizyczna. Osoba prawna

Starostwo Powiatowe w Wągrowcu Ul. Kościuszki Wągrowiec

Urząd Gminy Zgorzelec

WNIOSEK O UDZIELENIE DOTACJI NA PRACE KONSERWATORSKIE, RESTAURATORSKIE LUB ROBOTY BUDOWLANE PRZY ZABYTKU WPISANYM DO REJESTRU ZABYTKÓW

WNIOSEK O UDZIELENIE DOTACJI NA PRACE KONSERWATORSKIE, RESTAURATORSKIE LUB ROBOTY BUDOWLANE PRZY ZABYTKU WPISANYM DO REJESTRU W TRYBIE PODSTAWOWYM

UCHWAŁA NR XXXIV/432/17 RADY MIEJSKIEJ W BRZEGU. z dnia 22 września 2017 r.

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W BRZEGU. z dnia r.

URZĄD MIEJSKI W SŁUPSKU Wydział Polityki Przestrzennej

Wrocław, dnia 18 sierpnia 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXII RADY GMINY UDANIN. z dnia 12 sierpnia 2016 r.

I. PODSTAWOWE INFORMACJE O ZABYTU I WNIOSKODAWCY 2. NR W REJESTRZE ZABYTKÓW LUB NR ID GMINNEJ EWIDENCJI 2. ADRES / SIEDZIBA / ADRES DO KORESPONDENCJI

Uchwała Nr XXXVIII/363/2010 Rady Powiatu Namysłowskiego z dnia 28 kwietnia 2010 r.

1/4. Załącznik nr 1 do Uchwały Nr XXXV/277/2017 Rady Miejskiej Rydzyny z dnia roku W N I O S E K

ZARZĄDZENIE NR 1861/2008 PRZEZYDENTA MIASTA KRAKOWA Z DNIA 23 września 2008 roku

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W BIERUNIU. z dnia r.

Uchwała Nr XLIX/664/18 Rady Miejskiej w Słupsku. z dnia 28 lutego 2018 r.

WNIOSEK O UDZIELENIE DOTACJI NA SFINANSOWANIE PRAC KONSERWATORSKICH, RESTAURATORSKICH LUB ROBÓT BUDOWLANYCH PRZY ZABYTKU WPISANYM DO REJESTRU ZABYTKÓW

Gorzów Wielkopolski, dnia 15 lutego 2016 r. Poz. 319 UCHWAŁA NR XXI/93/2016 RADY GMINY NOWA SÓL. z dnia 9 lutego 2016 r.

UCHWAŁA NR XXVIII/ 235 /2013 RADY GMINY BRZEŹNICA. z dnia 28 sierpnia 2013 r.

UCHWAŁA NR VI/44/2015 RADY MIEJSKIEJ W ŻAROWIE. z dnia 12 marca 2015 r.

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W KLUCZBORKU. z dnia 21 grudnia 2017 r.

UCHWAŁA NR 808/VII/18 RADY MIEJSKIEJ W NAMYSŁOWIE. z dnia 14 czerwca 2018 r.

UCHWAŁA Nr XV/62/15 RADY GMINY KAMIENNIK z dnia 29 grudnia 2015 roku

Prezydent Miasta Bolesławiec Rynek 41 Ratusz Bolesławiec WNIOSEK

UCHWAŁA NR XIII/163/12 RADY MIEJSKIEJ W NAMYSŁOWIE. z dnia 26 kwietnia 2012 r.

Kraków, dnia 7 maja 2014 r. Poz UCHWAŁA NR XXXVII/315/2014 RADY GMINY IGOŁOMIA-WAWRZEŃCZYCE. z dnia 28 kwietnia 2014 roku

I. PODSTAWOWE INFORMACJE O ZABYTKU I WNIOSKODAWCY A. DANE O ZABYTKU:

I. PODSTAWOWE DANE O ZABYTKU I WNIOSKODAWCY: Załącznik nr 1 do Uchwały Nr 393/XXXIV/10 Rady Miasta Milanówka z dnia 5 marca 2010 r.

