UCHWAŁA NR XXIII/174/2013 RADY GMINY KONARZYNY

Podobne dokumenty
UCHWAŁA NR XXII/144/12 RADY MIASTA BIELSK PODLASKI. z dnia 29 sierpnia 2012 r.

Uchwała Nr XXXVII/350/09 Rady Miejskiej w Czechowicach-Dziedzicach. z dnia 17 listopada 2009 r.

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W KLUCZBORKU. z dnia 21 grudnia 2017 r.

UCHWAŁA NR IX/34/07 RADY MIASTA BIELSK PODLASKI

Wniosek o dotację na sfinansowanie w roku prac konserwatorskich, restauratorskich i robót budowlanych przy zabytku wpisanym do rejestru zabytków

UCHWAŁA NR XXIV/195/05 RADY MIEJSKIEJ CHEŁMŻY z dnia 31 sierpnia 2005r.

Gorzów Wielkopolski, dnia 2 kwietnia 2014 r. Poz. 804 UCHWAŁA NR XXXIV/221/2014 RADY GMINY LUBRZA. z dnia 24 marca 2014r.

UCHWAŁA NR XXI RADY GMINY KLEMBÓW z dnia 3 listopada 2016 r.

UCHWAŁA Nr... RADY MIASTA ŚWINOUJŚCIE. z dnia... r.

Uchwała Nr.../.../... Rady Miejskiej w Słupsku z dnia... roku

UCHWAŁA NR VI/107/2011. Rady Miasta Siedlce. z dnia 25 marca 2011 r.

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W SŁAWIE z dnia r.

Olsztyn, dnia 6 listopada 2014 r. Poz UCHWAŁA NR LI/359/2014 RADY GMINY NOWE MIASTO LUBAWSKIE Z/S W MSZANOWIE. z dnia 29 października 2014 r.

UCHWAŁA NR XIII/163/12 RADY MIEJSKIEJ W NAMYSŁOWIE. z dnia 26 kwietnia 2012 r.

UCHWAŁA Nr XIX/ 226 / 05 Rady Gminy Pszczółki z dnia 23 marca 2005 roku

UCHWAŁA NR LIX/665/10 RADY MIEJSKIEJ BRZEGU. z dnia 24 czerwca 2010 r.

UCHWAŁA NR XL/305/09 RADY MIEJSKIEJ W RADOMSKU. z dnia 21 maja 2009 r.

UCHWAŁA NR XX/123/2012 RADY GMINY WARNICE. z dnia 3 sierpnia 2012 r.

Poznań, dnia poniedziałek, 8 kwietnia 2019 r. Poz UCHWAŁA NR VII / 55 / 2019 RADY MIASTA I GMINY KÓRNIK. z dnia 27 marca 2019 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

Gorzów Wielkopolski, dnia 15 lutego 2016 r. Poz. 319 UCHWAŁA NR XXI/93/2016 RADY GMINY NOWA SÓL. z dnia 9 lutego 2016 r.

Kraków, dnia 7 maja 2014 r. Poz UCHWAŁA NR XXXVII/315/2014 RADY GMINY IGOŁOMIA-WAWRZEŃCZYCE. z dnia 28 kwietnia 2014 roku

Uchwała Nr XXVIII/111/08 Rady Powiatu w Opatowie z dnia 18 listopada 2008 r.

Uchwała Nr XLIX/664/18 Rady Miejskiej w Słupsku. z dnia 28 lutego 2018 r.

UCHWAŁA NR XXXV/216/2013 RADY GMINY WERBKOWICE. z dnia 30 lipca 2013 r.

UCHWAŁA NR XXVIII/ 235 /2013 RADY GMINY BRZEŹNICA. z dnia 28 sierpnia 2013 r.

Wrocław, dnia 28 grudnia 2012 r. Poz UCHWAŁA NR XXVI/203/2012 RADY GMINY JERZMANOWA. z dnia 28 listopada 2012 r.

UCHWAŁA NR IX/ 60 /2007 RADY MIEJSKIEJ MIĘDZYCHODU z dnia 25 kwietnia 2007 roku

UCHWAŁA NR 808/VII/18 RADY MIEJSKIEJ W NAMYSŁOWIE. z dnia 14 czerwca 2018 r.

UCHWAŁA NR VIII/67/15 RADY MIEJSKIEJ RADZYNIA CHEŁMIŃSKIEGO. z dnia 29 czerwca 2015 r.

