W-2/4.1. WNIOSEK O DOFINANSOWA mh k 4.1. Rój bsó lżh bt łąm lj j ljąh fukju lklj u bkj (LGR) bu umjęt ktj lklh sł Pm Oj Zóż ój skt błóst bżh bsó bkh 2007-2013 Pt ję SW... Pę, s, t ję Pt ję LGR Zk s... Pę LGR, s, t ję I. INFORMACJE DOTYCZĄCE WYBORU PRZEZ LOKALNĄ GRUPĘ RYBACKĄ (LGR) OPERACJI DO FINANSOWANIA 1. DANE IDENTYFIKACYJNE LGR 1.1.N LGR Sts Dl K 2. As sb LGR 2.1.Wjót Młlsk 2.4.Mjs Zt 2.7.N lklu - 2.10.N tlfu 2.2.Pt Oęmsk 2.5.Ul Rk 2.8.K t 32-640 2.11.N fksu 33/8411887 33/8411887 3. Dj LGR s bu j 1.2.NIP 549-225-86-97 1.3. REGON 120267925 1.4. Num Kjm Rjst Sąm 0000257705 2.3.Gm Zt 2.6.N mu 2 2.9.Pt Zt 2.12.As t lktj bu.l@lk. 3.1 Uhł ł u LGR (kmtt) s bu j 3.1.1 Dt ję uhł - - 3.1.2 Num uhł 3.2 Oj stł b fs mh LSROR 4. Skt, któ stlm jst Wsk 4.1. Skt ubl 4.2. Skt s 4.3. Skt sł St 1 10
5. Wsk skł ąku lją j tąj 1 : m kkuj utm tkj bsó lżh bt 1. tj sż mjs, któh bęą usłu stęu s Itt 2. fukj tstu ubl buę, buę, mt lub buę bktó młj htktu służąh ku łl j tm tstm 3. tlj mjs ku lj j ljąj sól m hkó, kó, ló, żk h, tó lh, kó, bukó bktó ublh łh fukj słkultul, st, kj lub h sżu 4. mt, bu, bu lub sż bktó sh jstu btkó lub bjęth jóką ją btkó 5. kół tsń l młż 6. bu, mt lub bu młj fstuktu tustj, sól st, kąlsk, uktó kh, mjs kh, ts tusth, łsk l ęk uktó fmj tustj, żkm m jm mjs bjęth stją 7. sts tb sób łsh bktó tusth, kj-sth lub bktó, któh jk st jst łl kulul umu ust 25 źk 1991. u u łl kultulj (D.U. 2001. N 13,. 123 óź. m.) 8. t lub ój muó, b lh, b mę lub sksó mjąh lu h lub t lkl msł, hst stuk bjó, sól ąh tjm bkm 9. mj bsu bjęt LSROR 10. ulj bt ą bsm bjętm LSROR stuktuj lub tj łl sj, lub sfkj tu sób mjąh ę ąą sktm bt, t tkh mjs tm sktm 1. bu, bu lub bók bktó, któh m b lub jst łl s, lub uskl ó hąh bók 2. s tu, któm m b lub jst ll s 3. sż bktó, któh m b lub jst łl s, ks bęm jj 4. mt lub tj sttku bk, któm jst łl s, lub ku lub bu j jstk łjąj, któj m b łl s 5. uł kush, sklh, stżh h fmh kstł, mjąh lu mę klfkj h 6. ku ms, uąń lub kó tstu, h łl sj, łąm kuu smhó sbh s t uktó bt, ju usłu sł mskująj bs lż bt 1. t lub ój sstmó sż uktó bt, j ąm Mst Rlt Rju Ws 29 u 2006. s mń tjh ukj uktó h ę h sż bj (D. U. 2007. N 5,. 38) lub ąm Mst Rlt Rju Ws 8 2010. s sółh ukó u łl mlj, lklj j (D. U. N 113,. 753) 2. jm lub ój łl sj ljąj ukj lub u usłu lklj sł 1 Z ąm Mst Rlt Rju Ws 15 źk 2009. s sółh ukó tbu, lt m fsj lję kó bjth są ttą 4 Zó ój bsó lh bt, tą m jm Zóż ój skt błóst bh bsó bkh 2007-2013 (D. U. N 177. 1371, óź. m.). St 2 10
