KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA do Projektu Przyjazne Przedszkole nr RPMP.10.01.02-12-0147/17 Dane dotyczące kandydata Imię i nazwisko dziecka aplikującego do przedszkola Adres przedszkola Data i miejsce urodzenia dziecka Wiek dziecka w miesiącach Adres zamieszkania Adres zameldowania (jeśli jest inny niż adres zamieszkania) Pesel dziecka Dane dotyczące Rodziców dziecka MATKA/PRAWNY OPIEKUN* Imiona i nazwisko OJCIEC/PRAWNY OPIEKUN* Imiona i nazwisko Adres zamieszkania (jeśli jest inny niż dziecka) Adres zamieszkania (jeśli jest inny niż dziecka) Telefon kontaktowy: Telefon kontaktowy: e-mail: e-mail:
OŚWIADCZENIA Lp. Rodzaj Oświadczenia Opiekuna Prawnego jeśli dotyczy zakreślić 1 Oświadczenie o wielodzietności Oświadczam, że kandydat wychowuje się w rodzinie wielodzietnej 2 Oświadczenie o niepełnosprawności 1 Oświadczam, że kandydat posiada zaświadczenie o niepełnosprawności 3 Oświadczenie o niepełnosprawności 2 Oświadczam, że jeden z rodziców/opiekunów prawnych jest osobą niepełnosprawną. 4 Oświadczenie o niepełnosprawności 3 Oświadczam, że oboje z rodziców/opiekunów prawnych są osobami niepełnosprawnymi 5 Oświadczenie o rodzinie niepełnej Oświadczam, że jestem samotnie wychowująca/wychowującym dziecko 6 Oświadczenie o objęciu pieczą zastępczą Oświadczam, że Kandydat jest objęty pieczą zastępczą 7 Oświadczenie o nieprzyjęciu do innego przedszkola Oświadczam, że Kandydat uczestniczył w wychowaniu przedszkolnym jednak z powodu braku miejsc nie został przyjęty do placówki. 8 Oświadczenie o dochodach 1 Oświadczam, że wysokość dochodu przypadająca na 1 osobę w mojej rodzinie nie przekracza 500 zł 9 Oświadczenie o dochodach 2 Oświadczam, że wysokość dochodu przypadająca na 1 osobę w mojej rodzinie mieści się w przedziale od 501 zł do 800 zł 10 Oświadczenie o dochodach 3 Oświadczam, że wysokość dochodu przypadająca na 1 osobę w mojej rodzinie mieści się w przedziale od 801 zł do 1000 zł 11 Oświadczenie o dochodach 4 Oświadczam, że wysokość dochodu przypadająca na 1 osobę w mojej rodzinie przekracza 1001 zł 12 Oświadczenie o statusie na rynku pracy Oświadczam, że jeden z rodziców kandydata jest osobą bezrobotną (data i podpisy rodziców/prawnych opiekunów)
OŚWIADCZENIA 1.Oświadczam, że zapoznałem/łam się z Regulaminem rekrutacji i udziału w projekcie. 2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów realizowanego projektu pt. Przyjazne przedszkole 3. Jako przedstawiciel ustawowy dziecka aplikującego do przedszkola (kandydata) wyrażam zgodę na przetwarzanie jego danych osobowych do celów realizowanego projektu pt. Przyjazne przedszkole. 4.Oświadczam, że zostałem/łam poinformowany/a o współfinansowaniu projektu przez Unię Europejską w ramach środków Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Małopolskiego na lata 2014-2020. 5.Oświadczam, że podane wyżej dane są zgodne z prawdą. 6. Jednocześnie oświadczam, że zostałam/em poinformowany o odpowiedzialności karnej na podstawie art. 233 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeksu Karnego (Dz. U. nr 88 poz. 553 z późniejszymi zmianami) za składanie nieprawdziwych oświadczeń.. (data i podpisy rodziców/prawnych opiekunów) OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU W związku z przystąpieniem do projektu pn. Przyjazne przedszkole nr RPMP.10.01.02-12- 0147/17 oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 1. administratorem moich danych osobowych przetwarzanych w ramach zbioru Regionalny Program Operacyjny Województwa Małopolskiego 2014-2020 oraz danych osobowych dziecka, którego jestem przedstawicielem ustawowym jest Zarząd Województwa Małopolskiego stanowiący Instytucję Zarządzającą dla Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Małopolskiego na lata 2014 2020, z siedzibą w Krakowie przy ul. Basztowej 22, 31-156 Kraków, adres do korespondencji ul. Racławicka 56, 30-017 Kraków, 2. administratorem moich danych osobowych oraz danych osobowych dziecka, którego jestem przedstawicielem ustawowym przetwarzanych w ramach zbioru Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych jest minister właściwy do spraw rozwoju z siedzibą w Warszawie przy ul. Wiejskiej 2/4, 00-926 Warszawa,
3. podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 6 ust. 1 lit. a oraz art. 9 ust. 2 lit. a Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 4 maja 2016 r., str. 1); podstawę prawną przetwarzania danych osobowych dziecka, którego jestem przedstawicielem ustawowym stanowi art. 6 ust. 1 lit. a w związku z art. 8 ust. 1 oraz art. 9 ust. 2 lit. a w związku z art. 8 ust. 1 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 4 maja 2016 r., str. 1) dane osobowe są niezbędne dla realizacji Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Małopolskiego na lata 2014-2020 a także: 1) rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) Nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiające wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiające przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylające rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006; 2) rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) Nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylające rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006; 3) ustawa z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014 2020 (Dz. U. z 2016 r. poz. 217); 4) rozporządzenie Wykonawczego Komisji (UE) Nr 1011/2014 z dnia 22 września 2014 r. ustanawiające szczegółowe przepisy wykonawcze do rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 w odniesieniu do wzorów służących do przekazywania Komisji określonych informacji oraz szczegółowe przepisy dotyczące wymiany informacji między beneficjentami a instytucjami zarządzającymi, certyfikującymi, audytowymi i pośredniczącymi; 4. moje dane osobowe oraz dane osobowe dziecka, którego jestem przedstawicielem ustawowym będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji projektu Przyjazne przedszkole nr RPMP.10.01.02-12-0147/17, w szczególności potwierdzenia kwalifikowalności wydatków, udzielenia wsparcia, monitoringu, ewaluacji, kontroli, audytu i sprawozdawczości oraz działań informacyjno-promocyjnych w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Małopolskiego na lata 2014 2020 (RPO WM); 5. moje dane osobowe oraz dane osobowe dziecka, którego jestem przedstawicielem ustawowym zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Pośredniczącej Małopolskie Centrum Przedsiębiorczości ul. Jasnogórska 11, 31-358 Kraków beneficjentowi realizującemu projekt Orbe Sp. z o.o. oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta
uczestniczą w realizacji projektu. Moje dane osobowe oraz dane osobowe dziecka, którego jestem przedstawicielem ustawowym mogą zostać przekazane podmiotom realizującym badania ewaluacyjne na zlecenie Powierzającego, Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta. Moje dane osobowe oraz dane osobowe dziecka, którego jestem przedstawicielem ustawowym mogą zostać również powierzone specjalistycznym podmiotom, realizującym na zlecenie Powierzającego, Instytucji Pośredniczącej oraz beneficjenta kontrole i audyt w ramach RPO WM; 6. podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach projektu; 7. mam prawo dostępu do treści swoich danych oraz danych dziecka, którego jestem przedstawicielem ustawowym i ich poprawiania.... miejscowość i data. czytelny podpis 1 Powierzający oznacza IZ RPO WM 2014 2020 lub Minister Rozwoju