ZARZĄDZENIE NR 100/ZPS/2017 PREZYDENTA MIASTA ZABRZE. z dnia 8 lutego 2017 r.

Podobne dokumenty
FORMULARZ OFERTOWY. 2. Siedziba Oferenta (zgodnie z wpisem do właściwego rejestru) - miejscowość, ulica i numer lokalu, telefon, fax,

ZARZĄDZENIE NR 991/ZPS/2018 PREZYDENTA MIASTA ZABRZE. z dnia 13 grudnia 2018 r.

ZARZĄDZENIE NR 976/ZPS/2017 PREZYDENTA MIASTA ZABRZE. z dnia 4 października 2017 r.

... (pieczątka firmowa Oferenta)

FORMULARZ OFERTOWY. w roku 2013

... (pieczątka firmowa Oferenta)

dla mieszkańców samorządu (pieczątka firmowa Oferenta) FORMULARZ OFERTOWY

... (pieczątka firmowa Oferenta)

Zarządzenie Nr 27/2016 Wójta Gminy Celestynów z dnia 14 marca 2016 roku

ZARZĄDZENIE Nr Or.I

ZARZĄDZENIE NR OR.I BURMISTRZA GOGOLINA. z dnia 19 lutego 2015 r. w sprawie ogłoszenia otwartego konkursu ofert z zakresu ochrony zdrowia

Z A R Z Ą D Z E N I E Nr 17 /2017 Burmistrza Miasta Józefowa z dnia 13 lutego 2017 r.

ZARZĄDZENIE NR 98/2013 BURMISTRZA GMINY SUŁKOWICE. z dnia 28 listopada 2013 r.

Z A R Z Ą D Z E N I E Nr 18/2017 Burmistrza Miasta Józefowa z dnia 13 lutego 2017 r.

ZARZĄDZENIE NR 8/2017 BURMISTRZA KARCZEWA z dnia 3 stycznia 2017 r.

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI KONKURSU OFERT

... FORMULARZ OFERTOWY NA REALIZACJĘ PROGRAMU ZDROWOTNEGO pn. PROGRAM ZDROWOTNY DOTYCZĄCY ZAKAŻEŃ PNEUMOKOKOWYCH W MAŁOPOLSCE W 2015 ROKU

ZARZĄDZENIE NR OR.I BURMISTRZA GOGOLINA. z dnia 19 lutego 2015 r. w sprawie ogłoszenia otwartego konkursu ofert z zakresu ochrony zdrowia

ZARZĄDZENIE NR 72/2017 BURMISTRZA WOŁOMINA. z dnia 6 lutego 2017 r. w sprawie ogłoszenia konkursu ofert

Zarządzenie Nr 510/2015 Prezydenta Miasta Kalisza z dnia 27 października 2015r.

ZARZĄDZENIE NR 51/2016 BURMISTRZA WOŁOMINA. z dnia 12 lutego 2016 r.

ZARZĄDZENIE NR 12/16 BURMISTRZA GMINY SUŁKOWICE. z dnia 3 lutego 2016 r.

ZARZĄDZENIE Nr Or.I

ZARZĄDZENIE NR OR-I PREZYDENTA MIASTA WODZISŁAWIA ŚLĄSKIEGO. z dnia 16 stycznia 2019 r.

Zarządzenie nr 66/2015 Prezydenta Miasta Kalisza z dnia 19 lutego 2015r.

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI KONKURSU OFERT

ZARZĄDZENIE NR 78/2017 BURMISTRZA WOŁOMINA. z dnia 6 lutego 2017 r. w sprawie ogłoszenia konkursu ofert

ZARZĄDZENIE NR WÓJTA GMINY GRĘBOCICE. z dnia 21 lipca 2015 r.

Zarządzenie Nr 440/2015 Prezydenta Miasta Kalisza z dnia 28 września 2015 r.

