UCHWAŁA NR XIV/104/2015 RADY GMINY TARNÓW OPOLSKI. z dnia 28 grudnia 2015 r.



Podobne dokumenty
Poznań, dnia 19 września 2018 r. Poz UCHWAŁA NR XXXVI/238/2018 RADY GMINY KAMIENIEC. z dnia 13 września 2018 r.

UCHWAŁA NR V/30/2015 RADY MIEJSKIEJ W SYCOWIE. z dnia 26 lutego 2015 r.

Uchwała Nr XLII/445/2014 Rady Powiatu Kaliskiego z dnia 14 maja 2014 roku

Uchwała Nr XXII/131/2016 Rady Powiatu Kępińskiego z dnia 26 września 2016 roku

Kraków, dnia 7 maja 2014 r. Poz UCHWAŁA NR XXXVII/315/2014 RADY GMINY IGOŁOMIA-WAWRZEŃCZYCE. z dnia 28 kwietnia 2014 roku

Warszawa, dnia 30 czerwca 2017 r. Poz UCHWAŁA NR 997/XXXV/2017 RADY MIEJSKIEJ W PIASECZNIE. z dnia 14 czerwca 2017 r.

UCHWAŁA NR XXVIII/ 235 /2013 RADY GMINY BRZEŹNICA. z dnia 28 sierpnia 2013 r.

Warszawa, dnia 9 listopada 2017 r. Poz UCHWAŁA NR 619/VII/38/2017 RADY MIEJSKIEJ KONSTANCIN-JEZIORNA. z dnia 25 października 2017 r.

Białystok, dnia 23 czerwca 2015 r. Poz UCHWAŁA NR VIII/29/2015 RADY GMINY SZTABIN. z dnia 17 czerwca 2015 r.

UC H W A Ł A NR XLIII/280/2018 Rady Gminy Baranowo z dnia 30 maja 2018 r.

UCHWAŁA NR 378/XXI/2016 RADY MIASTA PŁOCKA. z dnia 30 sierpnia 2016 r.

UCHWAŁA NR 1597/LII/2018 RADY MIEJSKIEJ W PIASECZNIE. z dnia 17 października 2018 r.

UCHWAŁA NR XXXIII/418/17 RADY MIEJSKIEJ BRZEGU. z dnia 30 czerwca 2017 r.

UCHWAŁA NR XXXIV/379/13 RADY GMINY OZORKÓW. z dnia 30 września 2013 r.

Poznań, dnia 1 grudnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR XIII/180/15 RADY GMINY DOPIEWO. z dnia 23 listopada 2015 r.

Data wpływu wniosku A. DANE WNIOSKODAWCY. A.1. Osoba fizyczna Imię i nazwisko. Miejsce zamieszkania PESEL NIP. Tytuł prawny do zabytku

UCHWAŁA NR XXI RADY GMINY KLEMBÓW z dnia 3 listopada 2016 r.

Warszawa, dnia 27 marca 2015 r. Poz UCHWAŁA NR V RADY GMINY NADARZYN. z dnia 6 marca 2015 r.

Uchwała Nr XXXVII/350/09 Rady Miejskiej w Czechowicach-Dziedzicach. z dnia 17 listopada 2009 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR XXIII/122/2016 RADY POWIATU CHODZIESKIEGO. z dnia 31 sierpnia 2016 r.

UCHWAŁA NR 409/2016 RADY MIEJSKIEJ W RADOMIU. z dnia 19 grudnia 2016 r.

Uchwała Nr XLVII/641/2014 Rady Miejskiej Kalisza z dnia 22 maja 2014 r.

Poznań, dnia 2 września 2015 r. Poz UCHWAŁA NR IX/79/2015 RADY POWIATU W ŚREMIE. z dnia 28 sierpnia 2015 r.

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W BRZEGU. z dnia r.

UCHWAŁA NR XXXIV/432/17 RADY MIEJSKIEJ W BRZEGU. z dnia 22 września 2017 r.