UCHWAŁA NR III/9 /2010 RADY MIEJSKIEJ W KSIĄŻU WLKP. z dnia 20 grudnia 2010 roku

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W BIERUNIU. z dnia r.

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W SŁAWIE z dnia r.

WNIOSEK O UDZIELENIE DOTACJI NA PRACE KONSERWATORSKIE, RESTAURATORSKIE LUB ROBOTY BUDOWLANE PRZY ZABYTKU WPISANYM DO REJESTRU W TRYBIE PODSTAWOWYM

UCHWAŁA NR XIV/104/2015 RADY GMINY TARNÓW OPOLSKI. z dnia 28 grudnia 2015 r.

I. PODSTAWOWE DANE O ZABYTKU I WNIOSKODAWCY:

Poznań, dnia 19 września 2018 r. Poz UCHWAŁA NR XXXVI/238/2018 RADY GMINY KAMIENIEC. z dnia 13 września 2018 r.

Wrocław, dnia 28 grudnia 2012 r. Poz UCHWAŁA NR XXVI/203/2012 RADY GMINY JERZMANOWA. z dnia 28 listopada 2012 r.

UC H W A Ł A NR XLIII/280/2018 Rady Gminy Baranowo z dnia 30 maja 2018 r.

UCHWAŁA NR XLVIII/478/18 RADY MIEJSKIEJ W KLUCZBORKU. z dnia 25 kwietnia 2018 r.

UCHWAŁA Nr LI/548/18 RADY MIEJSKIEJ LEGNICY. z dnia 24 września 2018 r.

UCHWAŁA NR XXIII/174/2013 RADY GMINY KONARZYNY

Warszawa, dnia 30 czerwca 2017 r. Poz UCHWAŁA NR 997/XXXV/2017 RADY MIEJSKIEJ W PIASECZNIE. z dnia 14 czerwca 2017 r.

Uchwała Nr XXII/131/2016 Rady Powiatu Kępińskiego z dnia 26 września 2016 roku

WNIOSEK O UDZIELENIE DOTACJI CELOWEJ NA PRACE KONSERWATORSKIE, RESTAURATORSKIE LUB ROBOTY BUDOWLANE PRZY ZABYTKU WPISANYM DO REJESTRU ZABYTKÓW......

Uchwała Nr VII/40/2015 Rady Miasta Starogard Gdański z dnia 25 lutego 2015 r.

Wrocław, dnia 31 stycznia 2018 r. Poz. 465 UCHWAŁA NR XXXVIII/359/18 RADY MIEJSKIEJ W BIERUTOWIE. z dnia 25 stycznia 2018 r.

UCHWAŁA NR XLVIII/212/2005 Rady Miejskiej w Zawidowie z dnia 28 listopada 2005 roku

CZĘŚĆ B - WNIOSKODAWCA Osoba fizyczna KONTO BANKOWE WNIOSKODAWCY : CZĘŚĆ A Wypełnia Komisja : Data złożenia wniosku :... L.dz. :...

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W KRAPKOWICACH. z dnia 10 września 2015 r.

UCHWAŁA NR LVII/306/2018 Rady Miejskiej w Golinie z 19 lipca 2018 r.

uchwala się, co następuje:

UCHWAŁA NR XXII/144/12 RADY MIASTA BIELSK PODLASKI. z dnia 29 sierpnia 2012 r.

WNIOSEK O UDZIELENIE W ROKU.. DOTACJI CELOWEJ NA PRACE KONSERWATORSKIE, RESTAURATORSKIE LUB ROBOTY BUDOWLANE PRZY ZABYTKU

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Uchwała Nr XXXVII/350/09 Rady Miejskiej w Czechowicach-Dziedzicach. z dnia 17 listopada 2009 r.

