... (miejscowość, data) Dzielnica: Targówek Obszar: Zacisze Instrukcja wypełnienia karty Karta do głosowania na projekty do budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2019 1. Wpisz swoje dane osobowe. Dane nie będą upublicznione, dane osobowe mogą być udostępniane innym podmiotom na podstawie przepisów prawa. 2. Wybierz obszar. Jeżeli dzielnica jest podzielona na obszary lokalne i ogólnodzielnicowy, możesz zagłosować na projekty w obszarze ogólnodzielnicowym, wybranym obszarze lokalnym lub w obydwu tych obszarach. 3. Wybierz projekt lub projekty. Możesz wybrać dowolną liczbę projektów. Postaw X w odpowiedniej kolumnie przy nazwie wybranego/-ych projektu/-ów. 4. Podlicz koszt wybranych projektów. Łączny koszt realizacji wybranych projektów w danym obszarze (lokalnym lub ogólnodzielnicowym) nie może przekraczać kwoty przeznaczonej na realizację projektów w tym obszarze. 5. Zagłosuj. Wypełnioną kartę zanieś osobiście do urzędu dzielnicy lub oddaj w wyznaczonym punkcie głosowania. Pamiętaj, że możesz głosować tylko raz i tylko w jednej dzielnicy. UWAGA! Kartę wypełnij w sposób czytelny, najlepiej drukowanymi literami. Dane obowiązkowe 1 : Imię i nazwisko PESEL 2 Adres zamieszkania ulica Nr domu Nr mieszkania Kod pocztowy - Warszawa Załączam zgodę opiekuna prawnego/kurator z dnia (dotyczy osób małoletnich/ubezwłasnowolnionych) tak nie 1 Podanie danych jest dobrowolne, jednak bez ich podania nie jest możliwe uczestnictwo w budżecie partycypacyjnym 2 Pole należy pozostawić puste, jeżeli głosującym jest mieszkaniec m.st. Warszawy będący cudzoziemcem nieposiadającym numeru PESEL. Jego udział w głosowaniu jest możliwy po uprzednim okazaniu pracownikowi Wydziału Obsługi Mieszkańców wybranego urzędu dzielnicy dokumentu podróży, wydanego przez państwo, którego jest obywatelem i jednoczesnym złożeniu oświadczenia o zgodzie na przetwarzanie danych osobowych. Strona 1 / 6
Dane fakultatywne: Nr Karty Warszawiaka / Karty Młodego Warszawiaka Telefon kontaktowy Adres e-mail Na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu tych danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych osobowych), wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Prezydenta m.st. Warszawy, w celu przeprowadzenia głosowania na projekty w ramach budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2019. Dodatkowo wyrażam zgodę na otrzymywanie na powyżej podany adres e-mail informacji o: przebiegu budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2019, kolejnych edycjach budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie, realizacji projektów wyłonionych w ramach budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie. Zostałam(-em) poinformowana(-y) o przysługującym mi prawie do cofnięcia tej zgody w dowolnym momencie, bez wpływu na zgodność przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem, z obowiązującym prawem. Oświadczam, iż wszystkie informacje podane w oświadczeniu, w tym o zamieszkiwaniu na terenie m.st. Warszawy, są zgodne z aktualnym stanem faktycznym. Oświadczam także, iż zapoznałam(-em) się z treścią zarządzenia nr 1660/2017 Prezydenta m.st. Warszawy z dnia 18 października 2017 r. w sprawie konsultacji społecznych z mieszkańcami m.st. Warszawy w zakresie budżetu partycypacyjnego na rok 2019. Jestem świadoma(-y) możliwości weryfikacji zamieszczonych przeze mnie danych na podstawie dostępnych w m.st. Warszawie rejestrów, ewidencji lub innych danych. Jestem również świadoma(-y) odpowiedzialności wynikającej z podawania nieprawdziwych informacji i składania nieprawdziwych oświadczeń.... Podpis składającego oświadczenie/w przypadku, gdy głosującym jest osoba małoletnia lub ubezwłasnowolniona podpis opiekuna prawnego/kuratora Strona 2 / 6
