(miejscowość, data) Dzielnica: Praga-Południe Obszar: Kamionek Instrukcja wypełnienia karty Karta do głosowania na projekty do budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2019 1. Wpisz swoje dane osobowe. Dane nie będą upublicznione, dane osobowe mogą być udostępniane innym podmiotom na podstawie przepisów prawa. 2. Wybierz obszar. Jeżeli dzielnica jest podzielona na obszary lokalne i ogólnodzielnicowy, możesz zagłosować na projekty w obszarze ogólnodzielnicowym, wybranym obszarze lokalnym lub w obydwu tych obszarach. 3. Wybierz projekt lub projekty. Możesz wybrać dowolną liczbę projektów. Postaw X w odpowiedniej kolumnie przy nazwie wybranego/-ych projektu/-ów. 4. Podlicz koszt wybranych projektów. Łączny koszt realizacji wybranych projektów w danym obszarze (lokalnym lub ogólnodzielnicowym) nie może przekraczać kwoty przeznaczonej na realizację projektów w tym obszarze. 5. Zagłosuj. Wypełnioną kartę zanieś osobiście do urzędu dzielnicy lub oddaj w wyznaczonym punkcie głosowania. Pamiętaj, że możesz głosować tylko raz i tylko w jednej dzielnicy. UWAGA! Kartę wypełnij w sposób czytelny, najlepiej drukowanymi literami. Dane obowiązkowe 1 : Imię i nazwisko PESEL 2 Adres zamieszkania ulica Nr domu Nr mieszkania Kod pocztowy - Warszawa Załączam zgodę opiekuna prawnego/kurator z dnia (dotyczy osób małoletnich/ubezwłasnowolnionych) tak nie 1 Podanie danych jest dobrowolne, jednak bez ich podania nie jest możliwe uczestnictwo w budżecie partycypacyjnym 2 Pole należy pozostawić puste, jeżeli głosującym jest mieszkaniec m.st. Warszawy będący cudzoziemcem nieposiadającym numeru PESEL. Jego udział w głosowaniu jest możliwy po uprzednim okazaniu pracownikowi Wydziału Obsługi Mieszkańców wybranego urzędu dzielnicy dokumentu podróży, wydanego przez państwo, którego jest obywatelem i jednoczesnym złożeniu oświadczenia o zgodzie na przetwarzanie danych osobowych. Strona 1 / 5
Dane fakultatywne: Nr Karty Warszawiaka / Karty Młodego Warszawiaka Telefon kontaktowy Adres e-mail Na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu tych danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych osobowych), wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Prezydenta m.st. Warszawy, w celu przeprowadzenia głosowania na projekty w ramach budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2019. Dodatkowo wyrażam zgodę na otrzymywanie na powyżej podany adres e-mail informacji o: przebiegu budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2019, kolejnych edycjach budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie, realizacji projektów wyłonionych w ramach budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie. Zostałam(-em) poinformowana(-y) o przysługującym mi prawie do cofnięcia tej zgody w dowolnym momencie, bez wpływu na zgodność przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem, z obowiązującym prawem. Oświadczam, iż wszystkie informacje podane w oświadczeniu, w tym o zamieszkiwaniu na terenie m.st. Warszawy, są zgodne z aktualnym stanem faktycznym. Oświadczam także, iż zapoznałam(-em) się z treścią zarządzenia nr 1660/2017 Prezydenta m.st. Warszawy z dnia 18 października 2017 r. w sprawie konsultacji społecznych z mieszkańcami m.st. Warszawy w zakresie budżetu partycypacyjnego na rok 2019. Jestem świadoma(-y) możliwości weryfikacji zamieszczonych przeze mnie danych na podstawie dostępnych w m.st. Warszawie rejestrów, ewidencji lub innych danych. Jestem również świadoma(-y) odpowiedzialności wynikającej z podawania nieprawdziwych informacji i składania nieprawdziwych oświadczeń. Podpis składającego oświadczenie/w przypadku, gdy głosującym jest osoba małoletnia lub ubezwłasnowolniona podpis opiekuna prawnego/kuratora Strona 2 / 5
