W niosek złożono w MO PR Nr sprawy: w dniu... Wypełnia Realiza tor programu W N I OSEK P - M o d u ł I: Obszar C - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny sa morząd Zadanie 1: POMOC W ZAKUPIE WÓZKA INWALIDZKIEGO O NAPĘDZIE ELEKTRYCZNYM We wniosku należy wypełnić wszystkie pola i rubryki, ewentualnie wpisać nie dotyczy. W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, należy w odpowiedniej rubryce wpisać W załączeniu załącznik nr..., czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryk formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza. 1. Informacje Wnioskodawcy - należy wypełnić wszystkie pola DANE PERSONALNE Imię...Nazwisko... Data urodzenia...r. Dokument potwierdzający tożsamość.. PESEL (wypełnić w przypadku braku nr PESEL) Gospodarstwo domowe Wnioskodawcy: samodzielne (osoba samotna) wspólne MIEJSCE ZAMIESZKANIA (ADRES) - pobyt stały Kod pocztowy -... ( p o c z t a ) Miejscowość... Ulica... Nr domu... nr lokalu... ADRES ZAMELDOWANIA (należy wpisać, gdy jest inny niż adres zamieszkania) Kod pocztowy -... ( p o c z t a ) Miejscowość... Ulica... Nr domu... nr lokalu... Powiat... Województwo... Adres korespondencyjny: (jeśli jest inny od adresu zamieszkania)... Kontakt telefoniczny: nr kier....nr telefonu.../nr tel. komórkowego:... e mail (o ile dotyczy):... Źródło informacji o możliwości uzyskania dofinansowania w ramach programu - firma handlowa - media - Realizator programu - PFRON - inne, jakie: Szczegółowe informacje o zasadach i warunkach pomocy znajdują się pod adresem: www.pfron.org.pl
STAN PRAWNY DOT. NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji lub całkowita niezdolność do samodzielnej egzystencji znaczny stopień I grupa inwalidzka całkowita niezdolność do pracy umiarkowany stopień II grupa inwalidzka częściowa niezdolność do pracy lekki stopień III grupa inwalidzka Orzeczenie dot. niepełnosprawności ważne jest: okresowo do dnia:... bezterminowo RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI (zaznaczyć właściwy) NARZĄD RUCHU 05-R, w zakresie: obu kończyn górnych jednej kończyny górnej obu kończyn dolnych jednej kończyny dolnej innym Wnioskodawca nie porusza się przy pomocy wózka inwalidzkiego: Wnioskodawca porusza się samodzielnie przy pomocy wózka inwalidzkiego: Wnioskodawca porusza się niesamodzielnie przy pomocy wózka inwalidzkiego: INNE PRZYCZYNY niepełnosprawności wynikające z orzeczenia (proszę zaznaczyć właściwy kod/symbol ): 01-U upośledzenie umysłowe 04-O choroby narządu wzroku 08-T choroby układu pokarmowego 11-I inne 02-P choroby psychiczne 06-E epilepsja 09-M choroby układu moczowo - płciowego 12-C całościowe zaburzenia rozwojowe 03-L zaburzenia głosu, mowy i choroby słuchu 07-S choroby układu oddechowego i krążenia 10-N choroby neurologiczne X AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA niezatrudniona/y: od dnia:... bezrobotna/y poszukująca/y pracy nie dotyczy zatrudniona/y: od dnia:... do dnia:... na czas nieokreślony inny, jaki:... Nazwa pracodawcy:......... Adres miejsca pracy:... stosunek pracy na podstawie umowy o pracę stosunek pracy na podstawie powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę umowa cywilnoprawna staż zawodowy......... Telefon kontaktowy do pracodawcy, wymagany do potwierdzenia zatrudnienia:... działalność gospodarcza Nr NIP:... na podstawie wpisu do ewidencji działalności gospodarczej nr..., dokonanego w urzędzie:... inna, jaka i na jakiej podstawie:... działalność rolnicza Miejsce prowadzenia działalności:... 2
