Dziennik Ustaw - 3 - Poz. 2019 Załączniki do rozporz ądzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 26 lutego 2003 r. Za łącznik nr 12)...?G. olf,v...... 13 OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE radnego powiatu.rtrdljn... dnia 2.1.01. (miejscowo ść) Uwaga: 1. Osoba składaj ąca o świadczenie obowi ązana jest do zgodnego z prawd ą, starannego i zupe łnego wype łnienia każdej z rubryk. 2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajduj ą w konkretnym przypadku zastosowania, nale ży wpisać nie dotyczy". 3. Osoba sk ładaj ąca o świadczenie obowi ązana jest okre śli ć przynależność poszczególnych składników maj ątkowych, dochodów i zobowi ąza ń do maj ątku odrębnego i maj ątku obj ętego małże ńsk ą wspólno ści ą maj ątkową. 4. O świadczenie o stanie maj ątkowym dotyczy maj ątku w kraju i za granic ą. 5. O świadczenie o stanie maj ątkowym obejmuj ę równie ż wierzytelno ści pieni ężne. 6. W części A o świadczenia zawarte s ą informacje jawne, w cz ęści B za ś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania sk ładaj ącego o świadczenie oraz miejsca po łożenia nieruchomo ści. CZĘŚĆ A Ja, ni żej podpisany(a), U VOko,.<+4-- 2, &,. -(ctlk,jo,42.w k., C (imiona i nazwisk raz nazwisko rbdowe) urodzony(a) 2.0G. )Q r w 1,ko;N:.YX.Q.N.Q... (miejsce zatrutienia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu si ę z przepisami ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorz ądzie powiatowym (Dz. U. z 2017 r. poz. 1868), zgodnie z art. 25c tej ustawy o świadczam, że posiadam wchodzące w sk ład ma łże ń skiej wspólno ści maj ątkowej lub stanowi ące mój maj ątek odr ębny: I. Zasoby pieni ężne: środki pieni ężne zgromadzone w walucie polskiej: 2) Ze zmian ą wprowadzon ą przez I pkt 1 rozporz ądzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 28 czerwca 2017 r. zmieniaj ącego rozporz ądzenie w sprawie okre ślenia wzorów formularzy o świadczeń maj ątkowych radnego powiatu, cz łonka zarz ądu powiatu, sekretarza powiatu, skarbnika powiatu. kierownika jednostki organizacyjnej powiatu, osoby zarz ądzaj ącej i członka organu zarz ądzaj ącego powiatow ą osobą prawn ą oraz osoby wydaj ącej decyzje administracyjne w imieniu starosty (Dz. U. poz. 1291), które weszlo w Życie z dniem I lipca 2017 r.
Dziennik Ustaw - 4 - Poz. 20 I 9 środki pieni ężne zgromadzone w walucie obcej: papiery warto ściowe: 11. na kwot ę : 1. Dom o powierzchni»441c0t4i4 o warto ści: ee " C)., 97 0 ; jtai tytu ł prawny.(1t>'\, ( kr) 14 (4 e- V'." c-1 2-e, ( 2. Mieszkanie o p wierzchni m2, o warto ści: tytu ł prawny: 3. Gospodarstwo rolne: rodzaj gospodarstwa:, powierzchnia: o warto ści: rodzaj zabudowy: tytu ł prawny - Z tego tytu łu osi ągn ąłem( ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysoko ści: 4. Inne nieruchomo ści:,r) powierzchnia: v 41, k/142- o warto ści Q Q ( o O '4) 1_ n 2. k.4.1) it Ov A4,1 tytu ł prawny:.. 1.Posiadam udzia ły w spó łkach handlowych z udzia łem powiatowych osób prawnych lub przedsi ę biorców, w których uczestnicz ą takie o oby nale ży podać liczb ę i emitenta udzia łów: udzia ły te stanowi ą pakiet wi ększy ni ż 10% udzia łów w spó łce: 2. Posiadam udzia ły w innych spółkach han!owych nale ży poda ć liczb ę i cm itenta udzialók\ : P;.q--- 6'6 IV. 1. Posiadam akcje w spó łkach handlowych z udzia łem powiatowych osób prawnych lub przedsi ębiorców, w których uczestnicz ą takie o oby nale ży poda ć liczb ę i emitenta akcji:
Dziennik Ustaw 5 Poz. 2019 akcje te stanowi ą pakiet wi ększy ni ż 10% akcji w spó łce: 2. Posiadam akcje w innych spó łkach handlowych należy podać liczbę i emitenta akcji: V. Naby łem(am) (naby ł mój małżonek, z wy łączeniem mienia przynale żnego do jego maj ątku odr ębnego) od Skarbu Pa ństwa, innej pa ństwowej osoby prawnej, jednostek samorz ądu terytorialnego, ich zwi ązków, komunalnej osoby prawnej lub zwi ązku metropolitalnego nast ępuj ące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu należy podać opis mienia i dat ę nabycia, od kogo: VI. I. Prowadzę działalno ść gospodarczą (nale ży podąć form ę prawn ą i przedmiot dzia łalno ści): osobi ście wspólnie z innymi osobami Z tego tytu łu osi ągn ąłem( ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysoko ści: 2. Zarządzam dzia łalno ści ą gospodarcz ą lub jestem przedstawicielem, pe łnomocnikiem takiej dzia łalno ści (nale ży poda ć form ę prawn ą i przędrpiot dzia łalno ści): osobi ście wspólnie z innymi osobami VII. W spó łkach handlowych (nazwa, siedziba spó łki): jestem cz łonkiem zarządu (od kiedy): jestem cz łonkiem rady nadzorczej (od kiedy): jestem cz łonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):
Dziennik Ustaw 6 Poz. 2019 VIII. Inne dochody osi ągane z tytu ł u zatrudnienia lub innej dzia łalno ści zarobkowej lub zaj ęć, z podaniem kwot uzyskiwanych z ka żdego tytu łu: Is-Ncak, (.< 26 t 92 'PLV IX. ładniki Sk mienia ruchomego o warto ści powy żej 10 000 z łotych (w przypadku pojazdów mechanicznych nale ży poda ć mark ę, model i rok produkcji): 4Qbe c--i\hc, 9,0)2(y. S W O D6) YETI 2i. k:" I Ą X. Zobowi ązania pieni ężne o warto ści powy żej 10 0 00 z łotych, w tym zaci ągni ęte kredyty i po życzki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w zwi ązku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysoko ści): 9 (105 e O O C c4 2x 914z..53 Ik t 5 5 c4 A o 000 oo` pli.1 _ cf20 5Q 91? 1,1, cw-f GLA:-)Q, 25 (7 11 ;101(.<> 9..q 5s-k
Dziennik Ustaw 7 Poz. 2019 CZĘŚĆ B Adres zamieszkania osoby sk ładaj ącej o świadczenie: Powy ższe o świadczenie sk ładam świadomy(a). i ż na podstawie art. 233 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolno ści. Ci5\719A.Q, P,9241) (miejscowo ść, data) (podpis)