CZĘŚĆ B - WNIOSKODAWCA Osoba fizyczna KONTO BANKOWE WNIOSKODAWCY : CZĘŚĆ A Wypełnia Komisja : Data złożenia wniosku :... L.dz. :...

Wrocław, dnia 28 grudnia 2012 r. Poz UCHWAŁA NR XXVI/203/2012 RADY GMINY JERZMANOWA. z dnia 28 listopada 2012 r.

Poznań, dnia 25 czerwca 2018 r. Poz UCHWAŁA NR XXXV/328/2018 RADY GMINY ŻELAZKÓW. z dnia 7 czerwca 2018 r.

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W BIERUNIU. z dnia r.

UCHWAŁA NR XX/123/2012 RADY GMINY WARNICE. z dnia 3 sierpnia 2012 r.

Uchwała Nr XXI/193/2016 Rady Powiatu w Oświęcimiu. z dnia 29 czerwca 2016 r.

UCHWAŁA NR VI/44/2015 RADY MIEJSKIEJ W ŻAROWIE. z dnia 12 marca 2015 r.

Poznań, dnia poniedziałek, 8 kwietnia 2019 r. Poz UCHWAŁA NR VII / 55 / 2019 RADY MIASTA I GMINY KÓRNIK. z dnia 27 marca 2019 r.

uchwala się, co następuje:

Olsztyn, dnia 6 listopada 2014 r. Poz UCHWAŁA NR LI/359/2014 RADY GMINY NOWE MIASTO LUBAWSKIE Z/S W MSZANOWIE. z dnia 29 października 2014 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Gorzów Wielkopolski, dnia 15 lutego 2016 r. Poz. 319 UCHWAŁA NR XXI/93/2016 RADY GMINY NOWA SÓL. z dnia 9 lutego 2016 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

Szczecin, dnia 5 lipca 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXVI/231/2016 RADY MIASTA SZCZECINEK. z dnia 27 czerwca 2016 r.

UCHWAŁA NR XXVIII/273/13 RADY MIEJSKIEJ W JASIENIU. z dnia 22 października 2013 r.

UCHWAŁA NR XXII/144/12 RADY MIASTA BIELSK PODLASKI. z dnia 29 sierpnia 2012 r.

Wrocław, dnia 7 października 2014 r. Poz UCHWAŁA NR XXXVII/228/14 RADY MIASTA JEDLINA-ZDRÓJ. z dnia 30 września 2014 r.

UCHWAŁA NR XXXVII/228/14 RADY MIASTA JEDLINA-ZDRÓJ. z dnia 30 września 2014 r.

Wrocław, dnia 18 sierpnia 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXII RADY GMINY UDANIN. z dnia 12 sierpnia 2016 r.

Szczecin, dnia 10 lipca 2018 r. Poz UCHWAŁA NR XLIV/347/18 RADY GMINY W BĘDZINIE. z dnia 29 czerwca 2018 r.

Osoba fizyczna. Osoba prawna

Wrocław, dnia 13 sierpnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR IX/67/2015 RADY GMINY JEŻÓW SUDECKI. z dnia 3 sierpnia 2015 r.

Uchwała Nr XLVIII/289/2009 Rady Miejskiej w Swarzędzu z dnia 27 października 2009 r.

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W KRAPKOWICACH. z dnia 10 września 2015 r.

Wrocław, dnia 3 czerwca 2015 r. Poz UCHWAŁA NR VIII/41/2015 RADY GMINY CZARNY BÓR. z dnia 28 maja 2015 r.

Uchwała Nr XLIX/664/18 Rady Miejskiej w Słupsku. z dnia 28 lutego 2018 r.

Wniosek o dotację na sfinansowanie w roku prac konserwatorskich, restauratorskich i robót budowlanych przy zabytku wpisanym do rejestru zabytków

UCHWAŁA NR XLVIII/478/18 RADY MIEJSKIEJ W KLUCZBORKU. z dnia 25 kwietnia 2018 r.