UCHWAŁA Nr XXVI/127/05 Rady Gminy w Wielopolu Skrzyńskim z dnia 28 kwietnia 2005r.

UC H W A Ł A NR XLIII/280/2018 Rady Gminy Baranowo z dnia 30 maja 2018 r.

UCHWAŁA Nr XXIX/135/09 RADY GMINY CISEK z dnia 27 lipca 2009 r.

Uchwała nr 253/XL/10 Rady Miejskiej w Cybince z dnia 09 czerwca 2010 r.

UCHWAŁA Nr XV/62/15 RADY GMINY KAMIENNIK z dnia 29 grudnia 2015 roku

Poznań, dnia 19 września 2018 r. Poz UCHWAŁA NR XXXVI/238/2018 RADY GMINY KAMIENIEC. z dnia 13 września 2018 r.

Wrocław, dnia 31 stycznia 2018 r. Poz. 465 UCHWAŁA NR XXXVIII/359/18 RADY MIEJSKIEJ W BIERUTOWIE. z dnia 25 stycznia 2018 r.

Uchwała Nr VII/40/2015 Rady Miasta Starogard Gdański z dnia 25 lutego 2015 r.

UCHWAŁA NR XXIII RADY GMINY ZBÓJNO. z dnia 30 sierpnia 2016 r.

CZĘŚĆ B - WNIOSKODAWCA Osoba fizyczna KONTO BANKOWE WNIOSKODAWCY : CZĘŚĆ A Wypełnia Komisja : Data złożenia wniosku :... L.dz. :...

UCHWAŁA NR VIII/38/2011 RADY GMINY STARA KISZEWA. z dnia 21 kwietnia 2011 r.

Poznań, dnia 25 czerwca 2018 r. Poz UCHWAŁA NR XXXV/328/2018 RADY GMINY ŻELAZKÓW. z dnia 7 czerwca 2018 r.

Konto bankowe Wnioskodawcy nazwa banku, adres... nr konta...

UCHWAŁA NR XXVIII/273/13 RADY MIEJSKIEJ W JASIENIU. z dnia 22 października 2013 r.

UCHWAŁA NR XLVIII/478/18 RADY MIEJSKIEJ W KLUCZBORKU. z dnia 25 kwietnia 2018 r.

Uchwała Nr XXII/131/2016 Rady Powiatu Kępińskiego z dnia 26 września 2016 roku

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W KRAPKOWICACH. z dnia 10 września 2015 r.

UCHWAŁA NR VII/ 40 /2015 RADY GMINY KRZEMIENIEWO z dnia 28 lipca 2015

UCHWAŁA NR 38/5/VI/07 RADY MIEJSKIEJ W IŁOWEJ Z DNIA 27 marca 2007r.

Instrukcja do WNIOSKU

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

Wrocław, dnia 1 marca 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XV/109/2016 RADY POWIATU W LUBINIE. z dnia 25 lutego 2016 r.

UCHWAŁA NR XL/285/10 RADY MIEJSKIEJ CHEŁMŻY. z dnia 29 czerwca 2010 r.

Uchwała Nr XXI/193/2016 Rady Powiatu w Oświęcimiu. z dnia 29 czerwca 2016 r.

UCHWAŁA NR V/30/15 RADY GMINY SIDRA. z dnia 22 czerwca 2015 r.

UCHWAŁA NR XLVIII/212/2005 Rady Miejskiej w Zawidowie z dnia 28 listopada 2005 roku

UCHWAŁA NR RADY GMINY DUBICZE CERKIEWNE

UCHWAŁA NR IX/65/11 RADY GMINY I MIASTA IZBICA KUJAWSKA z dnia 9 września 2011 roku. Rada Gminy i Miasta uchwala co następuje:

Zasady i tryb postępowania o udzielenie, rozliczenie i kontrola wykorzystania dotacji...

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W BIERUNIU. z dnia r.

UCHWAŁA NR XIII/297/11 RADY MIEJSKIEJ W ŻARACH. z dnia 30 listopada 2011 r.

Uchwała Nr XLII/445/2014 Rady Powiatu Kaliskiego z dnia 14 maja 2014 roku

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Białystok, dnia 23 czerwca 2015 r. Poz UCHWAŁA NR VIII/29/2015 RADY GMINY SZTABIN. z dnia 17 czerwca 2015 r.

UCHWAŁA NR III/9 /2010 RADY MIEJSKIEJ W KSIĄŻU WLKP. z dnia 20 grudnia 2010 roku

UCHWAŁA Nr LI/548/18 RADY MIEJSKIEJ LEGNICY. z dnia 24 września 2018 r.