Zarządzenie Nr 87/2014 Prezydenta Miasta Kalisza z dnia 19 lutego 2014 r.

z dnia r.

ZARZĄDZENIE NR 406/2014 PREZYDENTA MIASTA KIELCE. z dnia 7 listopada 2014 r.

ul. Królewiecka 2, Elbląg Tel./fax ; ; sport_elblag@pro.onet.pl OGŁOSZENIE

OGŁOSZENIE. konkursu ofert na udzielanie świadczeń zdrowotnych

I. DANE OFERENTA. Kod : Miejscowość: Ulica i numer domu: Adres siedziby firmy Nr telefonu: Numer faksu : Imię: Nazwisko: Funkcja:

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI KONKURSU OFERT. Udzielanie świadczeń zdrowotnych dla potrzeb SP ZOZ MSWiA w Rzeszowie w następującym zakresie:

Gmina Miasto Ostrów Wielkopolski z siedzibą w Urzędzie Miejskim al. Powstańców Wielkopolskich nr 18, Ostrów Wielkopolski

ZARZĄDZENIE NR 1207/WKD/2016 PREZYDENTA MIASTA ZABRZE. z dnia 30 grudnia 2016 r.

KONKURS OFERT NA ŚWIADCZENIA ZDROWOTNE DLA MIESZKAŃCÓW MIASTA I GMINY STRZEGOM

I. Przedmiot konkursu: II. Termin realizacji programu: III. Zadania realizatora: OGŁOSZENIE

ZARZĄD WOJEWÓDZTWA KUJAWSKO-POMORSKIEGO ogłasza konkurs ofert

FORMULARZ OFERTOWY NA REALIZACJĘ PROGRAMU ZDROWOTNEGO

ZARZĄD WOJEWÓDZTWA KUJAWSKO-POMORSKIEGO ogłasza konkurs ofert

Szczegółowe warunki konkursu ofert o udzielenie zamówienia na całodobowe świadczenia zdrowotne w zakresie:

Wzór. I. NAZWY PROGRAMÓW POLITYKI ZDROWOTNEJ, zgodne z ogłoszeniem konkursu ofert

Otwarty konkurs ofert

ZARZĄDZENIE NR 1/2019 Burmistrza Miasta i Gminy Połaniec z dnia 1a stycznia 2019 roku

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON projektu w ramach obszaru E Programu wyrównywania różnic między regionami III

Z A R Z Ą D Z E N I E Nr 71/2014 Burmistrza Miasta Józefowa z dnia 9 czerwca 2014r

Dane oferenta FORMULARZ OFERTOWY

SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW KONKURSU

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI KONKURSU OFERT. Udzielanie świadczeń zdrowotnych dla potrzeb SP ZOZ MSWiA w Krośnie w następującym zakresie:

1. Organizatorem konkursu ofert na realizatora szczepień ochronnych szczepionką przeciw

Prezydent Miasta Kalisza ogłasza Konkurs Ofert

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON projektów w ramach obszaru E Programu wyrównywania różnic między regionami III

Zarządzenie Nr 81/2015 Prezydenta Miasta Kalisza z dnia 03 marca 2015 r.

OGŁASZA KONKURS OFERT

Miejski Program Ochrony Zdrowia Psychicznego na lata Formularz ofertowy Program profilaktyki i terapii dzieci z autyzmem

Prezydent Miasta Żory

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON projektu w ramach obszaru E Programu wyrównywania różnic między regionami II

Zarządzenie Nr 20/2017 Prezydenta Miasta Kalisza z dnia 9 stycznia 2017r.

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI KONKURSU OFERT. Udzielanie świadczeń zdrowotnych dla potrzeb SP ZOZ MSWiA w Rzeszowie w następującym zakresie:

Wypoczynek letni dzieci i młodzieży 2010

ZARZĄDZENIE NR 117/2019 PREZYDENTA MIASTA RACIBÓRZ. z dnia 28 lutego 2019 r.