Uchwała Nr VII/40/2015 Rady Miasta Starogard Gdański z dnia 25 lutego 2015 r.

UCHWAŁA NR VI/107/2011. Rady Miasta Siedlce. z dnia 25 marca 2011 r.

UCHWAŁA NR 20/74/2015 ZARZĄDU POWIATU RACIBORSKIEGO. z dnia 22 kwietnia 2015 r.

Białystok, dnia 14 października 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXV/393/16 RADY MIASTA BIAŁYSTOK. z dnia 5 października 2016 r.

UCHWAŁA NR VIII/67/15 RADY MIEJSKIEJ RADZYNIA CHEŁMIŃSKIEGO. z dnia 29 czerwca 2015 r.

UCHWAŁA NR V/27/4/2016 SEJMIKU WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO. z dnia 19 września 2016 r.

UCHWAŁA NR XXIII/174/2013 RADY GMINY KONARZYNY

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W KLUCZBORKU. z dnia 21 grudnia 2017 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

UCHWAŁA Nr VII/41/2015

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

WNIOSEK O UDZIELENIE DOTACJI NA PRACE KONSERWATORSKIE, RESTAURATORSKIE LUB ROBOTY BUDOWLANE PRZY ZABYTKU WPISANYM DO REJESTRU W TRYBIE PODSTAWOWYM

Warszawa, dnia 7 października 2015 r. Poz UCHWAŁA NR X/84/15 RADY MIEJSKIEJ W SOCHACZEWIE. z dnia 21 września 2015 r.

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W SŁAWIE z dnia r.

Urząd Miasta w Nowej Rudzie

UCHWAŁA NR 808/VII/18 RADY MIEJSKIEJ W NAMYSŁOWIE. z dnia 14 czerwca 2018 r.

UCHWAŁA NR XL/305/09 RADY MIEJSKIEJ W RADOMSKU. z dnia 21 maja 2009 r.

Załącznik Nr 1 do Zarządzenia Prezydenta Miasta Mysłowice Nr 272/2015 z dnia 3 czerwca 2015 r. Potwierdzenie wpływu do Urzędu Miasta Mysłowice

OBWIESZCZENIE RADY MIEJSKIEJ W ŚREMIE. z dnia... w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu uchwały w sprawie zasad i trybu

UCHWAŁA Nr... RADY MIASTA ŚWINOUJŚCIE. z dnia... r.

UCHWAŁA NR LVII/306/2018 Rady Miejskiej w Golinie z 19 lipca 2018 r.

UCHWAŁA NR 817/LVII/10

Nr w rejestrze zabytków:. Wpis dnia:. 3) DOKŁADNY ADRES ZABYTKU LUB MIEJSCE JEGO PRZECHOWYWANIA:

Rzeszów, dnia 9 lipca 2018 r. Poz UCHWAŁA NR XXIV/249/18 RADY GMINY PADEW NARODOWA. z dnia 26 czerwca 2018 r.

UCHWAŁA NR V/30/2015 RADY GMINY RUDNA z dnia 13 lutego 2015 r.

WZÓR WNIOSKU O UDZIELENIE DOTACJI

Gorzów Wielkopolski, dnia 2 kwietnia 2014 r. Poz. 804 UCHWAŁA NR XXXIV/221/2014 RADY GMINY LUBRZA. z dnia 24 marca 2014r.

UCHWAŁA NR VIII/38/2011 RADY GMINY STARA KISZEWA. z dnia 21 kwietnia 2011 r.

UCHWAŁA NR XLIV/364/2017 RADY GMINY KOBYLNICA z dnia 7 września 2017 roku. uchwala się, co następuje:

UCHWAŁA NR VII/ 40 /2015 RADY GMINY KRZEMIENIEWO z dnia 28 lipca 2015

2. Dane o zabytku nr w rejestrze zabytków wpis z dnia Dokładny adres zabytku lub miejsce jego przechowywania

Projekt UCHWAŁA Nr../../ RADY POWIATU WĄGROWIECKIEGO z dnia.