Lublin, dnia 17 lutego 2016 r. Poz. 830 UCHWAŁA NR XXI/139/2016 RADY MIASTA KRAŚNIK. z dnia 28 stycznia 2016 r.

Uchwała Nr XLVIII/289/2009 Rady Miejskiej w Swarzędzu z dnia 27 października 2009 r.

Warszawa, dnia 18 kwietnia 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XV/136/2016 RADY MIEJSKIEJ W RACIĄŻU. z dnia 5 kwietnia 2016 r.

UCHWAŁA NR IV/20/15 RADY GMINY LIPNO. z dnia 10 lutego 2015 r.

Uchwała Nr XXXVIII/363/2010 Rady Powiatu Namysłowskiego z dnia 28 kwietnia 2010 r.

UCHWAŁA Nr VII/41/2015

UCHWAŁA Nr XLIX/653/2010 RADY MIASTA OSTROWCA ŚWIĘTOKRZYSKIEGO. z dnia 5 lutego 2010 r.

ZARZĄDZENIE NR 1861/2008 PRZEZYDENTA MIASTA KRAKOWA Z DNIA 23 września 2008 roku

Rzeszów, dnia 9 lipca 2018 r. Poz UCHWAŁA NR XXIV/249/18 RADY GMINY PADEW NARODOWA. z dnia 26 czerwca 2018 r.

Wrocław, dnia 13 sierpnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR IX/67/2015 RADY GMINY JEŻÓW SUDECKI. z dnia 3 sierpnia 2015 r.

Warszawa, dnia 27 marca 2015 r. Poz UCHWAŁA NR V RADY GMINY NADARZYN. z dnia 6 marca 2015 r.

UCHWAŁA NR XXXIII/418/17 RADY MIEJSKIEJ BRZEGU. z dnia 30 czerwca 2017 r.

ZARZĄDZENIE NR 50/2015 WÓJTA GMINY NOWE MIASTO LUBAWSKIE Z/S W MSZANOWIE. z dnia 13 kwietnia 2015 r.

UCHWAŁA NR XXV RADY MIEJSKIEJ W CZŁUCHOWIE. z dnia 14 grudnia 2016 r.

UCHWAŁA NR XXII/209/16 RADY MIASTA PUŁAWY. z dnia 28 kwietnia 2016 r.

UCHWAŁA NR XIV/104/2015 RADY GMINY TARNÓW OPOLSKI. z dnia 28 grudnia 2015 r.

OBWIESZCZENIE RADY MIEJSKIEJ W ŚREMIE. z dnia... w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu uchwały w sprawie zasad i trybu

UCHWAŁA NR VI/44/2015 RADY MIEJSKIEJ W ŻAROWIE. z dnia 12 marca 2015 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W BRZEGU. z dnia r.

UCHWAŁA NR XLII/481/2018 RADY MIASTA I GMINY MARGONIN. z dnia 22 lutego 2018 r.

Wrocław, dnia 18 sierpnia 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXII RADY GMINY UDANIN. z dnia 12 sierpnia 2016 r.

UCHWAŁA NR V/27/4/2016 SEJMIKU WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO. z dnia 19 września 2016 r.

Szczecin, dnia 7 kwietnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR VI/48/2015 RADY GMINY STARE CZARNOWO. z dnia 30 marca 2015 r.

Poznań, dnia 1 grudnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR XIII/180/15 RADY GMINY DOPIEWO. z dnia 23 listopada 2015 r.

Dotacje z budżetu miasta na obiekty zabytkowe - Urząd Miasta Częstochowy Oficjalny portal miejski

Szczecin, dnia 5 lipca 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXVI/231/2016 RADY MIASTA SZCZECINEK. z dnia 27 czerwca 2016 r.

Uchwała Nr XXI/129/2012 Rady Gminy Tczew z dnia 21 listopada 2012 r.

UCHWAŁA NR XXIII/122/2016 RADY POWIATU CHODZIESKIEGO. z dnia 31 sierpnia 2016 r.

UCHWAŁA NR 817/LVII/10

uchwala się, co następuje:

UCHWAŁA NR XLVIII//624/09 RADY MIASTA ZIELONA GÓRA. z dnia 16 czerwca 2009 r.