OBECNIE WNIOSKODAWCA POBIERA NAUKĘ ZASADNICZA SZKOŁA ZAWODOWA LICEUM TECHNIKUM SZKOŁA POLICEALNA KOLEGIUM INNA, jaka: STUDIA (1 i 2 stopnia oraz jednolite magisterskie) STUDIA PODYPLOMOWE STUDIA DOKTORANCKIE NAZWA I ADRES SZKOŁY, DO KTÓREJ WNIOSKODAWCA UCZĘSZCZA Nazwa szkoły... klasa/rok... Kod pocztowy... Miejscowość... ulica... Nr domu... Telefon kontaktowy do szkoły, wymagany do potwierdzenia informacji:... 2. Informacje o korzystaniu ze środków PFRON Czy Wnioskodawca korzystał ze środków PFRON w ciągu ostatnich 3 lat (przed rokiem, w którym został złożony wniosek), w tym poprzez Oddział PFRON, PCPR lub MOPR? tak nie Cel (nazwa instytucji, programu i/ lub zadania, w ramach którego przyznana została pomoc) Przedmiot dofinansowania (co zostało zakupione ze środków PFRON) Numer i data zawarcia umowy Termin rozliczenia Kwota przyznana (w zł) Kwota rozliczona przez organ udzielający pomocy (w zł) Razem uzyskane dofinansowanie: Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON: tak nie Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec Realizatora programu: tak nie Jeżeli tak, proszę podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania:...... Uwaga! za wymagalne zobowiązanie należy rozumieć zobowiązanie, którego termin zapłaty upłynął 3
3. INFORMACJE NIEZBĘDNE DO OCENY MERYTORYCZNEJ WNIOSKU Pytanie/zagadnienie 1. Uzasadnienie wniosku (wskazujące na związek udzielenia dofinansowania z możliwością realizacji celów programu, np. likwidacja bariery w poruszaniu się w celu: ułatwienia aktywizacji zawodowej/dostępu do edukacji/podniesienia jakości wykonywanej pracy czy poziomu wykształcenia) 2. Dotyczy Wnioskodawcy, który ubiega się o ponowne udzielenie pomocy ze środków PFRON na ten sam cel: wykazać przesłanki wskazujące na potrzebę powtórnego/kolejnego dofinansowania ze środków PFRON 3. Czy Wnioskodawca deklaruje, że udzielenie pomocy ze środków PFRON podniesie jakość wykonywanej przez niego pracy? 4. Czy Wnioskodawca deklaruje, że udzielenie pomocy ze środków PFRON podniesie poziom jego wykształcenia? 5. Czy Wnioskodawca deklaruje, że udzielenie pomocy ze środków PFRON zmniejszy bariery ograniczające dostęp do edukacji? 6. Czy Wnioskodawca deklaruje, że udzielenie pomocy ze środków PFRON będzie wspierało jego zatrudnienie? 7. Czy Wnioskodawca deklaruje, że udzielenie pomocy ze środków PFRON umożliwi podwyższenie jego kwalifikacji? 8. Czy Wnioskodawca deklaruje, że udzielenie pomocy ze środków PFRON umożliwi jego aktywizację społeczną? 9. Czy Wnioskodawca deklaruje, że udzielenie pomocy ze środków PFRON umożliwi uczestnictwo w społeczeństwie informacyjnym? Informacje Wnioskodawcy............ 4. Specyfikacja przedmiotu dofinansowania - Moduł I Obszar C Zadanie 1 Specyfikacja zakupu WÓZKA INWALIDZKIEGO O NAPĘDZIE ELEKTRYCZNYM Model (nazwa) wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym: Dopuszczalne obciążenie wózka: Dodatkowe wyposażenie: 5. Wnioskowana kwota dofinansowania Rodzaj przedmiotu dofinansowania Wózek inwalidzki o napędzie elektrycznym Akumulator Orientacyjna cena brutto (w zł) Kwota wnioskowana (w zł) Inne, dodatkowe wyposażenie ŁĄCZNIE 4
6. Informacje uzupełniające 1) Wnioskodawca/podopieczny korzystał* już wcześniej z wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym (zna zasady korzystania z wózka z napędem elektrycznym): tak nie 2) Wnioskodawca/podopieczny aktualnie posiada* wózek o napędzie elektrycznym: MODEL... zakupiony ze środków:... 3) Wnioskodawca/podopieczny* uzyskał także pomoc ze środków PFRON w zakupie wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym w ramach programu:.... 4) Wnioskodawca/podopieczny* uzyskał również pomoc ze środków PFRON w zakupie wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym w ramach programu:. 