h sk lub t bsh lżh bt lu utm j tkj lub ó tjłu ukj skt bt, ku j s ku klęsk żłj 1. stj mlj 2. bu, bu, u lub b slkó h 3. h óż blj hh tukó b lub h mó h 4. h b bsó bjth sólm fmm h, tm Ntu 2000 5. j, b k kąlsk 6. b k mkó 7. mt lub bu bukó lub bul lub mt lub m stlj uąń thh jująh sę th bukh lub bulh ąh m łl bkj, uskh lb sh ku klęsk żłj, lub h sż ks bęm łl bkj 8. b ą usum skó stłh ku klęsk żłh h óląh mskh t t stu sk th bsó II. IDENTYFIKACJA WNIOSKODAWCY 1. Wsk 1.1. Fm Wsk 1.1.1. Osb f 1.1.2. Wsól sółk lj 1.1.3. I fm 1.2. Osb f 1.2.1.Imę(m) 1.2.2.Nsk 1.2.3.Dt u 1.2.4.Mjs u 1.2.5.S kumtu tżsm 1.2.6.PESEL 1.2.7.NIP 1.2.8. REGON 1.2.9.Num Ej Dłl Gsj 1.2.10.Pł 1.3. I fm 1.3.1.N Kbt 1) 1.4. D sólkó sółk lj A B Męż 1.3.2.NIP 1.3.3. REGON 1.3.4. Num Kjm Rjst Sąm 1.4.1.Imę(m) 1.4.2.Nsk/N 1.4.3.Dt u 1.4.4.Mjs u 1.4.5.S kumtu tżsm 1.4.6.PESEL 1.4.7.NIP 1.4.8. REGON 1.4.9. Num Ej Dłl Gsj /Num Kjm Rjst Sąm 1.4.1.Imę(m) 1.4.2.Nsk/N 1.4.3.Dt u 1.4.4.Mjs u 1.4.5.S kumtu tżsm 1.4.6.PESEL 1.4.7.NIP 1.4.8. REGON 1.4.9. Num Ej Dłl Gsj/Num Kjm Rjst Sąm 1.5. Wsk umu 4 ust. 2 ą, ubją sę fs mh j St 3 10
St 4 10 ljąj stuktuj lub tj łl sj sfkj tu sób mjąh ę ąą sktm bt, t tkh mjs tm sktm 1.5.1.Pą łl bs m bjęth LSROR jk jk u bt, któm m t. 4 ust.1 ust 18 kt 1985. bt óląm (D. U. 2009. N 189,. 1471, óź. m.), łąm u mstj ublj kują u łl ks bt ólą 1.5.2.Pą łl bs m bjęth LSROR jk mt, któmu l hu lub hl b lskh bsh mskh st só błóst 1.5.3.Pą łl bs m bjth LSROR ks tóst, btu uktm błóst lub kkultu lub uskl ó th lub stłh skt bt 1.5.4.Pą łl bs m bjęth LSROR ks ąm bsłuą skt bt, sól ukją, ksją lub ą sętu służą łl łj 1.5.5. Jst mtm sttku bk: ) lskj lż, b) któ stł lj ł lj t stł s lb fęt, ) któ t mst juj sę bs m bjęth LSROR 1.5.6.Uskł m ttułu tł f sttku bk mh l 1.1 lub l 1.2 Skt Pmu Oj Rbłóst tóst b 2004-2006 mskuj lb s sbę bs m bjth LSROR 1.5.7.Bęą sbą fą mskłą bs m bjęth LSROR, utł sj mjs ku tł st łl łj użu sttku bk lub ku st łl mt m 4 ust. 2 kt 1 ą 1.6. As msk /As sb Wsk 1.6.1.Wjót 1.6.2.Pt 1.6.3.Gm 1.6.4.Mjs 1.6.5.Ul 1.6.6.N mu 1.6.7.N lklu 1.6.8.K t 1.6.9.Pt 1.6.10.N tlfu 1.6.11.N fksu 1.6.12.As t lktj 1.7. D sb/sób użh t Wsk/łmk 1.7.1.Imę(m) 1.7.2.Nsk 1.7.3.Stsk/Fukj 1.7.4.Wjót 1.7.5.Pt 1.7.6.Gm 1.7.7.Mjs (mjs msk) 1.7.8.Ul 1.7.9.N mu 1.7.10.N lklu 1.7.11.K t 1.7.12.Pt 1.7.13.N tlfu 1.7.14.N fksu 1.7.15.As t lktj 1.8. D sb uj ktktu 1.8.1.Imę(m) 1.8.2.Nsk 1.8.3.Stsk/Fukj 1.8.4.Wjót 1.8.5.Pt 1.8.6.Gm 1.8.7.Mjs (mjs msk) 1.8.8.Ul 1.8.9.N mu 1.8.10.N lklu 1.8.11.K t 1.8.12.Pt 1.8.13.N tlfu 1.8.14.N fksu 1.8.15.As t lktj III. CHARAKTERYSTYKA PROWADZONEJ DZIAŁALNOŚCI 1. Głó kuk łl 1.1. 1.2... IV. WSKAŹNIKI WYNIKU OPERACJI 1. Wł j st tu Wsól P lją j P lj j 1) ł m 1) ł m 1) ł 1) ł 1) 1) 1) 1) 1) 1) 1) 1) 1) 1)
1.1. P tu st um ę (kbt/mężź) / / 1.2. Osb ą usłu st umó lh (kbt/mężź) / / V. OPIS OPERACJI 1. Ttuł j 2. Pl l j 3. Mjs lj j 3.1.Wjót/ 3.2.Pt/ 3.3.Gm/ 3.4.Mjs/ 3.5.Ul 3.6.N mu 3.7.N lklu 3.8.K t 3.9.Pt 3.10. K NUTS III 4. Pl t kń lj j 5. Zks j sółm sm St 5 10
St 6 10
