Poz. 2019-3- BIURO ItAbVi;"(W-vikru GRODZ1SZiEGO WppIy'n ęło Załą czniki do rozporz ądzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 26 lutego 2003 r. 23. oi Za łącznik nr 12) '''''''''''''' Nr...... '''' '......' OŚ WIADCZENIE MAJĄTKOWE radnego powiatu opv0l))4-, dnia 7on? r. (miejscowość ) Uwaga. 1. Osoba sk ładaj ąca o świadczenie obowi ązana jest do zgodnego z prawd ą, starannego i zupe łnego wypełnienia każdej z rubryk. 2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajduj ą w konkretnym przypadku zastosowania, nale ży wpisać nie dotyczy". 3. Osoba sk ładaj ąca o świadczenie obowi ązana jest okre ś li ć przynale żno ść poszczególnych składników maj ątkowych, dochodów i zobowi ąza ń do maj ątku odrębnego i maj ątku obj ętego małże ń ską wspólno ści ą maj ątkową. 4. Oświadczenie o stanie maj ątkowym dotyczy maj ątku w kraju i za granic ą. 5. Oświadczenie o stanie maj ątkowym obejmuje równie ż wierzytelno ści pieni ężne. 6. W części A o świadczenia zawarte s ą informacje jawne, w cz ęści B za ś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania sk ładaj ącego o świadczenie oraz miejsca po łożenia nieruchomo ści. CZ ĘŚĆ A Ja, ni żej podpisany(a), 021( siio(- s-igv 1/(1.et,) i ć2_ (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) urodzony(a) /I 7 w ( 2PoL? Z 202?R 4S2 w w SP-1.)-1" SI-A-s2/ d-sktpir OPP? 1-1 s.pwig..) C* 14 c,) P(30(łć0(,)iE (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) 1J po zapoznaniu si ę z przepisami ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorz ądzie powiatowym (Dz. U. z 2017 r. poz. 1868), zgodnie z art. 25c tej ustawy o świadczam, że posiadam wchodzące w skład małże ń skiej wspólno ści maj ątkowej lub stanowi ące mój maj ątek odrębny: I. Zasoby pieni ężne: ś rodki pieni ężne zgromadzone w walucie polskiej: 7Z. 14 11 4 1 33 S o pt,,w4-p2) -:ścia- pwg- Tti "qc-e awił5-1-4_ czmep?, F c1 IP- PPE, 4.0-)Y&H 2 kło?.. śc is C I? 9S2 (iż 2) Ze zmian ą wprowadzon ą przez I pkt I rozporz ądzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 28 czerwca 2017 r. zmieniaj ą cego rozporz ą dzenie w sprawie okre ś lenia wzorów formularzy o ś wiadcze ń maj ą tkowych radnego powiatu, członka zarz ądu powiatu. sekretarza powiatu. skarbnika powiatu, kierownika jednostki organizacyjnej powiatu, osoby zarz ą dzaj ącej i cz ł onka organu zarzą dzaj ą cego powiatową osob ą prawn ą oraz osoby wydaj ą cej decyzje administracyjne w imieniu starosty (Dz. U. poz. 1291), które wesz ł o w życie z dniem 1 lipca 2017 r.