Oddaję swój głos na następujące projekty: A. Lista projektów o charakterze lokalnym Kwota przeznaczona na realizację projektów w tym obszarze: 322 239,55 zł Numer i nazwa projektu Koszt realizacji projektu 1. Bramki do szczypiorniaka na terenie zielonym róg Bliskiej i Żupniczej (667) 3 700,00 zł 2. Zielona Skaryszewska (2118) 79 500,00 zł 3. Zakup nowości książkowych dla czytelników, uzupełnienie nowego kanonu lektur szkolnych oraz spotkania autorskie. (442) 15 000,00 zł 4. Nowoczesne boisko przy SP 255 (602) 250 000,00 zł 5. Zakup nowości książkowych do Wypożyczalni nr 24 ul Grochowska 279 (2246) 10 000,00 zł 6. Stół do ping-ponga pod chmurką (1029) 9 000,00 zł 7. Chrońmy zieleń przy Stanisława Augusta - barierka chroniąca trawnik (664) 2 000,00 zł Łączny koszt realizacji wybranych projektów lokalnych wynosi zł (Wpisz kwotę liczbowo) B. Lista projektów o charakterze ogólnodzielnicowym Kwota przeznaczona na realizację projektów w tym obszarze: 921 012,06 zł Numer i nazwa projektu Koszt realizacji projektu 1. leczenie i sterylizacja wolno żyjących kotów-kontynuacja projektu (569) 15 000,00 zł 2. 3. Zielony chodnik między Saską Kępą a Gocławiem (NIE! dla trucia mieszkańców) (1797) Warsztaty z alternatywnych metod komunikacji dla osób niepełnosprawnych ze znacznie ograniczonymi możliwościami porozumiewania się (1004) 22 850,00 zł 49 800,00 zł 4. Na pomoc praskim mruczkom bezdomnym (2308) 14 600,00 zł 5. Zakochaj się w Pradze-Południe (1858) 46 500,00 zł 6. Jordanek - latem gramy w kosza! (1458) 169 000,00 zł 7. Konkurs plastyczny- Herb dla Pragi - Południe (1334) 9 500,00 zł 8. Zakup nowości książkowych dla Biblioteki dla dzieci i młodzieży nr 55 (1127) 9 000,00 zł 9. Remont nawierzchni od ul.biskupiej do ul. Cukrowniczej (1167) 292 500,00 zł 10. 11. "Hipokrates - wiedza i praktyka" - o zdrowiu dla seniorów w Klubie Kultury Seniora (895) Modernizacja mostków na Kanale Gocławskim na odcinku od ul. Fieldorfa do ul. Rechniewskiego (2253) 8 750,00 zł 200 000,00 zł Strona 3 / 5
12. Aktywny Spacer z Wózkami (1707) 42 400,00 zł 13. zajęcia z robotyki z wykorzystaniem różnych klocków Lego (1221) 38 400,00 zł 14. Boks dla każdego Małego i dużego. Ogólnodostępne treningi bokserskie. (1279) 49 800,00 zł 15. Spotkania autorskie i tematyczne dla dorosłych, młodzieży i dzieci w czytelni na ul. Meissnera 5. (559) 10 000,00 zł 16. Bezpieczny maluszek - konsultacje dla rodziców (414) 3 900,00 zł 17. Chodnik XXI wieku (1194) 99 700,00 zł 18. Audiobooki i czytaki dla Książki Mówionej, ul. Meissnera 5 (1434) 10 000,00 zł 19. Zakup nowości Wydawniczych Wypożyczalni dla Dorosłych i Młodzieży nr 62 (1218) 7 000,00 zł 20. Nowe kosze na śmieci (1163) 81 750,00 zł 21. Zajęcia z instruktorem na siłowniach plenerowych Praga-Południe (16) 10 200,00 zł 22. Ćwiczenia na świeżym powietrzu w Parku Skaryszewskim. (2019) 9 660,00 zł 23. Angielski (dziki) Park przy Wale Gocławskim (1826) 222 000,00 zł 24. Miejsce aktywności lokalnej na Saskiej Kępie! :-) (1338) 220 000,00 zł 25. Dom sąsiedzki na Gocławiu (785) 200 000,00 zł 26. Ochrona drzew Saskiej Kępy (1519) 115 500,00 zł 27. Naturalny plac zabaw na Błoniach Elekcyjnych (2099) 210 000,00 zł 28. Najazd na Mostek Elekcyjny (478) 2 100,00 zł 29. Ratujemy drzewa Parku Skaryszewskiego (1530) 115 000,00 zł 30. Tablice informacyjne w Parku Znicza (742) 7 500,00 zł 31. Nowy chodnik do sklepu przy ul. Nowaka-Jeziorańskiego 35 (2005) 30 000,00 zł 32. Bieg: Świętojańska Dycha na Pradze-Południe (10) 80 000,00 zł 33. Bawmy się bez ograniczeń - Plac zabaw dla niepełnosprawnych (2272) 220 000,00 zł 34. Oświetlenie przejścia pieszo-rowerowego Łukowska (3) 40 000,00 zł 35. Paryska elegancja na Grochowie, stylowe latarnie przy Placu 1831 roku. (1803) 300 000,00 zł Łączny koszt realizacji wybranych projektów ogólnodzielnicowych wynosi zł (Wpisz kwotę liczbowo) Strona 4 / 5
Adnotacje urzędowe: Okazano dokument pozwalający na stwierdzenie tożsamości: TAK NIE Inne uwagi: (podpis oraz pieczęć albo oznaczenie przyjmującego kartę) Strona 5 / 5