WNIOSEK O UDZIELENIE W ROKU.. DOTACJI CELOWEJ NA PRACE KONSERWATORSKIE, RESTAURATORSKIE LUB ROBOTY BUDOWLANE PRZY ZABYTKU

Białystok, dnia 23 czerwca 2015 r. Poz UCHWAŁA NR VIII/29/2015 RADY GMINY SZTABIN. z dnia 17 czerwca 2015 r.

Gorzów Wielkopolski, dnia 23 lutego 2017 r. Poz. 443 UCHWAŁA NR XIX/113/2017 RADY GMINY BRZEŹNICA. z dnia 17 lutego 2017 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

UCHWAŁA NR XXXVII/228/14 RADY MIASTA JEDLINA-ZDRÓJ. z dnia 30 września 2014 r.

UCHWAŁA NR VI/107/2011. Rady Miasta Siedlce. z dnia 25 marca 2011 r.

PODSTAWOWE INFORMACJE O WNIOSKODAWCY I ZABYTKU A. WNIOSKODAWCA

UCHWAŁA NR V/30/2015 RADY MIEJSKIEJ W SYCOWIE. z dnia 26 lutego 2015 r.

Instrukcja do WNIOSKU

UCHWAŁA NR XXXIV/379/13 RADY GMINY OZORKÓW. z dnia 30 września 2013 r.

DZIENNIK URZĘDOWY. Opole, dnia 1 czerwca 2012 r. Poz. 812 UCHWAŁA NR XIII/163/12 RADY MIEJSKIEJ W NAMYSŁOWIE. z dnia 26 kwietnia 2012 r.

Uchwała Nr XLVII/641/2014 Rady Miejskiej Kalisza z dnia 22 maja 2014 r.

UCHWAŁA NR 378/XXI/2016 RADY MIASTA PŁOCKA. z dnia 30 sierpnia 2016 r.

UCHWAŁA NR XXXV/216/2013 RADY GMINY WERBKOWICE. z dnia 30 lipca 2013 r.

Warszawa, dnia 9 listopada 2017 r. Poz UCHWAŁA NR 619/VII/38/2017 RADY MIEJSKIEJ KONSTANCIN-JEZIORNA. z dnia 25 października 2017 r.

UCHWAŁA NR XXIII/ 233/12 Rady Miejskiej w Lwówku Śląskim. z dnia 30 sierpnia 2012 r.

Szczecin, dnia 10 lipca 2018 r. Poz UCHWAŁA NR XLIV/347/18 RADY GMINY W BĘDZINIE. z dnia 29 czerwca 2018 r.

WNIOSEK O UDZIELENIE DOTACJI W ROKU.. NA PRACE KONSERWATORSKIE, RESTAURATORSKIE LUB ROBOTY BUDOWLANE PRZY ZABYTKU WPISANYM DO REJESTRU ZABYTKÓW

Białystok, dnia 14 października 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXV/393/16 RADY MIASTA BIAŁYSTOK. z dnia 5 października 2016 r.

UCHWAŁA NR XVI/253/2015 RADY MIASTA ZAKOPANE. z dnia 18 grudnia 2015 r.

Data wpływu wniosku A. DANE WNIOSKODAWCY. A.1. Osoba fizyczna Imię i nazwisko. Miejsce zamieszkania PESEL NIP. Tytuł prawny do zabytku

URZĄD MIASTA TYCHY MIEJSKI KONSERWATOR ZABYTKÓW I. PODSTAWOWE INFORMACJE O ZABYTKU I WNIOSKODAWCY A. NAZWA ZADANIA: B.

I. PODSTAWOWE INFORMACJE O ZABYTKU I WNIOSKODAWCY A. DANE O ZABYTKU: 1. NAZWA ZADANIA B. WNIOSKODAWCA:

UCHWAŁA NR V/30/15 RADY GMINY SIDRA. z dnia 22 czerwca 2015 r.