UCHWAŁA NR IX/120/2011 RADY MIASTA RACIBÓRZ. z dnia 24 sierpnia 2011 r.

Bydgoszcz, dnia 26 października 2018 r. Poz UCHWAŁA NR 952/18 RADY MIASTA TORUNIA. z dnia 18 października 2018 r.

Rzeszów, dnia 16 czerwca 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XX/199/16 RADY MIEJSKIEJ W SĘDZISZOWIE MAŁOPOLSKIM. z dnia 24 maja 2016 r.

Załącznik do Uchwały Nr XXXV/259/17 Rady Powiatu Opolskiego z dnia 21 grudnia 2017 r. /dane wnioskodawcy/

UCHWAŁA Nr XV/62/15 RADY GMINY KAMIENNIK z dnia 29 grudnia 2015 roku

UCHWAŁA NR XXIII RADY GMINY ZBÓJNO. z dnia 30 sierpnia 2016 r.

Wrocław, dnia 31 stycznia 2018 r. Poz. 465 UCHWAŁA NR XXXVIII/359/18 RADY MIEJSKIEJ W BIERUTOWIE. z dnia 25 stycznia 2018 r.

UCHWAŁA NR XIII/163/12 RADY MIEJSKIEJ W NAMYSŁOWIE. z dnia 26 kwietnia 2012 r.

Wrocław, dnia 1 marca 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XV/109/2016 RADY POWIATU W LUBINIE. z dnia 25 lutego 2016 r.

UCHWAŁA Nr LI/548/18 RADY MIEJSKIEJ LEGNICY. z dnia 24 września 2018 r.

UCHWAŁA NR V/30/15 RADY GMINY SIDRA. z dnia 22 czerwca 2015 r.

WNIOSEK O UDZIELENIE DOTACJI W ROKU.. NA PRACE KONSERWATORSKIE, RESTAURATORSKIE LUB ROBOTY BUDOWLANE PRZY ZABYTKU WPISANYM DO REJESTRU ZABYTKÓW

UCHWAŁA NR XLVIII//624/09 RADY MIASTA ZIELONA GÓRA. z dnia 16 czerwca 2009 r.

Warszawa, dnia 25 kwietnia 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXIII/111/2017 RADY GMINY GZY. z dnia 30 marca 2017 r.

Transkrypt:

UCHWAŁA NR XIV/104/2015 RADY GMINY TARNÓW OPOLSKI z dnia 28 grudnia 2015 r. w sprawie zasad udzielania dotacji na sfinansowanie prac konserwatorskich, restauratorskich lub robót budowlanych przy zabytku wpisanym do rejestru zabytków na ternie Gminy Tarnów Opolski Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 15, art. 40 ust. 1 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (tj. Dz. U. z 2015 r. poz. 1515 ) oraz art. 81 ust. 1 ustawy z dnia 23 lipca 2003 r. o ochronie zabytków i opiece nad zabytkami (tj. Dz. U. z 2014 r., poz. 1446 ze zm 1 ) Rada Gminy Tarnów Opolski uchwala, co następuje: 1. 1. Niniejsza uchwała określa zasady udzielania dotacji na prace konserwatorskie, restauratorskie lub roboty budowlane przy zabytkach wpisanych do rejestru zabytków. 2. Znaczenie użytych w uchwale pojęć dotyczących zabytków i czynności z nimi związanymi określają przepisy ustawy z dnia 23 lipca 2003 r. o ochronie i opiece nad zabytkami, zwanej dalej ustawą oraz przepisy wykonawcze wydane na podstawie tej ustawy. 3. Ilekroć w uchwale jest mowa o: 1) pracach lub robotach budowlanych przy zabytku należy przez to rozumieć prace konserwatorskie, restauratorskie lub roboty budowlane przy zabytku wpisanym do rejestru zabytków; 2) beneficjencie należy przez to rozumieć podmiot, któremu na zasadach określonych niniejszą uchwałą przyznano dotacje z budżetu Gminy Tarnów Opolski na prace lub roboty budowlane przy zabytku; 3) środkach publicznych należy przez to rozumieć publiczne środki finansowe określone przepisami o finansach publicznych. 2. 1. Z budżetu Gminy mogą być udzielane dotacje celowe na sfinansowanie prac lub robót budowlanych przy zabytku ruchomym lub nieruchomym, jeżeli zabytek ten spełnia łącznie następujące kryteria: 1) znajduje się na terenie Gminy Tarnów Opolski; 2) jest wpisany do rejestru zabytków. 2. Dotacja na prace lub roboty budowlane przy zabytku może finansować nakłady obejmujące dokonanie czynności wymienionych w art. 77 Ustawy. 3. 1. Dotacja może być udzielona na sfinansowanie prac lub robót budowlanych przy zabytku, które wnioskodawca zamierza wykonać w roku złożenia wniosku o udzielenie dotacji albo w roku następnym. 2. Na zasadach określonych w niniejszej uchwale wnioskodawca może równocześnie wystąpić z kilkoma wnioskami o dotacje do prac lub robót budowlanych przy więcej niż jednym zabytku. 4. 1. Dotacja z budżetu Gminy na wykonanie prac lub robót budowlanych przy jednym i tym samym zabytku może być udzielona w wysokości do 70 % ogółu nakładów koniecznych na te prace lub roboty, z zastrzeżeniem ust. 2. 2. Jeżeli zabytek posiada wyjątkowa wartość historyczną, artystyczną lub naukową albo wymaga przeprowadzenia złożonych prac konserwatorskich, restauratorskich lub robót budowalnych, dotacja może być udzielona w wysokości do 100% nakładów koniecznych na wykonanie tych prac lub robót. Id: 0D6E2C3F-6DD4-4FF9-8437-674E1C6093F5. Podpisany Strona 1