Zarządzenie Nr 21/2017 Prezydenta Miasta Kalisza z dnia 9 stycznia 2017r.

Zarządzenie Nr 610/2015 Prezydenta Miasta Kalisza z dnia 14 grudnia 2015 r.

Zarządzenie Nr 51. Burmistrza Miasta i Gminy Drobin. z dnia 23 czerwca 2015 r.

... FORMULARZ OFERTY

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI KONKURSU OFERT. Udzielanie świadczeń zdrowotnych w następującym zakresie:

ZARZĄDZENIE NR 31 WÓJTA GMINY WIŚNIOWA. z dnia 10 marca 2016 r.

SP ZOZ KRAKOWSKIE CENTRUM REHABILITACJI Kraków, Al. Modrzewiowa 22

Zarządzenie Nr 19/ 2017 Prezydenta Miasta Kalisza z dnia 9 stycznia 2017r.

Zasady otwartego konkursu ofert

BURMISTRZ NOWEGO WARPNA OGŁASZA KONKURS OFERT NA WYBÓR REALIZATORA PROGRAMU ZDROWOTNEGO W ROKU 2014

Ogłoszenie o konkursie ofert


Zarządzenie Nr 632/2014 Prezydenta Miasta Kalisza z dnia r.

1 Rodzaje zadań i wysokość środków publicznych, przeznaczonych na ich realizację

Zarządzenie Nr 86/2016 Prezydenta Miasta Kalisza z dnia 10 lutego 2016r.

Szczegółowe warunki konkursu. Poprzedzające zawarcie umowy na świadczenie usług medycznych na rzecz pacjentów

Załącznik do Zarządzenia Nr 2/2016 Wójta Gminy Cisek z dnia 5 stycznia 2016 r.

Programu profilaktyki zakażeń wirusem brodawczaka ludzkiego HPV w Gminie Wieluń

Szczegółowe warunki konkursu ofert o udzielenie zamówienia na całodobowe świadczenia zdrowotne w zakresie:

Z A R Z Ą D Z E N I E Nr 20/2015 Burmistrza Miasta Józefowa z dnia 2 lutego 2015 r.

Szczegółowe warunki konkursu ofert o udzielenie zamówienia na całodobowe świadczenia zdrowotne w zakresie:

NIP: PKO BANK POLSKI S.A

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI KONKURSU OFERT. Udzielanie świadczeń zdrowotnych dla potrzeb Przychodni SP ZOZ MSWiA w Krośnie w następującym zakresie:

1. Postanowienia ogólne

O G Ł O S Z E N I E. Podmioty uprawnione do złożenia oferty. Podmiotami uprawnionymi do złożenia oferty są podmioty prowadzące działalność statutową:

Zarządzenie nr 64/2012 Wójta Gminy Ustronie Morskie z dnia 13 lipca 2012 r.

ZARZĄDZENIE NR 24/WKD/2019 PREZYDENTA MIASTA ZABRZE. z dnia 17 stycznia 2019 r.

Prezydent Miasta Kalisza ogłasza otwarty konkurs ofert

Dzielnica. I. Dane oferenta:

... F O R M U L A R Z O F E R T Y

ZARZĄDZENIE NR 54/2019 PREZYDENTA MIASTA RACIBÓRZ. z dnia 17 stycznia 2019 r.

Pełnienie kompleksowych dyżurów lekarskich w Izbie Przyjęć.