Gorzów Wielkopolski, dnia 2 kwietnia 2014 r. Poz. 804 UCHWAŁA NR XXXIV/221/2014 RADY GMINY LUBRZA. z dnia 24 marca 2014r.

UCHWAŁA NR VIII/38/2011 RADY GMINY STARA KISZEWA. z dnia 21 kwietnia 2011 r.

UCHWAŁA NR 1597/LII/2018 RADY MIEJSKIEJ W PIASECZNIE. z dnia 17 października 2018 r.

Załącznik do Uchwały Nr XXXV/259/17 Rady Powiatu Opolskiego z dnia 21 grudnia 2017 r. /dane wnioskodawcy/

Wniosek o dotację na sfinansowanie w roku prac konserwatorskich, restauratorskich i robót budowlanych przy zabytku wpisanym do rejestru zabytków

Warszawa, dnia 27 marca 2015 r. Poz UCHWAŁA NR V RADY GMINY NADARZYN. z dnia 6 marca 2015 r.

Poznań, dnia 25 czerwca 2018 r. Poz UCHWAŁA NR XXXV/328/2018 RADY GMINY ŻELAZKÓW. z dnia 7 czerwca 2018 r.

WZÓR WNIOSKU O UDZIELENIE DOTACJI

Konto bankowe Wnioskodawcy nazwa banku, adres... nr konta...

Olsztyn, dnia 6 listopada 2014 r. Poz UCHWAŁA NR LI/359/2014 RADY GMINY NOWE MIASTO LUBAWSKIE Z/S W MSZANOWIE. z dnia 29 października 2014 r.

Gorzów Wielkopolski, dnia 7 marca 2017 r. Poz. 570 UCHWAŁA NR XXVIII RADY GMINY PSZCZEW. z dnia 2 marca 2017 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

UCHWAŁA NR XXIII/122/2016 RADY POWIATU CHODZIESKIEGO. z dnia 31 sierpnia 2016 r.

Poznań, dnia 1 grudnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR XIII/180/15 RADY GMINY DOPIEWO. z dnia 23 listopada 2015 r.

Transkrypt:

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA DOLNOŚLĄSKIEGO Wrocław, dnia 13 sierpnia 2015 r. Poz. 3452 UCHWAŁA NR IX/67/2015 RADY GMINY JEŻÓW SUDECKI z dnia 3 sierpnia 2015 r. w sprawie zasad i trybu udzielania dotacji na prace konserwatorskie, restauratorskie i roboty budowlane przy zabytku wpisanym do rejestru zabytków. Na podstawie art.18, ust. 2 pkt. 15 ustawy z dnia 8 marca 1990 roku o samorządzie gminnym (tj. Dz. U. z 2013 roku, poz. 594) w związku z art. 81 ustawy z dnia 23 lipca 2003 roku o ochronie zabytków i opiece nad zabytkami (tj. Dz. U. z 2014 r. poz.1446 ze zmianami) Rada Gminy Jeżów Sudecki uchwala się, co następuje: 1. Uchwała określa zasady i tryb udzielania dotacji na prace konserwatorskie, restauratorskie i roboty budowlane przy zabytku wpisanym do rejestru zabytków. 2. 1. Dotacje z budżetu Gminy Jeżów Sudecki mogą być udzielane podmiotom posiadającym tytuł prawny do zabytku: - usytuowanego na terenie gminy Jeżów Sudecki, - wpisanego do rejestru zabytków, - posiadającego istotne znaczenie historyczne, artystyczne lub naukowe dla gminy Jeżów Sudecki, - ogólnodostępnego dla mieszkańców i turystów. 2. Dotacje mogą być udzielane na prace które zostaną przeprowadzone w roku, w którym dotacja ma być udzielona. 3. Dotacje mogą być udzielane na prace konserwatorskie, restauratorskie i roboty budowlane, określone w art. 77 ustawy o ochronie zabytków i opiece nad zabytkami. 3. 1. Dotacja może być udzielona w wysokości do 50 % nakładów koniecznych na wykonanie prac przy zabytku, o którym mowa w 2 ust. 1. 2. Dotacja udzielana jest na zasadzie refundacji dokonanych wydatków, po ich odbiorze przez służby konserwatora zabytków wraz z potwierdzeniem ich wartości i jakości prac. 4. 1. Udzielenie dotacji następuje na podstawie złożonego wniosku o udzielenie dotacji. 2. Wniosek składa się osobno na każdy zabytek, na który ma być udzielona dotacja. 3. Wnioski o udzielenie dotacji składa się w sekretariacie Urzędu Gminy Jeżów Sudecki ul. Długa 63, do 30 września roku poprzedzającego rok przyznania dotacji. 4. Wnioski niekompletne podlegają odrzuceniu. 5. Wzór wniosku jest określony w załączniku do uchwały.