3. W przypadku, jeżeli stan zachowania zabytku wymaga niezwłocznego podjęcia prac konserwatorskich, restauratorskich lub robót budowalnych, dotacja może być udzielona w wysokości do 100% nakładów koniecznych na wykonanie tych prac lub robót. 4. Wnioskodawca ubiegający się o kwotę dotacji wyższą niż 70% nakładów konicznych zobowiązany jest umieścić stosowną informacje wraz z uzasadnieniem. 5. W przypadku gdy beneficjent na prace lub roboty budowlane przy zabytku otrzymuje również inne środki publiczne, kwota dotacji przyznanej z budżetu Gminy Tarnów Opolski wraz z kwotami przyznanymi na ten cel innych środków publicznych nie może przekroczyć 100% nakładów koniecznych na wykonanie tych prac lub robót budowalnych. 5. 1. Udzielenie dotacji może nastąpić na podstawie pisemnego wniosku, którego wzór jest załącznikiem do niniejszej uchwały. 2. W przypadku gdy wnioskodawca jest przedsiębiorcą, do wniosku o udzielenie dotacji powinien dołączyć informacje o pomocy publicznej otrzymanej przed dniem złożenia wniosku- sporządzoną w zakresie i według zasad określonych w art. 37 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404 ze zm.) 3. Udzielenie dotacji na prace lub roboty budowlane podmiotom, o których mowa w ust. 2, dokonywane jest zgodnie z przepisami niniejszej uchwały wraz z dochowaniem zasad określonych w przepisach prawa regulujących udzielanie pomocy publicznej dla przedsiębiorców. 4. Przewidziane uchwałą dotacje będą stanowić dla podmiotów prowadzących działalność gospodarczą pomoc de minimis zgodnie z przepisami rozporządzenia Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24 grudnia 2013 r.). 5. Wnioskodawca będący przedsiębiorcą do wniosku o udzielenie dotacji powinien dołączyć wszystkie zaświadczenia o pomocy de minimis oraz zaświadczenia/oświadczenia o pomocy de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie, jakie otrzymał w roku, w którym ubiega się o pomoc oraz w ciągu dwóch poprzedzających go lat albo oświadczenia o wielkości pomocy de minimis otrzymanej w tym okresie albo oświadczenia o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie, a ponadto informacje określone w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis. 6. Podmiot uprawniony do ubiegania się o dotację jest zobowiązany, przed złożeniem wniosku, do zapoznania się z niniejsza uchwałą oraz do stosowania się do określonego w niej trybu, terminów i zasad. 7. Złożenie wniosku nie jest równoznaczne z przyznaniem dotacji, nie gwarantuje również przyznania dotacji w wysokości oczekiwanej przez wnioskodawcę. 6. 1. Wnioski o dotację kieruje się do Wójta Gminy Tarnów Opolski, który ustala termin składania wniosków w danym roku w którym dotacja ma być udzielona i informuje o tym w Biuletynie Informacji Publicznej i na tablicy ogłoszeń urzędu gminy. 2. O dacie złożenia wniosku decyduje data wpływu do Urzędu Gminy. 3. Wnioski niekompletne lub nieprawidłowo wypełnione albo złożone po terminie, nie będą rozpatrywane. 4. Wnioski podlegają sprawdzeniu pod względem ich formalnej zgodności z zasadami określonymi niniejsza uchwałą. 5. Wnioski spełniające wymogi formalne opiniuje Komisja Opiniująca, powołana przez Wójta Gminy Tarnów Opolski. 7. 1. Dotacje, na wniosek Wójta Gminy Tarnów Opolski przyznaje Rada Gminy Tarnów Opolski w formie uchwały, w której określa się: Id: 0D6E2C3F-6DD4-4FF9-8437-674E1C6093F5. Podpisany Strona 2

1) beneficjenta, 2) wykaz prac lub robót, na wykonywanie których przyznano dotację, 3) kwotę przyznanej dotacji. 2. Przy ustalaniu wysokości dotacji uwzględnia się środki finansowe zaplanowane na ten cel w budżecie gminy na dany rok. 3. W przypadku udzielenia dotacji w wysokości mniejszej niż wnioskowana, podmiot uprawniony aktualizuje przed podpisaniem umowy zakres planowanych prac (kosztorys i harmonogram) i wielkość środków własnych. 4. Uchwała o której mowa w ust. 1 stanowi podstawę do zawarcia umowy z beneficjentem. 8. Wójt Gminy Tarnów Opolski prowadzi rejestr udzielonych dotacji. 9. Wykonanie uchwały powierza się Wójtowi Gminy Tarnów Opolski. 10. Z dniem wejścia w życie niniejszej uchwały traci moc Uchwała Nr XXXII/203/05 Rady Gminy Tarnów Opolski z dnia 28 listopada 2005 r. w sprawie zasad udzielania dotacji na prace konserwatorskie, restauratorskie lub roboty budowlane przy zabytku wpisanym do rejestru zabytków oraz Uchwała Nr XXXIII/219/05 Rady Gminy Tarnów Opolski z dnia 29 grudnia 2005 r. w sprawie zmiany uchwały. 11. Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Opolskiego i obowiązuje do dnia 31 grudnia 2020 r. Przewodniczący Rady Gminy Rudolf Urban 1] Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2015 r. poz. 397 i 774 Id: 0D6E2C3F-6DD4-4FF9-8437-674E1C6093F5. Podpisany Strona 3