Nr w rejestrze zabytków:. Wpis dnia:. 3) DOKŁADNY ADRES ZABYTKU LUB MIEJSCE JEGO PRZECHOWYWANIA:

Transkrypt:

Projekt z dnia 7 czerwca 2013 r. Zatwierdzony przez... UCHWAŁA NR XXIII/174/2013 RADY GMINY KONARZYNY z dnia 21 czerwca 2013 r. w sprawie zasad udzielania dotacji na prace konserwatorskie, restauratorskie lub roboty budowlane przy zabytku wpisanym do rejestru zabytków Na podstawie art. 7 ust. 1 pkt. 9 i art. 18 ust. 2 pkt. 15 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2013 r. poz. 594), art. 81 ust. 1, w zw. z art. 77 ustawy z dnia 23 lipca 2003 r. o ochronie zabytków i opiece nad zabytkami (Dz. U. Nr 162, poz. 1568 z późn. zm. 1) 1. 1. Z budżetu Gminy Konarzyny mogą być udzielane dotacje celowe na dofinansowanie prac konserwatorskich, restauratorskich lub robót budowlanych przy zabytku wpisanym do rejestru zabytków, znajdującym się na obszarze gminy Konarzyny, jeżeli: a) obiekt znajduje się w złym stanie technicznym; b) obiekt posiada istotne znaczenie historyczne, artystyczne lub naukowe. 2. Dotacja może być udzielona każdemu, kto jest właścicielem lub posiadaczem zabytku, o którym mowa w ust. 1. 3. Dotacja może być udzielona na dofinansowanie nakładów koniecznych na wykonanie prac konserwatorskich, restauratorskich lub robót budowlanych przy zabytku, o którym mowa w ust. 1, które zostaną przeprowadzone w roku złożenia wniosku lub następującym po roku złożenia przez wnioskodawcę wniosku o udzielenie dotacji. 4. Dotacja na prace konserwatorskie, restauratorskie i roboty budowlane może obejmować nakłady wyszczególnione w art. 77 ustawy o ochronie zabytków i opiece nad zabytkami. 2. 1. Dotacja może być udzielona w wysokości do 50 % nakładów koniecznych na wykonanie prac konserwatorskich, restauratorskich lub robót budowlanych przy zabytku, o którym mowa w 1 ust. 1. 2. Jeżeli zabytek, o którym mowa w 1 ust. 1 posiada wyjątkową wartość historyczną, artystyczną lub naukową albo wymaga przeprowadzenia złożonych pod względem technologicznym prac konserwatorskich, restauratorskich lub robót budowlanych, dotacja może być udzielona w wysokości do 100 % nakładów koniecznych na wykonania tych prac lub robót. 3. 1. Ubiegający się o dotację winien złożyć wniosek o dotację, stanowiący załącznik Nr 1 do niniejszej uchwały wraz z następującymi załącznikami: a) decyzją o wpisie do rejestru zabytków obiektu, którego dotyczą prace lub roboty; b) dokumentem potwierdzającym tytuł władania zabytkiem; c) harmonogramem oraz kosztorysem przewidywanych lub wykonanych prac lub robót zatwierdzonym przez Wojewódzkiego Konserwatora Zabytków ze wskazaniem źródeł ich finansowania; d) decyzją właściwego organu ochrony zabytków zezwalającą na przeprowadzenie prac lub robót oraz projektem i pozwoleniem na budowę, gdy wniosek dotyczy prac lub robót przy zabytku nieruchomym lub programem prac, gdy wniosek dotyczy prac przy zabytku ruchomym; 1) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U z 2004 r. Nr 96, poz. 959, Nr 238, poz. 2390, z 2006 r. Nr 50, poz. 362, Nr 126, poz. 875, z 2007 r. Nr 192, poz. 1394, z 2009 r. Nr 31, poz. 206, Nr 97, poz. 804, z 2010 r. Nr 75, poz. 474, Nr 130, poz. 871.) uchwala się, co następuje: Strona 1