Dziennik Urzędowy Województwa Dolnośląskiego 2 Poz. 3452 5. 1. Dotacje przyznaje Rada Gminy Jeżów Sudecki w uchwale budżetowej na wniosek Wójta Gminy Jeżów Sudecki. 2. Wykaz podmiotów, cel finansowania oraz kwotę dotacji określa załącznik do uchwały budżetowej 6. Wykonanie uchwały powierza się Wójtowi Gminy Jeżów Sudecki. 7. 1. Uchyla się uchwałę Rady Gminy Jeżów Sudecki nr VIII/63/2015 roku z dnia 17 czerwca 2015 roku w sprawie zasad i trybu udzielania dotacji na prace konserwatorskie, restauratorskie i roboty budowlane przy zabytku wpisanym do rejestru zabytków, sposobu jej rozliczania i kontroli. 2. Tracą moc uchwały Rady Gminy Jeżów Sudecki nr XXXIX/226/2006 z dnia 31 maja 2006 roku w sprawie zasad i trybu udzielania dotacji na prace konserwatorskie, restauratorskie i roboty budowlane przy zabytku wpisanym do rejestru zabytków, sposobu jej rozliczania i kontroli, nr IV/25/2007 z dnia 28 marca 2007 roku. 8. Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od daty ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Dolnośląskiego. Przewodniczący Rady: W. Lesik

Dziennik Urzędowy Województwa Dolnośląskiego 3 Poz. 3452 Załącznik do Uchwały Nr IX/67/2015 Rady Gminy Jeżów Sudecki z dnia 3 sierpnia 2015 r. WNIOSEK O UDZIELENIE DOTACJI NA PRACE KONSERWATORSKIE, RESTAURATORSKIE LUB ROBOTY BUDOWLANE PRZY ZABYTKU WPISANYM DO REJESTRU ZABYTKÓW I. PODSTAWOWE INFORMACJE O ZABYTKU I WNIOSKODAWCY A. DANE O ZABYTKU: 1. NAZWA ZABYTKU 2. DANE O ZABYTKU nr w rejestrze zabytków: wpis z dnia: 3. DOKŁADNY ADRES ZABYTKU LUB MIEJSCE JEGO PRZECHOWYWANIA B. WNIOSKODAWCA: 1. PEŁNA NAZWA 2. NR NIP: 3. INNE DANE (dot. jednostek organizacyjnych): 1) FORMA PRAWNA 2) NAZWA I NR REJESTRU DATA WPISU DO REJESTRU / EWIDENCJI NR REGON: OSOBY UPOWAŻNIONE DO REPREZENTOWANIA WNIOSKODAWCY (zgodnie z danymi rejestrowymi):