Oddaję swój głos na następujące projekty: A. Lista projektów o charakterze lokalnym Kwota przeznaczona na realizację projektów w tym obszarze: 400 000,00 zł 1. Numer i nazwa projektu Doświetlenie przejścia dla pieszych przy ulicy Codziennej - Blokowej przez ul. Codzienną (2071) Koszt realizacji projektu 80 000,00 zł 2. Dzieciaki nie płacą - bezpłatne koncerty i warsztaty dla dzieci (1288) 32 500,00 zł 3. Letnie kino plenerowe dla mieszkańców Zacisze (826) 43 000,00 zł 4. Ławeczki z muzyką Elsnera Zacisze (830) 28 400,00 zł 5. Szkolenia dla przedsiębiorczych mieszkańców dzielnicy Targówek (1361) 48 400,00 zł 6. Angielski z native speakerem (Zacisze) (837) 24 490,00 zł 7. Gimnastyka na świeżym powietrzu - wiosna/lato, na hali - jesień/zima (844) 25 000,00 zł 8. Nowe miejsca parkingowe przy przedszkolu - Tużycka/Wolbromska (2167) 30 000,00 zł 9. Sąsiedzkie muzykowanie (507) 95 000,00 zł 10. Rozśpiewane Zacisze (1269) 14 000,00 zł 11. Podwieczorki z kulturą dla dzieci Zacisze (1521) 35 000,00 zł 12. Piknik historyczny na Zaciszu (2171) 31 800,00 zł 13. Garden Party - rodzinny piknik na Zaciszu (1285) 22 500,00 zł 14. Zespół teatralno-kabaretowy (2249) 16 150,00 zł Łączny koszt realizacji wybranych projektów lokalnych wynosi zł (Wpisz kwotę liczbowo) B. Lista projektów o charakterze ogólnodzielnicowym Kwota przeznaczona na realizację projektów w tym obszarze: 1 130 000,00 zł Numer i nazwa projektu Koszt realizacji projektu 1. Kamera monitoringu na skrzyżowaniu ulic Chodecka/Łojewska (208) 46 000,00 zł 2. Wypożyczalnia Gier Planszowych (2125) 5 132,00 zł 3. Biznesowy blog dla przedsiębiorczych mieszkańców dzielnicy Targówek (1391) 49 200,00 zł 4. Tulipanowiec w Ogrodzie Jordanowskim (69) 60 300,00 zł 5. Ogólnodostępna baza firm z Targówka (1414) 49 000,00 zł Strona 3 / 6
6. Targówek pomaga! (1680) 52 000,00 zł 7. Ścieżka pieszo-rowerowa przy parku leśnym Bródno (2236) 90 000,00 zł 8. Odkręcone słoiki - regionalne wspólne gotowanie na Targówku (56) 26 600,00 zł 9. Społeczeństwo obywatelskie na Targówku - Bądź aktywny! (1581) 42 400,00 zł 10. Alternatywa dla komputera, czyli rodzinne warsztaty kreatywne (2108) 73 500,00 zł 11. Zakup nowości wydawniczych dla Biblioteki Publicznej w Dzielnicy Targówek m.st. Warszawy (541) 263 600,00 zł 12. Targówek wolnej książki! - wymiana książek (1897) 28 500,00 zł 13. Inny język to inna wizja życia... (121) 25 900,00 zł 14. Przeciwdziałanie przemocy rówieśniczej z elementami samoobrony dla kobiet (614) 137 668,00 zł 15.,,Bądź dostępny" - eko-ławki (185) 78 000,00 zł 16. Poznajemy Targówek, czyli spacery pieszo-rowerowe z przewodnikiem (2094) 25 000,00 zł 17. 18. 19. 20. Twórcza Profilaktyka, czyli warsztaty rozwojowe dla młodzieży z elementami sztuki (2068) Bezpieczeństwo naszych dzieci dzisiaj i jutro pikniki edukacyjne dla dzieci Targówka (1661) Doświetlenie przejścia dla pieszych przy ulicy Korzona - Samarytanka przez ul. Samarytanka (2138) Festiwal Herbat Świata z okazji 10-lecia Domku Herbacianego w Parku Bródnowskim (2170) 7 910,00 zł 131 700,00 zł 80 000,00 zł 36 900,00 zł 21. Nocne pływanie na Targówku - pływalnia Polonez (94) 55 000,00 zł 22. Muzyczne poranki dla dzieci (1904) 60 000,00 zł 23. Wiem czym oddycham! - tablica informująca o poziomie zanieczyszczenia powietrza (1911) 131 000,00 zł 24. Kaczkomaty przy Kanale Bródnowskim (89) 32 000,00 zł 25. Trakt Muzyczny Elsnera (695) 92 260,00 zł 26. Wszyscy na scenę, czyli Międzypokoleniowe Spotkania Dramowe (2013) 12 400,00 zł 27. Sąsiedzie, sprzątnij po swoim psie - kampania społeczna (335) 22 920,00 zł 28. Przejście dla pieszych - ul. Wyszogrodzka 4a przy budce z kurczakami. (1505) 88 000,00 zł 29. Nowe miejsca do parkowania na ul. św. Wincentego przy Kołowej (1865) 88 500,00 zł Strona 4 / 6
Łączny koszt realizacji wybranych projektów ogólnodzielnicowych wynosi zł (Wpisz kwotę liczbowo) Strona 5 / 6
Adnotacje urzędowe: Okazano dokument pozwalający na stwierdzenie tożsamości: TAK NIE Inne uwagi:... (podpis oraz pieczęć albo oznaczenie przyjmującego kartę) Strona 6 / 6