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI KONKURSU OFERT na udzielanie świadczeń zdrowotnych dla potrzeb:

Transkrypt:

ZARZĄDZENIE NR 100/ZPS/2017 PREZYDENTA MIASTA ZABRZE z dnia 8 lutego 2017 r. w sprawie ogłoszenia otwartego konkursu ofert na realizację zadania publicznego na rzecz mieszkańców Miasta Zabrza z zakresu zdrowia publicznego w 2017 roku w ramach programów polityki zdrowotnej pn. Kompleksowa terapia i rehabilitacja dzieci i młodzieży niepełnosprawnej z terenu miasta Zabrze Na podstawie art. 7 ust. 1, art. 8 oraz art. 48 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz. U. 2016.1793 j.t. z późn. zm.) art. 114 ust 1 pkt 1 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (t.j. Dz.U.2016.1638 z późn. zm.), Uchwały Nr XVIII/184/15 Rady Miasta Zabrze z dnia 16.11.2015 r. w sprawie przyjęcia programów polityki zdrowotnej dla mieszkańców miasta Zabrze w latach 2016-2018, zarządza się co następuje: 1. Ogłosić otwarty konkurs ofert na realizację zadania publicznego Miasta Zabrze z zakresu programów polityki zdrowotnej w 2017 roku, zgodnie z Uchwałą Nr XVIII/184/15 Rady Miasta Zabrze z dnia 16.11.2015 r. w sprawie przyjęcia programów polityki zdrowotnej dla mieszkańców miasta Zabrze w latach 2016-2018, którego treść stanowi załącznik Nr 1 do niniejszego Zarządzenia. 2. Zarządzenie podlega ogłoszeniu w Biuletynie Informacji Publicznej, na tablicy ogłoszeń Urzędu Miejskiego w Zabrzu oraz na stronie internetowej Miasta Zabrze. 3. Wykonanie zarządzenia powierzyć Naczelnikowi Wydziału Ochrony Zdrowia i Polityki Społecznej. 4. Nadzór nad wykonaniem Zarządzenia powierzyć I Zastępcy Prezydenta Miasta Zabrze. 5. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podpisania. Z up. Prezydenta Miasta Zastępca Prezydenta Krzysztof Lewandowski

Załącznik do Zarządzenia Nr 100/ZPS/2017 Prezydenta Miasta Zabrze z dnia.8 lutego 2017 r. OGŁOSZENIE OTWARTEGO KONKURSU OFERT NA REALIZACJĘ ZADANIA PUBLICZNEGO NA RZECZ MIESZKAŃCÓW MIASTA ZABRZA Z ZAKRESU PROGRAMÓW POLITYKI ZDROWOTNEJ W 2017 ROKU Na podstawie art. 7 ust. 1, art. 8 oraz art. 48 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz. U. 2016.1793 j.t. z późn. zm.) art. 114 ust 1 pkt 1 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (t.j. Dz.U.2016.1638 z późn. zm.) Prezydent Miasta Zabrze ogłasza otwarty konkurs ofert na realizację programu polityki zdrowotnej, finansowanego z budżetu Miasta w roku 2017. Programy polityki zdrowotnej dla mieszkańców z terenu Miasta Zabrze zostały przyjęte uchwałą Nr XVIII/184/15 Rady Miasta Zabrze z dnia 16.11.2015 r. w sprawie przyjęcia programów polityki zdrowotnej dla mieszkańców miasta Zabrze w latach 2016-2018. Przedmiotem konkursu jest wybór realizatora programu polityki zdrowotnej dla mieszkańców miasta Zabrze pt. Program kompleksowej terapii i rehabilitacji dzieci i młodzieży niepełnosprawnej z terenu miasta Zabrze. OPIS PROGRAMU Z OKREŚLENIEM WYMOGÓW: CEL GŁÓWNY: Wczesna diagnostyka i terapia zaburzeń rozwojowych u dzieci z grupy ryzyka okołoporodowego, diagnoza psychologiczna i logopedyczna oraz rehabilitacja dzieci z problemami rozwojowymi, a także zapewnienie ciągłości procesu kompleksowej terapii dzieciom zamieszkałym na terenie miasta Zabrze, w przedziale wiekowym od 0-25 lat. Program realizowany będzie w formie : 1. diagnozowania medycznego, psychologicznego i logopedycznego; 2. wczesnej interwencji; 3. funkcjonalnej indywidualnej terapii skolioz; 4. indywidualnych zajęć w zakresie rehabilitacji leczniczej przy zastosowaniu specjalistycznych metod terapeutycznych; 5. porad psychologicznych i psychoterapii przy pomocy odpowiednich narzędzi do badania psychologicznego; 6. prowadzenia diagnostyki i terapii dzieci z Płodowym Zespołem Alkoholowym (FAS) oraz wsparcie psychologiczne, instruktaż i szkolenie dla opiekunów dzieci ze zdiagnozowanym FAS; 7. porad neurologopedycznych dzieci i młodzieży z zaburzeniami mowy; 8. muzykoterapii. ADRESACI PROGRAMU: Program skierowany jest do osób w wieku 0-25 lat z różnego stopnia zaburzeniami bądź uszkodzeniami układu nerwowego z lub bez niepełnosprawności intelektualnej (w tym dzieci z autyzmem), osób z niepełnosprawnością sprzężoną spowodowaną schorzeniami wielonarządowymi oraz do