-4- - ś rodki pieni ężne zgromadzone w walucie si'pe.m.02.1:f5/. j. 71,14 STO eo (:)( ;,*1 t-f _ig'9, ".»Iv Ęt420(.71v77-3L.)..,. 14.s..p g c..t- (rdt,,.2y - papiery warto ściowe: obcej.4(91 Poz. 2019.. Pozslin. gpp 11 SpoI6.1)21 EL (2 y u CJY42/(0(,))" 0bi.G Ś'd;) CX). -) na kwot ę :.s YTIĄ LM Nx 1,4 P2 i Pbc E 24G6 II. 1. Dom o powierzchni m2, o warto ści,. W6y9S tytu ł prawny 2. Mieszkanie o powierzchni ś c-. m2, o warto ś ci: e-6 (..2C) )- c.pc2 9 C Nic Pos! 9 M tytuł prawny: 3. Gospodarstwo rolne:, Ą rodzaj gospodarstwa: o warto ści: i " Ił(4-, powierzchnia:. c?..2 2 07- ("0 W CH rodzaj zabudowy: Wt- ł3's )1 2 ( lr. tytu ł prawny: /41/t Z tego tytu łu osi ągn ąłem( ęłam) w roku ubieg łym przychód i dochód w wysoko ś ci: 4. Inne nieruchomo ści: powierzchnia: Os J o warto ści: tytu ł prawny: III. v 1.Posiadam udziały w spółkach handlowych z udział em powiatowych osób prawnych lub przedsi ę biorców, w których uczestnicz ą takie osoby - nale ży podać liczb ę i emitenta udziałów: osi g udziały te stanowi ą pakiet wi ę kszy ni ż 10% udziałów w spółce:.119n4 vi Z tego tytu ł u osi ągn ąłem( ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysoko ś ci: 16. A4 (=9 51. Ą C,.A. 2. Posiadam udziały w innych spółkach handlowych - nale ży poda ć liczb ę i emitenta udzia łów: lu =toc.f Z tego tytu łu osi ągn ąłem( ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysoko ś ci: IV. 1. Posiadam akcje w spół kach handlowych z udzia łem powiatowych osób prawnych lub przedsi ę biorców, w których uczestniczą takie osoby - nale ży podać liczb ę i emitenta akcji: 114.
Poz. 20 19 5 akcje te stanowi ą pakiet wi ększy ni ż 10% akcji w spółce: IV 6'12s i 9Q/911/1 «TR6.19:1%1 Z tego tytu łu osi ągnąłem( ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokosci: 2. Posiadam akcje w innych spó łkach handlowych nale ży podać liczbę i emitenta akcji: Pi4y) (I/1 Z tego tytu łu osi ągnąłem( ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysoko ści:!) V. Nabyłem(am) (naby ł mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynale żnego do jego maj ątku odrębnego) od Skarbu Pa ństwa, innej pań stwowej osoby prawnej, jednostek samorz ądu terytorialnego, ich zwi ązków, komunalnej osoby prawnej lub zwi ązku metropolitalnego nast ępuj ące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu nale ży podać opis mienia i datę nabycia, od kogo: m VI. 1. Prowadzę działalno ść..gospodarz Vić2 należy odąć form ę prawn ą i przedmiot działalaości): X' osobi ście - 770 SP VVIEui.(2 -.w tłici kl4 kwot./ - wspólnie z innymi osobami Wi ę;cull4 ną1.7yły.)./tiro4u.i.u.. i... 41.4...... 2. Zarządzam działalnością gospodarcz ą lub jestem przedstawicielem, pe łnomocnikiem takiej działalności (nale ży podać form ę prawn ą i przedmiot dzia łalno ści): osobi ście e2q wspólnie z innymi osobami Z tego tytu łu osi ągn ąłem( ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: VII. W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spó łki): jestem członkiem zarz ądu (od kiedy) jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): Z tego tytu łu osiągnąłem( ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysoko ści: iv1. b 0.-11.
6 Poz. 2019 VIII. Inne dochody osi ągane z tytu łu zatrudnienia lub innej dzia łalno ści zarobkowej lub zaj ęć, z podaniem kwot uzyskiwanych z ka żdego tytu łu:... 2114T- c/i )Nil Mig 4 'As Z 6 6 2 c)7 C g IX. Sk ładniki mienia ruchomego o warto ści powy żej 10 000 z łotych (w przypadku pojazdów mechanicznych nale ż podać mark ę, model i rok rodukcji): APĄ- A T- t,/sl u.) g - śc Ok' OC osoioi-)y 8)1v 2()0(49 t, ( -i'c) ć Ok. G 9 2 L2 c)-, 2-6 c.yk). (9) 26 X. Zobowi ązania pieni ężne o warto ści powyżej 10 0 00 z łotych, w tym zaci ągni ęte kredyty i po życzki oraz warunki, na jakich zosta ły udzielone (wobec kogo, w zwi ązku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysoko ści): ot ICO P? 2.3(),90.0.) 2 11 1 N G - MoTOć YWL- (A) oc,1).). 0.32 6
- 7 - Poz. 2019 CZĘŚĆ B Adres zamieszkania osoby sk ładaj ącej o świadczenie: Powyższe o świadczenie sk ładam świadomy(a), i ż na podstawie art. 233 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolno ści. (A)1(A)( ))4) s 1UTA 4??02?ol,42 (miejscowo ść, data)