ZAŁĄCZNIK NR 1 DO SIWZ FORMULARZ CENOWY OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA ma zawierać: koszt przedmiotu oferty, tzn. wartość zakupionych leków, wszelkie koszty związane z dostarczeniem przedmiotu zamówienia do siedziby Zamawiającego (Komora Dostaw Apteki Szpitalnej), zakładany zysk, koszt ubezpieczenia obowiązkowego, ewentualne upusty i inne, jeśli występują: za wyjątkiem podatku. 2. oferty winna być wyrażona w złotych polskich, nie dopuszcza się rozliczeń w walutach obcych. 3. Wykonawca w OPISIE PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA winien dla poszczególnych pozycji określić ceny jednostkowe w zł za opakowanie/ j.m. (kolumna 5) oraz stawkę procentową (kolumna 6), a następnie obliczyć dla poszczególnych pozycji ofertowych wartość w zł (kolumna 7) przez przemnożenie ceny jednostkowej w zł (za opakowanie/j.m.) przez ilość opakowań/j.m. (kolumna 4) oraz dla poszczególnych pozycji ofertowych wartość (kolumna 7) przez przemnożenie wartości danej pozycji przez stawkę procentową (uzyskany iloczyn dodać do wartości danej pozycji); Suma wartości (odpowiednio: /) poszczególnych pozycji ofertowych z kolumn (odpowiednio: wartość / wartość ). Suma tych wartości stanowić będzie wartość (, ) dla pozycji RAZEM. Wszystkie wartości kosztorysowe, Wykonawca zobowiązany jest kalkulować i wpisywać w zaokrągleniu do dwóch miejsc po przecinku - pod rygorem odrzucenia oferty. 4. Zamawiający, korzystając z prawa opcji (na podstawie art. 34 ust. 5 ustawy Prawo Zamówień Publicznych), zastrzega sobie prawo zmniejszenia ilości leków podanej na powyższym formularzu do 70 % dla każdej pozycji zamówienia. 5. Zamawiający nie zamierza dokonywać zamówień uzupełniających, o których mowa w art. 67 ust 1 pkt. 7 ustawy. PAKIET NR 1: GENERATOR Kod CPV Ilość J.m. Przedmiot (charakterystyka) Generator Mo/Tc o minimalnej aktywności w poniedziałek 10 GBq, generator i fiolki do elucji oznakowane zgodnie z Prawem Farmaceutycznym. 24496400-1 50 szt. PAKIET NR 2: Zestaw do scyntygrafii perfuzyjnej serca Zestaw do scyntygrafii perfuzyjnej serca 24496400-1 70 fiol. 9
UWAGA w PAKIECIE NR 2 Wykonawca w kolumnie Przedmiot-charakterystyka winien określić ilość pacjentów (badań) wykonanych z jednej fiolki, oraz ilość eluatu Tcm 99 ( w mililitrach ) zalecanego do przygotowania jednej fiolki zestawu. PAKIET NR 3: Zestaw do scyntygrafii kości Zestaw do scyntygrafii kości ( metylenodifosfonian) 24496400-1 100 fiol. UWAGA w PAKIECIE NR 3 Wykonawca w kolumnie Przedmiot-charakterystyka winien określić ilość pacjentów (badań) wykonanych z jednej fiolki. PAKIET NR 4: Zestaw do scyntygrafii wentylacyjnej płuc 10
Zestaw do scyntygrafii wentylacyjnej płuc 50 fiol. 24496400-1 (podpis uprawnionego przedstawiciela Wykonawcy PAKIET NR 5: Zestaw do znakowania receptorów somatostatynowych Zestaw do znakowania receptorów somatostatynowych 24496400-1 8 fiol. PAKIET NR 6: JOD- 131 Kapsułki diagnostyczne Jod 131 -kapsułki diagnostyczne o aktywności 4 MBg 24496400-1 50 szt. PAKIET NR 7: JOD-131 Kapsułki terapeutyczne o aktywności od 200-400 MBg Jod 131 -kapsułki terapeutyczne o aktywności od 200-400 MBq) 24496400-1 30 szt 11
PAKIET NR 8: JOD -131 kapsułki terapeutyczne o aktywności od 400-600 MBq Jod 131-kapsułki terapeutyczne o aktywności od 400-600 MBq 24496400-1 9 szt. PAKIET NR 9: Zestaw do scyntygrafii perfuzyjnej płuc Zestaw do scyntygrafii perfuzyjnej płuc 24496400-1 20 fiol.. PAKIET NR 10 Zestaw do scyntygrafii kanalikowej nerek Zestaw do scyntygrafii kanalikowej nerek 24496400-1 100 fiol. 12
podpis uprawnionego przedstawiciela Wykonawcy) PAKIET NR 11 Zestaw do scyntygrafii perfuzyjnej mózgu - HmPAO Zestaw do scyntygrafii perfuzyjnej mózgu-hmpao 24496400-1 20 fiol. PAKIET NR 12 Zestaw do scyntygrafii dróg żółciowych Zestaw do scyntygrafii dróg żółciowych 24496400-1 6 fiol.. PAKIET NR 13 Zestaw do scyntygrafii statycznej nerek Zestaw do scyntygrafii statycznej nerek 24496400-1 6.fiol. (podpis uprawnionego przedstawiciela (podpis uprawnionego przedstawiciela PAKIET NR 14 ITR-90 ITR -90 do radiosynowiertezy stawów kolanowych o aktywności 185 MBq 24496400-1 12 porcja. 13
PAKIET NR 15 Zestaw do scyntygrafii wątroby i śledziony Zestaw do scyntygrafii wątroby i śledziony 24496400-1 10 fiolki PAKIET NR 16 Zestaw do limfoscyntygrafii Zestaw do limfoscyntygrafii 24496400-1 10 fiolki. PAKIET NR 17 Zestaw do znakowania In vitro leukocytów Zestaw do znakowania in vitro leukocytów 24496400-1 20 fiolki. PAKIET NR 18 Transport Transport 6012000-6 60-14
15