dzieci ze zdiagnozowanym FAS. Program skierowany jest do dzieci: a) w wieku od 0-7 lat z zaburzeniami rozwojowymi i okołoporodowymi oraz spowodowanymi ciążą wysokiego ryzyka; b) w wieku od 3-18 lat z dysfunkcjami ośrodkowego układu nerwowego i sprzężoną niepełnosprawnością; c) w wieku od 7-25 lat z dysfunkcją narządu ruchu np.: wadami postawy, płaskostopiem, skoliozami. Wymagania stawiane oferentom: 1. Siedziba realizatora programu powinna być zlokalizowana na terenie miasta Zabrze, gdzie ze świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków programu korzystać będą zakwalifikowani mieszkańcy Miasta Zabrze. 2. Udzielanie świadczeń powinno odbywać się przez pięć dni w tygodniu (od poniedziałku do piątku), w godzinach 8:00 18:00. 3. Świadczenia zdrowotne udzielane w ramach programu będą bezpłatne. 4. Oferent powinien dysponować personelem posiadającym kwalifikacje zawodowe do udzielania świadczeń w ramach programu oraz lokalem wyposażonym w udogodnienia dla osób niepełnosprawnych oraz w sprzęt i aparaturę medyczną niezbędnymi do realizacji programu; 5. W kompleksowej rehabilitacji, terapii, opiece, pielęgnacji weźmie udział nie mniej niż 300 dzieci niepełnosprawnych mieszkających na terenie miasta Zabrze w wieku od 0-25 lat. Pozostałe informacje : 1. Na realizację programu organizator konkursu przeznacza łącznie kwotę nie większą niż 390.000,00 zł. 2. Informacji dodatkowych udziela Pani Anna Wojtaś-Rusiecka w Wydziale Ochrony Zdrowia i Polityki Społecznej Urzędu Miejskiego w Zabrzu, ul. Wolności 286, tel. (032)37-33-436. 3. Umowa z wybranym oferentem zostanie zawarta w przewidywanym terminie do 21 dni od dnia rozstrzygnięcia konkursu ofert. 4. W konkursie może zostać wybrany jeden realizator programu zdrowotnego. Warunki konkursu : 1. Oferty mogą być składane przez podmioty wykonujące działalność leczniczą, o której mowa w ustawie z dnia 15 kwietnia 2011 roku o działalności leczniczej (t.j. Dz.U.2016.1638 j.t. z późn. zm.) 2. W postępowaniu konkursowym mogą wziąć udział jedynie podmioty zapewniające pełny zakres świadczeń zdrowotnych będących przedmiotem konkursu. 3. Warunkiem przystąpienia oferenta do konkursu jest złożenie prawidłowej oferty wraz z załącznikami zgodnie z wymaganiami i terminem określonym w ogłoszeniu. 4. Ofertę należy sporządzić na załączonym formularzu, który można otrzymać w sekretariacie Wydziału Ochrony Zdrowia i Polityki Społecznej Urzędu Miejskiego w Zabrzu, przy ulicy Wolności 286, II piętro, pokój 201, lub pobrać ze strony internetowej miasta z Biuletynu Informacji Publicznej, Urząd Miejski w Zabrzu, Menu Przedmiotowe, w części Obwieszczenia i informacje lub Przewodnik Urzędowy Wydział Ochrony Zdrowia i Polityki Społecznej ZPS- 8- wniosek. 5. Do oferty należy załączyć: a. kopię wpisu do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą; b. kopię statutu jednostki (bądź innego dokumentu potwierdzającego jego formę organizacyjną); c. kopię aktualnej polisy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej zgodnie z ustawą z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (t.j. Dz.U.2016.1638 j.t. z późn. zm.) oraz Rozporządzeniem Ministra Finansów z dnia 22 grudnia 2011 r. w sprawie obowiązkowego

ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą. 6. Rozpatrywane będą wyłącznie oferty kompletne i prawidłowe, podpisane przez osoby uprawnione do reprezentacji Oferenta, złożone na wymaganym formularzu, w terminie określonym w ogłoszeniu. 7. Oferty sporządzone wadliwie lub niekompletne w zakresie wymaganych informacji, pozostaną bez rozpatrzenia. TERMIN I MIEJSCE SKŁADANIA OFERT 1. Ostateczny termin składania ofert upływa w dniu 24.02.2017 r. 2. Oferty z nazwą programu w zamkniętej kopercie, należy składać w Wydziale Ochrony Zdrowia i Polityki Społecznej Urzędu Miejskiego przy ul. Wolności 286, pokój 201 lub wysłać pocztą na adres: Urząd Miejski w Zabrzu ul. Powstańców Śl. 5-7 41-800 Zabrze 3. W przypadku nadesłania oferty pocztą, liczy się data jej wpływu do Urzędu Miejskiego w Zabrzu. Termin rozstrzygnięcia konkursu: Komisja konkursowa rozpatrzy oferty w ciągu 14 dni od terminu określonego dla ich złożenia. Przy wyborze oferty będą brane pod uwagę następujące kryteria: a) liczba i kwalifikacje zawodowe osób realizujących program, b) dotychczasowe doświadczenie w realizacji zadania podobnego typu, c) warunki lokalowe i udogodnienia dla osób niepełnosprawnych, d) wyposażenie w aparaturę i sprzęt, e) dostępność do świadczeń realizowanych w ramach programu, f) kalkulacja kosztów programu, g) kompleksowość udzielanych świadczeń, h) liczba osób, mieszkańców Zabrza objętych kompleksowym programem Prezydent Miasta Zabrze zastrzega sobie prawo do odwołania konkursu ofert oraz do przesunięcia terminu składania ofert i przesunięcia terminu rozstrzygnięcia konkursu bez podania przyczyny.

Załącznik Nr 1 do Załącznika OGŁOSZENIE O OTWARTYM KONKURSIE OFERT NA REALIZACJĘ ZADANIA PUBLICZNEGO NA RZECZ MIESZKAŃCÓW MIASTA ZABRZA Z ZAKRESU PROGRAMÓW POLITYKI ZDROWOTNEJ W 2017 ROKU tytuł: formularz ofertowy-wzór FORMULARZ OFERTOWY Dotyczący realizacji programu polityki zdrowotnej Miasta Zabrze pn. Program kompleksowej terapii i rehabilitacji dzieci i młodzieży niepełnosprawnej z terenu Miasta Zabrze w...roku.... (pieczątka firmowa Oferenta)... (miejscowość, data) FORMULARZ OFERTOWY Dotyczący realizacji programu polityki zdrowotnej Miasta Zabrze pn. Program kompleksowej terapii i rehabilitacji dzieci i młodzieży niepełnosprawnej z terenu Miasta Zabrze w...roku. I. Dane Oferenta: 1. Pełna nazwa Oferenta: 2. Siedziba Oferenta (zgodnie z wpisem do właściwego rejestru) miejscowość, ulica i numer lokalu, telefon, fax, e-mail.: 3. Numer wpisu do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą lub Krajowego Rejestru Sądowego lub innego właściwego rejestru np. ewidencji działalności gospodarczej: 4. NIP: 5. REGON: 6. Nazwiska i imiona osób upoważnionych do reprezentowania i składania oświadczeń woli w imieniu Oferenta: 7. Nazwisko i imię oraz numer telefonu kontaktowego do osoby upoważnionej do składania wyjaśnień i uzupełnień dotyczących oferty:

8. Nazwa banku i numer rachunku bankowego: II. Informacje o realizacji programu: 1. Miejsce realizacji programu (nazwa, adres i telefon kontaktowy jednostki): 2. Warunki lokalowe: 3. Wyposażenie w aparaturę i sprzęt medyczny: Lp. 1 2 3 4 5 4. Określenie składu i kwalifikacji zespołu realizującego program: Stanowisko\ Funkcja Zawód Uzyskany stopień specjalizacji Forma współpracy z Oferentem Zadania w ramach programu/ udzielane świadczenia zdrowotne 5. Informacje o instytucjach współpracujących (nazwa i zasady współpracy): 6. Planowane działania informacyjne: 7. Organizacja udzielania świadczeń zdrowotnych, w tym dni i godziny udzielania świadczeń, sposoby rejestracji pacjentów, sposoby podania w/w informacji do wiadomości osobom uprawnionym do świadczeń zdrowotnych: L p. 8. Charakterystyka poszczególnych form programu wraz z określeniem liczby odbiorców: Nazwa formy działań rehabilitacyjnych Opis planowanych działań Liczba odbiorców

9. Zakładane rezultaty: Całkowita liczba odbiorców: Lp. 10. Zakładane koszty realizacji programu: Rodzaj świadczenia Cena jednostkowa Liczba osób Szacowana ilość świadczeń zdrowotnych Wartość 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 Suma: III. Informacje dodatkowe: 1. Rodzaje i ilość świadczeń zdrowotnych udzielanych przez Oferenta w... r.: 2. Doświadczenie Oferenta w zakresie wykonywania świadczeń określonych w programie polityki zdrowotnej:... Podpis(y) osoby/ osób uprawnionej(ych) do reprezentowania podmiotu Oświadczam(y), że: 1. zapoznałem(am) się z treścią ogłoszenia Prezydenta Miasta Zabrze; 2. wszystkie podane w ofercie informacje oraz załączone do oferty dokumenty są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym na dzień złożenia oferty; 3. nie zalegam z płatnościami podatków oraz składek ubezpieczenia społecznego i zdrowotnego; 4. świadczenia wykonywane w ramach programu polityki zdrowotnej Program kompleksowej terapii i rehabilitacji dzieci i młodzieży niepełnosprawnej z terenu Miasta Zabrze nie będą przedstawiane w rozliczeniach z innymi podmiotami; 5. wyrażam zgodę na przeprowadzenia kontroli i udostępnienie dokumentów umożliwiających weryfikację podanych w ofercie danych.... Podpis(y) osoby/ osób uprawnionej(ych) do reprezentowania podmiotu

Pouczenie: 1. Wzór oferty nie może zostać zmodyfikowany przez Oferenta poprzez usuwanie pól. Wszystkie pola oferty muszą zostać czytelnie wypełnione. W miejscach, które nie odnoszą się do Oferenta należy wpisać nie dotyczy. 2. Kserokopie dokumentów powinny być poświadczone za zgodność z oryginałem przez osobę uprawnioną do składania oświadczeń w imieniu Oferenta.