6. Wsk kt fs ( ł) 7. Wsk kt lk ( ł) VI. Hmm fs j Zlk Num ts lk Pl t tm ts lk Kt ts lk Wsk łt ( tm lją lkę) Num Pl tm Wsk tu kń tu kt j j (msą / fs k) W tm kt lją tsę lk Rm (Sum) Rm (Sum) St 7 10
VII. ZESTAWIE RZECZOWO-FINANSOWE OPERACJI Wsk m fs: 60% 85% Tm lj j: W tm Et I: Et...: Dt ę (msą/k) /, t kń (msą/k) /. Dt ę (msą/k) /, t kń (msą/k) /. L. Wsól ksu Cłkt kst j ł ( VAT) Kst klfkl j ( ł) Oółm W tm VAT Kst klfkl 2 ł 1 2 3 4 5 6 Et I 1 2 3 Rm Et I Et 1 2 3 Rm Et Rm Et I, Et 2 Sum kstó klfklh, tm tku VAT, jst kstm klfkm. St 8 10
VIII. OŚWIADCZENIA I ZOBOWIĄZANIA WNIOSKODAWCY 1. Om, ż: 1) m są s m kl sh ą Mst Rlt Rju Ws 15 źk 2009. s sółh ukó tbu, łt m fsj lję kó bjęth są ttą 4 Zóż ój bsó lżh bt, tą m jm Zóż ój skt błóst bżh bsó bkh 2007-2013 (D. U. N 177,. 1371, óź. m.), 2) ję klą jsm sku uskłm m fsj h kó ublh bęę ub sę tką m, 3) uskłm m ttułu tł f sttku bk mh ł 1.1 lub ł 1.2 Skt Pmu Oj Rbłóst tóst b 2004-2006 mskuję lb sm sbę bs m bjęth LSROR tk/ 3, 4) bęą sbą fą mskłą bs m bjęth LSROR utłm sj mjs ku tł st łl łj użu sttku bk lub ku st łl mt m 4 ust 2. kt 1 ą tk/ 3, 5) żm ę t h sbh bjęth skm ló ąh lją j mh mu j Zóż ój skt błóst bżh bsó bkh 2007-2013 (t tlk sób fh) 6) żm ę ublk fm lktj bąź j, ku bfjtó, j kt fs kó ublh lh l j, 7) fmj t sku łąkh są stm m fktm. 2. Zbąuję sę : 1) umżl użm mtm ktl slkh lmtó ąh lą ją, sól tj ktl mjsu lj j ktl kumtó, 2) mj j, ąm Kmsj (WE) 498/2007 26 m 2007. ustjąm sół s k ą R (WE) 1198/2006 s Eujsk Fuusu Rbk (D. U. UE L 120 10.05.2007, st. 1). (mjs t) (s Wsk/sb tująj Wskę/łmk) 3 Ntb skl St 9 10
IX. INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH Złąk, któ łą sę sku fs: 1) ktul s Kj Rjstu Są lb ku su j łl sj, jżl ubją sę fs m bąk tk su; 2) łmt ku stł ul; 3) k kumtu tżsm ku ubją sę fs jst sbą fą; 4) k kumtu stją s uhmą l ą lją j ku m t sfk j; 5) kumt tją l kst j, tm ksts stsk, lb tm ubją sę fs ft ą lją j - ku m t sfk j; 6) us l bs j ku m t sfk j; 7) l bul lb łs, któh m sh bul ku m t sfk j; 8) l sól kst ó, któm m sh ku m t sfk j; 9) l hu lub hl b lskh bsh mskh st só błóst, jżl tk l jst m ąku lją j; 10) stuum kl jktu l j j ku bku l, któm m sh, l bul lub łs, któh m sh bul; 11) t suk są sm s uhmm ku ubją sę fs l kstó klfklh s kł fm uhm; 12) j t lk t, któj m t. 5 ust. 1 kt 1 ust 11 m 2004. h ąt lu hób kźh ąt (D. U. 2008. N 213,.1342), lb j, któj m t. 5 ust. 9 tj ust, lb t lk t, ż ubją sę fs kł łs, któm m t. 5 ust. 1 kt 2 tj ust ku m t sfk j; 13) sół s j, m sfkj kstó jj lj skm źół jj fs ku m t sfk j; 14) s jktu km mjj, tó, st, b, ż sstmu lub skl, któ sk ub sę m, m sfkj kstó h lj źół h fs, hmmm łń fmjh, sklh mjh - ku m t sfk j; 15) um huku bk, któ m st l kt lk; 16) kumt bę j kątm ktm bu klm LSROR; 17) kumt tją łl, któj m 4 ust. 2 kt 1 lt.. St 10 10