5) Budynek, w którym mieszka Wnioskodawca/podopieczny umożliwia* poruszanie się za pomocą wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym (budynek jest pozbawiony barier architektonicznych), w tym: rok nabycia:...r. nie dotyczy tak - w... roku nie tak - w... roku nie tak nie jest zapewniony swobodny/udogodniony dojazd wózkiem do mieszkania: tak nie Wnioskodawca posiada miejsce do przechowywania/garażowania wózka: tak nie 6) Mieszkanie, w którym mieszka Wnioskodawca/podopieczny umożliwia* poruszanie się za pomocą wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym: tak nie 7) Wnioskodawca/podopieczny może* samodzielnie obsługiwać wózek inwalidzki o napędzie elektrycznym: tak nie 8) Wnioskodawca/podopieczny w trakcie korzystania z wózka będzie korzystał* z pomocy innych osób: tak nie 9) Czy w przypadku Wnioskodawcy/podopiecznego występują* przeciwwskazania do przyjmowania pozycji siedzącej, w tym: tak nie występują odleżyny w okolicy kulszowej, krzyżowej, pięt: tak nie występują masywne przykurcze wyprostne biodra: tak nie zaawansowane deformacje tułowia uniemożliwiają bezpieczne przebywanie w siedzisku o dostępnym stopniu przystosowania: tak nie * - należy wypełnić zgodnie ze stanem faktycznym 5
Oświadczam, że: 1) informacje podane we wniosku i załącznikach są zgodne z prawdą oraz przyjmuję do wiadomości, że podanie informacji niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania, 2) zapoznałam(em) się z zasadami udzielania pomocy w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd, które przyjmuję do wiadomości i stosowania oraz przyjęłam(em) do wiadomości, że tekst programu jest dostępny pod adresem: www.pfron.org.pl, 3) posiadam środki finansowe na pokrycie udziału własnego w zakupie (w zależności od wysokości przyznanej pomocy finansowej co najmniej... % ceny brutto), 4) przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie niniejszego wniosku o dofinansowanie nie gwarantuje uzyskania pomocy w ramach realizacji programu oraz, że warunkiem zawarcia umowy dofinansowania jest spełnianie warunków uczestnictwa określonych w programie także w dniu podpisania umowy, 5) przyjmuję do wiadomości i stosowania, że ewentualne wyjaśnienia, uzupełnienia zapisów lub brakujących załączników do wniosku należy dostarczyć niezwłocznie, w terminie wyznaczonym przez Realizatora programu oraz, że prawidłowo zaadresowana korespondencja, która pomimo dwukrotnego awizowania nie zostanie odebrana, uznawana będzie za doręczoną, 6) w ciągu ostatnich 3 lat byłam(em) stroną umowy dofinansowania ze środków PFRON i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie: tak - nie, 7) nie ubiegam się i nie będę w bieżącym roku ubiegał/a się odrębnym wnioskiem o środki PFRON na ten sam cel finansowany ze środków PFRON za pośrednictwem innego Realizatora (na terenie innego samorządu powiatowego).... dnia... /... /20... r.... podpis Wnioskodawcy 6
Załączniki: wymagane do wniosku oraz dodatkowe Nazwa załącznika WYPEŁNIA WYŁĄCZNIE REALIZATOR PROGRAMU (należy zaznaczyć właściwe) Dołączono do wniosku Uzupełniono Data uzupełnienia /uwagi 1. Kserokopia/skan aktualnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego 2. Oświadczenie o wysokości przeciętnych miesięcznych dochodów netto w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 1 do wniosku) 3. Zaświadczenie wydane przez lekarza specjalistę o specjalizacji adekwatnej do rodzaju niepełnosprawności, wypełnione czytelnie w języku polskim wystawione nie wcześniej niż 120 dni przed dniem złożenia wniosku (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 2 do wniosku) 4. 5. 6. 7. W przypadku zatrudnienia: zaświadczenie o zatrudnieniu W przypadku zarejestrowania w urzędzie pracy: zaświadczenie z urzędu pracy o rejestracji jako osoby bezrobotnej, lub jako osoby poszukującej pracy W przypadku kształcenia się: zaświadczenie potwierdzające kształcenie Dwie niezależne oferty dotyczące przedmiotu dofinansowania (wózek inwalidzki o napędzie elektrycznym) 8. Inne załączniki (należy wymienić): 9. 10. 11. 12. 7