e) informacją o wnioskach o udzielenie dotacji skierowanych do innych organów; f) wykazem prac lub robót wykonanych w okresie poprzedzającym dzień złożenia wniosku. 4. 1. Wnioski o dotacje składa się Wójtowi Gminy Konarzyny do dnia 15 września roku poprzedzającego rok przyznania dotacji. 2. Termin, o którym mowa w ust. 1 nie ma zastosowania w przypadku ubiegania się o dotację na prace interwencyjne wynikające z zagrożenia zabytku. 3. Uzyskanie dotacji w trakcie roku budżetowego, w przypadku zaistnienia sytuacji, o której mowa w 4 ust. 2 uzależnione jest od możliwości dokonania zmian w uchwale budżetowej. 5. 1. Dotacje przyznaje Rada Gminy w Konarzynach w uchwale budżetowej. 2. W uchwale Rady Gminy określa się nazwę otrzymującego dotację, prace lub roboty, na wykonanie których przyznano dotację oraz kwotę przyznanej dotacji. 3. Uchwałę, o której mowa w ust. 2 ogłasza się na stronie internetowej oraz na tablicy ogłoszeń Urzędu Gminy Konarzyny. 6. Przekazanie dotacji następuje na podstawie umowy określającej w szczególności: a) opis prac lub robót i termin ich wykonania; b) kwotę dotacji i tryb jej płatności uzależniony od wyniku każdorazowej kontroli postępu prac lub robót i rozliczenia tych wydatków; c) sposób i termin rozliczenia udzielonej dotacji oraz zasady zwrotu niewykorzystanej kwoty dotacji; d) pouczenie o odpowiedzialności za naruszenie dyscypliny finansów publicznych przy wydatkowaniu otrzymanej dotacji; e) zobowiązanie ubiegającego się o dotację do poddania się pełnej kontroli w zakresie należytego wykonania prac lub robót, w tym udostępnienia niezbędnej dokumentacji. 7. 1. Podstawą rozliczenia dotacji jest komisyjny odbiór wykonanych prac lub robót z udziałem przedstawicieli Wojewódzkiego Konserwatora Zabytków w Gdańsku i Urzędu Gminy Konarzyny. 2. W celu rozliczenia dotacji składa się sprawozdanie z wykonania prac lub robót Wójtowi Gminy Konarzyny. 3. Wzór sprawozdania, o którym mowa w ust. 2, stanowi załącznik Nr 2 do uchwały. 4. Przy wyłonieniu wykonawcy robót wnioskodawca jest zobowiązany do zastosowania ustawy Prawo zamówień publicznych. 8. W przypadku stwierdzenia wykorzystania dotacji niezgodnie z umową, w tym nie przedstawienia rozliczenia w terminie określonym w umowie, nieterminowego zwrotu niewykorzystanej części dotacji, podania nieprawidłowych lub niepełnych informacji, o których mowa w 3 ust. 1, wykonujący prace lub roboty traci prawo do ubiegania się o dotację z budżetu Gminy Konarzyny przez kolejnych pięć lat. 9. Wójt Gminy prowadzi wykaz udzielonych dotacji oraz informuje inne organy uprawnione do udzielania dotacji o przyznanych dotacjach. 10. Traci moc Uchwała Nr XXVI/186/2009 Rady Gminy w Konarzynach z dnia 30 listopada 2009 r. w sprawie zasad udzielania dotacji na prace konserwatorskie, restauratorskie lub roboty budowlane przy zabytku wpisanym do rejestru zabytków. 11. Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Pomorskiego. Strona 2

Przewodniczący Rady Gminy Ryszard Ejsmont Strona 3

Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr XXIII/174/2013 Rady Gminy w Konarzynach z dnia 21 czerwca 2013 r. WNIOSEK do. (oznaczenie organu, u którego wnioskodawca ubiega się o dotację) o udzielenie w roku.. dotacji celowej na prace konserwatorskie, restauratorskie lub roboty budowlane, zwane dalej pracami, przy zabytku wpisanym do rejestru zabytków, położonym w gminie Wnioskodawca:.... (imię, nazwisko, miejsce zamieszkania i adres wnioskodawcy lub nazwa, adres i siedziba jednostki organizacyjnej będącej wnioskodawcą) Dane o zabytku: Miejscowość.. powiat adres starostwa.. gmina adres urzędu gminy określenie zabytku... obiekt został wpisany w księdze rejestru 1. pod numerem. dokładny adres obiektu.. nieruchomość ujawniona w księdze wieczystej KW nr. w Sądzie Rejonowym w... wskazanie tytułu prawnego wnioskodawcy do zabytku:.. Określenie wysokości dotacji, o którą ubiega się wnioskodawca: ogólny koszt prac objętych wnioskiem... słownie złotych:.. kwota dotacji słownie złotych: wysokość dotacji, o jaką ubiega się wnioskodawca, wyrażona w % w stosunku do ogólnych kosztów prac.. Zakres prac, które mają być objęte dotacją: Termin przeprowadzenia prac objętych wnioskiem: Pozwolenie wojewódzkiego konserwatora zabytków na prowadzenie prac: z dnia... l.dz. Pozwolenie na budowę: z dnia.. l.dz.. 1 Jeżeli przedmiotem dotacji mają być prace przy częściach składowych zabytku lub jego przynależnościach należy podać numer rejestru, pod jakim zostały wpisane te części lub przynależności 1/3 Strona 4