Załącznik do Uchwały Nr XIV/104/2015 Rady Gminy Tarnów Opolski z dnia 28 grudnia 2015 r. WNIOSEK o udzielenie w roku. dotacji celowej w wysokości.. na prace konserwatorskie, restauratorskie lub roboty budowlane przy zabytku wpisanym do rejestru, znajdującym się na terenie Gminy Tarnów Opolski. I. WNIOSKODAWCA: 1.1. Osoba fizyczna Imię i nazwisko Miejsce zamieszkania PESEL NIP Tytuł prawny do zabytku 1.2. Inny wnioskodawca Nazwa jednostki organizacyjnej Siedziba jednostki organizacyjnej Forma osobowości prawnej Nr właściwego rejestru/ewidencji Data wpisu do właściwego wpisu/ewidencji NIP REGON KRS Osoby upoważnione do reprezentowania Wnioskodawcy (zgodnie z danymi rejestrowymi lub uchwałami) Tytuł prawny do zabytku Konto bankowe Wnioskodawcy Nazwa banku... nr rachunku bankowego... II. DANE O ZABYTKU: Nazwa lubokreślenie zabytku Dokładny adres obiektu, ulica, nr..-.. Numer rejestru zabytków województwa opolskiego Data wpisu do rejestru zabytków Nieruchomość ujawniona w księdze wieczystej KW nr.. w Sądzie Rejonowym w. III. Zakres prac, które mają być objęte dotacją: Id: 0D6E2C3F-6DD4-4FF9-8437-674E1C6093F5. Podpisany Strona 1

IV. Uzasadnienie V. Termin wykonania prac objętych wnioskiem.. VI. Wysokość dotacji, o którą ubiega się wnioskodawca: Ogólny koszt prac objętych wnioskiem Kwota dotacji % wysokość dotacji do kosztów prac ogółem VII. Kosztorys realizacji zadania, z podaniem źródeł finansowania Wyszczególnienie Kwota w zł % całości zadania z budżetu Gminy Tarnów Opolski środki własne inne źródła (wymienić) Razem: 100 % VIII. Wykaz prac przeprowadzonych przy zabytku w okresie ostatnich 5 lat, z podaniem poniesionych wydatków Rok Zakres przeprowadzonych prac Poniesione wydatki zł Dotacje ze środków publicznych zł IX. Wykaz wymaganych załączników do wniosku: 1) Potwierdzenie o wpisie zabytku do rejestru zabytków prowadzonego przez wojewódzkiego konserwatora zabytków lub wojewódzkiej ewidencji zabytków prowadzonej przez wojewódzkiego konserwatora zabytków 2) Harmonogram realizacji prac; 3) Kosztorys całkowity prac; 4) Fotograficzną dokumentację odzwierciedlającą stan zachowania zabytku; 5) Pozwolenie wojewódzkiego konserwatora zabytków na prowadzenie prac, które mają być przedmiotem dotacji; 6) Zgodę właściciela w przypadku składania wniosku przez posiadacza; Id: 0D6E2C3F-6DD4-4FF9-8437-674E1C6093F5. Podpisany Strona 2

7) Zgodę współwłaściciela w przypadku gdy zabytek jest przedmiotem współwłasności, a wniosek składa tylko jeden z nich; 8) Pozwolenie na budowę, jeżeli prace wymagają takiego pozwolenia 9) Opinia techniczna dotycząca stanu zachowania zabytku* X. Oświadczenia: 1) Niniejszym oświadczam, że w przypadku udzielenia dotacji pokryję pozostałą część kosztów prac. 2) Niniejszym oświadczam, że wszystkie dane ujęte we wniosku i załącznikach są zgodne ze stanem fraktycznym, a także, że znana jest mi odpowiedzialność karna z art. 233 kodeksu karnego. Tarnów Opolski,.. data podpis i pieczęć imienna wnioskodawcy * dokument wymagany w przypadku ubiegania się przez wnioskodawcę o dotację w wysokosci 100% Id: 0D6E2C3F-6DD4-4FF9-8437-674E1C6093F5. Podpisany Strona 3