CZĘŚĆ B WNIOSKU O DOFINANSOWANIE nr:... WYPEŁNIA REALIZATOR PROGRAMU Deklaracja bezstronności Oświadczam, że: 1) nie pozostaję w związku małżeńskim albo stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia, oraz nie jestem związany (-a) z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli z Wnioskodawcą, 2) nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem (-am) właścicielem, współwłaścicielem, przedstawicielem prawnym (pełnomocnikiem) lub handlowym, członkiem organów nadzorczych bądź zarządzających lub pracownikiem firm oferujących sprzedaż towarów/usług będących przedmiotem wniosku, 3) nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem (-am) zatrudniony (-a), w tym na podstawie umowy zlecenia lub umowy o dzieło, u Wnioskodawcy, 4) nie pozostaję z Wnioskodawcą w takim stosunku prawnym lub faktycznym, który mógłby budzić wątpliwości co do mojej bezstronności. Zobowiązuję się do: - ochrony danych osobowych Wnioskodawcy, - spełniania swojej funkcji zgodnie z prawem i obowiązującymi procedurami, sumiennie, sprawnie, dokładnie i bezstronnie, - niezwłocznego poinformowania o wszelkich zdarzeniach, które mogłyby zostać uznane za próbę ograniczenia mojej bezstronności, - zrezygnowania z oceny wniosku/przygotowania umowy/obecności przy podpisywaniu umowy z Wnioskodawcą w sytuacji, gdy zaistnieje zdarzenie wskazane w pkt 1-4. Data, pieczątka i podpis pracownika przeprowadzającego weryfikację formalną wniosku Data, pieczątki i podpisy pracowników oceniających wniosek merytorycznie Data i czytelny podpis eksperta (o ile dotyczy) Data, pieczątki i podpisy pracowników przygotowujących umowę, jak też pracowników obecnych przy podpisywaniu umowy (sprawdzających wymagane dokumenty niezbędne do zawarcia umowy i wypłaty dofinansowania) WERYFIKACJA FORMALNA WNIOSKU Lp. 1 Warunki weryfikacji formalnej: Wnioskodawca spełnia wszystkie kryteria uprawniające do złożenia wniosku i uzyskania dofinansowania Warunki weryfikacji formalnej spełnione (zaznaczyć właściwe): 2 Wnioskodawca dotrzymał terminu na złożenie wniosku Proponowany przez Wnioskodawcę przedmiot dofinansowania jest zgodny 3 z zasadami wskazanymi w programie 4 Wniosek jest złożony na odpowiednim formularzu, załączniki zostały 5 6 sporządzone wg właściwych wzorów (o ile dotyczy) Wniosek jest kompletny, zawiera wszystkie wymagane załączniki, jest wypełniony poprawnie we wszystkich wymaganych rubrykach (wniosek i załączniki) Wniosek i załączniki zawierają wymagane podpisy (zgodność reprezentacji Wnioskodawcy lub jego podopiecznego) UWAGI Data weryfikacji formalnej wniosku:.../.../ 20... r. Weryfikacja formalna wniosku: pozytywna negatywna Wniosek uzupełniony we wskazanym terminie w zakresie pkt:... Wniosek kompletny w dniu przyjęcia p ieczątka im ienna p racownik a Realizato ra prog r am u d o k o nującego weryfikacji form a lnej wniosku data, podpis: Data przekazania wniosku do oceny merytorycznej... /... / 20... r. Data przekazania wniosku do ponownej weryfikacji formalnej... /... / 20... r. (o ile dotyczy) Numer / imię i nazwisko lekarza wystawiającego zaświadczenie lekarskie 8