Wykaz prac przeprowadzonych przy zabytku w okresie ostatnich 5 lat, z podaniem wysokości poniesionych nakładów, w tym ze środków publicznych rok Zakres przeprowadzonych prac Poniesione wydatki Dotacje ze środków publicznych (wysokość, źródło i wskazania prac, na które zostały przeznaczone) Wnioskodawca ubiega się o dotację na prace objęte wnioskiem u innych podmiotów: Podmiot, u którego wnioskodawca ubiega się o dotację Minister właściwy do spraw kultury i ochrony dziedzictwa narodowego Wojewódzki konserwator zabytków Rada powiatu Rada gminy tak/nie 2 Wysokość wnioskowanej dotacji 2 Jeżeli wnioskodawca ubiega się o dotację, w rubryce przy nazwie właściwego podmiotu wpisać wyraz tak, a w przeciwnym przypadku wpisać wyraz nie 2/3 Strona 5

Wykaz załączników do wniosku 3 : - pozwolenie wojewódzkiego konserwatora zabytków na przeprowadzenie prac objętych wnioskiem - pozwolenie na budowę - dokument potwierdzający posiadanie przez wnioskodawcę tytułu prawnego do zabytku - decyzja o wpisie zabytku do rejestru zabytków - kosztorys ofertowy prac - kosztorys wstępny prac Numer konta bankowego wnioskodawcy (miejscowość, data) (podpis) 3 Jeżeli wnioskodawca dołącza do wniosku dany załącznik, w prostokąt przy jego nazwie należy wpisać wyraz tak, a w przeciwnym przypadku wyraz nie 3/3 Strona 6

Załącznik Nr 2 do Uchwały Nr XXIII/174/2013 Rady Gminy w Konarzynach z dnia 21 czerwca 2013 r. Wnioskodawca Adres Wnioskodawcy nr telefonu SPRAWOZDANIE z wykonania prac konserwatorskich, restauratorskich lub robót budowlanych przy zabytku wpisanym do rejestru zabytków, na które została udzielona dotacja/ zostały przekazane środki* Niniejszym przedstawiam sprawozdanie merytoryczne i finansowe z wykonania prac przy obiekcie zabytkowym objętym umową nr.. 1. Sprawozdanie merytoryczne (zwięzły opis wykonanych prac, z podaniem zakresu i terminów realizacji poszczególnych etapów/zadań):... * niepotrzebne skreślić 1/3 Strona 7

2. Sprawozdanie finansowe: A. Zestawienie kosztów Całkowity koszt wykonanych prac W tym: koszty pokryte ze środków własnych koszty pokryte z dotacji województwa koszty pokryte ze środków pochodzących z innych źródeł (wskazać źródła) zł (brutto) zł (brutto) Nazwa źródła Kwota zł (brutto) finansowania B. Zestawienie faktur L.p. Wydawca dokumentu księgowego Nr dokumentu księgowego Data Nazwa wydatku Kwota w zł (brutto) ŁĄCZNIE: 2/3 Strona 8

3. Wymagane załączniki do sprawozdania z wykorzystania środków na prace przy obiekcie zabytkowym 1) protokół odbioru przez właściwe służby konserwatorskie przeprowadzonych prac i robót* 2) kserokopie faktur lub rachunków ze wskazaniem nr księgowego, nr pozycji kosztorysu, daty wystawienia rachunku lub faktury, nazwy wydatku oraz jego kwoty wraz z określeniem wysokości środków z dotacji finansujących dany rachunek lub fakturę oraz nazwy wystawcy rachunku lub faktury 3) protokół z wyboru wykonawcy sporządzony zgodnie z wymogami ustawy Prawo zamówień publicznych** 4) oświadczenie o zgodności dołączonych danych ze stanem faktycznym wraz z pouczeniem o odpowiedzialności z art. 233 Kodeksu karnego 5) fotograficzna dokumentacja zabytku po zakończeniu prac Miejscowość, data.. podpis/y, pieczęć 5. Ocena sprawozdania A. Zakres merytoryczny B. Zakres finansowy Miejscowość, data.. * kserokopie potwierdzone przez wnioskodawcę za zgodność z oryginałem ** jeśli dotyczy. podpis/y, pieczęć Strona 9