Dziennik Urzędowy Województwa Dolnośląskiego 4 Poz. 3452 4 BANK (nazwa, adres) i NR KONTA WNIOSKODAWCY: C. TYTUŁ DO WŁADANIA ZABYTKIEM: (własność, użytkowanie wieczyste, dzierżawa, inne) Dla nieruchomości prowadzona jest przez Sąd... księga wieczysta nr... D. UZYSKANE POZWOLENIA: 1. Pozwolenie na przeprowadzenie prac konserwatorskich, restauratorskich lub robót budowlanych przy zabytku wydane przez: z dnia: nr zezwolenia: 2. Pozwolenie na budowę wydane przez: z dnia: nr zezwolenia: II. SZCZEGÓŁOWE INFORMACJE O PRACACH LUB ROBOTACH A. ZAKRES RZECZOWY PRAC LUB ROBÓT I PRZEWIDYWANE KOSZTY REALIZACJI (kosztorys) : Nr pozycji Przewidywane Planowany zakres rzeczowy kosztorysu koszty B. UZASADNIENIE CELOWOŚCI PRAC LUB ROBÓT i ZAKŁADANE REZULTATY :

Dziennik Urzędowy Województwa Dolnośląskiego 5 Poz. 3452 C. TERMIN REALIZACJI: (planowany termin rozpoczęcia i zakończenia prac lub robót) D. PRZEWIDYWANE ŹRÓDŁA FINANSOWANIA PRAC LUB ROBÓT: Ź\źródła sfinansowania prac lub robót Kwota Udział w całości kosztów (w %) ogółem 100% kwota wnioskowanego dofinansowania ze środków Gminy Jeżów Sudecki udział środków własnych udział środków z: budżetu państwa budżetów jednostek samorządu terytorialnego, (jakich) źródeł zagranicznych (należy wskazać) innych źródeł (należy wskazać) III. DODATKOWE INFORMACJE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY

Dziennik Urzędowy Województwa Dolnośląskiego 6 Poz. 3452 Wykaz wykonanych przez wnioskodawcę w okresie ostatnich 3 lat prac konserwatorskich, restauratorskich lub robót budowlanych przy zabytku, wpisanym do rejestru zabytków z podaniem wysokości wydatków poniesionych na ich przeprowadzenie, w tym sfinansowanych ze środków publicznych Rok Zakres wykonanych prac Poniesione wydatki W tym: dotacje ze środków publicznych (wysokość, źródło i przeznaczenie) IV. WYKAZ DOKUMENTÓW WYMAGANYCH PRZY SKŁADANIU WNIOSKU : 1) decyzja o wpisie zabytku do rejestru zabytków 2) dokument potwierdzający posiadanie przez wnioskodawcę tytułu prawnego do zabytku (np. aktualny wypis z rejestru gruntów lub aktualny odpis z księgi wieczystej), 3) harmonogram i kosztorys przewidywanych prac lub robót ze wskazaniem źródeł ich finansowania, 4) zalecenia konserwatorskie określające zakres i sposób prowadzenia planowanych przy zabytku prac 5) informacja o wnioskach o udzielenie dotacji na prace objęte wnioskiem, skierowanych do innych instytucji. Dotacje przyznawane są na zasadach określonych w uchwale nr IX/67/2015 Rady Gminy Jeżów Sudecki z dnia 03 sierpnia 2015 r. w sprawie zasad udzielania dotacji na prace konserwatorskie, restauratorskie lub roboty budowlane przy zabytku wpisanym do rejestru zabytków V. PODPISY W przypadku otrzymania dotacji zobowiązuję się do wydatkowania przyznanych środków na realizację wskazanego zadania zgodnie z zastosowaniem zasad równego traktowania, uczciwej konkurencji i przejrzystości (art.3. ust. 3 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku Prawo zamówień publicznych (tj. z 2013 Dz. U. poz. 907 ze zmianami). 1. Podpis osób uprawnionych do reprezentowania Wnioskodawcy (podpis/y) (pieczęć wnioskodawcy)

Dziennik Urzędowy Województwa Dolnośląskiego 7 Poz. 3452 miejscowość, data... 2. Potwierdzenie przyjęcia wniosku wraz z załącznikami data przyjęcia, imię i nazwisko osoby przyjmującej wniosek