KRYTERIA OCENY WNIOSKU - punktacja stała dotyczy Obszaru A-D Liczba punktów Punktacja wniosku 1 Stopień niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne, zakres niepełnosprawności: znaczny 5 stopień niepełnosprawności umiarkowany 3 a) lekki 1 orzeczenie o niepełnosprawności w przypadku osoby do 16 lat 5 b) c) osoba z brakiem jednej czy obu kończyn górnych lub dolnych ubiegająca się o pomoc w zakupie protezy, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne 10 osoba z dysfunkcją czterech kończyn lub z brakiem jednej czy obu kończyn górnych lub dolnych, głuchoniewidoma 8 d) osoba z dysfunkcją obu kończyn dolnych lub obu kończyn górnych, osoba niewidoma 5 e) osoba z dysfunkcją jednej kończyny dolnej lub jednej kończyny górnej, osoba niedowidząca z dysfunkcją narządu wzroku lub słuchu w stopniu znacznym lub umiarkowanym 3 f ) osoba z innym rodzajem niepełnosprawności niż wymienione w lit. b-e 1 2 Osoba wykazała, że wnioskowany przedmiot dofinansowania podniesie jakość wykonywanej pracy lub poziom wykształcenia 5 3 Aktualnie realizowany etap kształcenia: a) osoba, która studiuje 5 b) osoba ucząca się w szkole ponadgimnazjalnej 3 4 Aktywność zawodowa: a ) osoba zatrudniona 40 b) osoba aktywna zawodowo inna niż wymieniona w lit. a (tj. bezrobotna lub osoba poszukująca pracy i niepozostająca w zatrudnieniu, która jest zarejestrowana w urzędzie pracy) 10 5 Inne kryteria: a) b) c) wnioskodawca nie otrzymał dotąd dofinansowania ze środków PFRON na zakup przedmiotu dofinansowania objętego wnioskiem 1 wnioskodawca w ciągu ostatnich 3 lat nie uzyskał żadnej pomocy ze środków PFRON (pkt 2 wniosku) 3 wnioskodawca w 2018 lub w 2019 roku został poszkodowany w wyniku działania żywiołu lub innych zdarzeń losowych 10 RAZEM OCENA WNIOSKU (PKT 1-5) Minimalna liczba punktów, uprawniająca do uzyskania dofinansowania wynosi: 8 Data przekazania wniosku do opinii eksperta.../.../ 20... r. (o ile dotyczy) OCENA MERYTORYCZNA WNIOSKU Liczba punktów ogółem Proponowana kwota dofinansowania (w złotych) Opinia eksperta (o ile dotyczy) wraz z merytorycznym, krótkim uzasadnieniem w zakresie najistotniejszych zastrzeżeń poz yt yw n a: negat yw na: Pieczątka imienna, data, podpis pracowników dokonujących oceny merytorycznej wniosku...... data i czytelny podpis eksperta 9
Data przekazania w niosku do dec yz ji w spraw ie dof inansow ania ze środków PFRON:.../.../20... r. DECYZJA W SPRAWIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON w ramach Modułu I Obszaru C Zadania 1 pozytywna: negatywna: Deklaracja bezstronności Oświadczam, że: 1) nie pozostaję w związku małżeńskim albo stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia, oraz nie jestem związany (-a) z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli z Wnioskodawcą, 2) nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem (-am) właścicielem, współwłaścicielem, przedstawicielem prawnym (pełnomocnikiem) lub handlowym, członkiem organów nadzorczych bądź zarządzających lub pracownikiem firm oferujących sprzedaż towarów/usług będących przedmiotem wniosku, 3) nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem (-am) zatrudniony (-a), w tym na podstawie umowy zlecenia lub umowy o dzieło, u Wnioskodawcy, 4) nie pozostaję z Wnioskodawcą w takim stosunku prawnym lub faktycznym, który mógłby budzić wątpliwości co do mojej bezstronności. Zobowiązuję się do: - ochrony danych osobowych Wnioskodawcy, - spełniania swojej funkcji zgodnie z prawem i obowiązującymi procedurami, sumiennie, sprawnie, dokładnie i bezstronnie, - niezwłocznego poinformowania o wszelkich zdarzeniach, które mogłyby zostać uznane za próbę ograniczenia mojej bezstronności, - zrezygnowania z zawierania umowy z Wnioskodawcą w sytuacji, gdy zaistnieje zdarzenie wskazane w pkt 1-4. PRZYZNANA KWOTA DOFINANSOWANIA DO WYSOKOŚCI (w zł): UZASADNIENIE, W PRZYPADKU DECYZJI ODMOWNEJ:... 20. r....... data podpi s i piecząt ka Dyrek t ora MOPR w Ko szalinie Do wniosku załączono wszystkie wymagane dokumenty niezbędne do zawarcia umowy pieczątka imienna pracownika Realizatora programu przygotowującego umowę dat a, po dpis: 10