UK., 2C.7-04- 2 8 OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE...podpis.. wójta, zastępcy wójta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego gminną osobą prawną oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu wójta1 Uwaga: J» (miejscowość) 1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk. 2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać..nie dotyczy. 3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową. 4. Oświadczenie majątkowe dotyczy majątku w kraju i za granicą. 5. Oświadczenie majątkowe obejmuje również wierzytelności pieniężne. 6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości. CZĘŚĆ A podpisany(a)...hń?.qi... B M & A lło :... Ł.d :... (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) urodzony(a)...... w....../jld fżd...!...ł......aa. $2...Ae/o± ^... (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. z 2006 r. Nr 216, poz. 1584 z późn. zm.) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2015 r., poz. 1515 z późn. zm.), zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny: I. ZasobyjDieniężne: środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej:...fiqja At?.ŁQ...p.^.Q.!a Q H... tu środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej:...(!'.... papiery wartościowe: na kwotę: n ić tjsa.ćj..
1. Dom o p o w i e r z c h n i o w a rto ś c i.ffł.t......... tytuł prawny:...... 2. Mieszkanie o powierzchni:..-^... m2, o wartości:jf*.c....tytuł p raw n y.,0.oi/j.i.z/j... 3. Gospodarstwo rolne: rodzaj gospodarstwa:.........powierzchnia:... o wartości:...j&t...ij.oi.ff.ęm... rodzaj zabudowy:......e t...(fd f& f...i... tytuł praw ny:......,.c fó ^ f!... Z tego tytułu osiągnąłem(ełam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: 4. Inne nieruchomości: po wierzch n i a. ftk.t.l l/l.oj....( P.E.fi......h...... o w a r t o ś c it.q2.q.<...tq.. V......WiMA.tSf.O.Z/.d.MŚ. 1±......... *............ tytuł prawny:...eo litnjkl,...tfi.f.o.ldols.,.../zdj.cj^o.eu... III. Posiadam udziały w spółkach handlowych -należy podać liczbę i emitenta udziałów:... nie.,...m ysu... udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce:... /?.. Z tego tytułu osiągnąłem(ełam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:...ms... IV. Posiadam akcje w spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta akcji:... Jt.it. M ff.t^ f... akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce:... (!.?... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości...oqli/c- V. Nabyłem(am) {nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu
Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo:......... (ve ÓOfl VL 1. Prowadzę działalność gospodarczą2 (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): - osobiście.... - wspólnie z innymi osobam i...f!1..?... Z tego tytułu osiągnąłem(ełam) w roku ubiegłym przychód i dochód wysokości:... f.l.c...... 2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem, pełnomocnikiem takiej działalności (należy podać formę prawną i przedmiot działalności):...fl!.... - osobiście...... fik...ó Ą c ą... - wspólnie z innymi osobami...łf!.8... Z tego tytułu osiągnąłem(ełam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: M. VII. 1. W spółkach handlow ych (nazwa, siedziba s p ó łk i):...(!.[$...k.ką.f.zf/... jestem członkiem zarządu (od.,, kiedy):... tk.....4lql.ffs.ffj... jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy):...fi!, f?.. Q. Qt. ff..f.foj... jestem członkiem komisji rewizyjnej (od, > kiedy):... A. Ć...M ffc Ą Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:...f!ts...ó.qi.ffs.rr^. 2. W spółdzielniach:... B.S...... jestem członkiem zarządu (od., kiedy):...fis i... sjs Ą iz f... jestem członkiem rady nadzorczej3 (od, kiedy)...jk...m i/s M.
jestem członkiem komisji rewizyjnej (od, kiedy):...... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:... 3. W fundacjach prowadzących działalność g o s p o d arc zą:... t!.1.?...... jestem członkiem zarządu (od,, kiedy):... fii.c... jestem członkiem rady nadzorczej (od,, kiedy):...pik... P.Oł.Ą.... jestem członkiem komisji rewizyjnej (od., kiedy):...... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: VIII. Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkow ej lub zajęć, z podaniem kwot uzyskiwanych) z każdego tytułu:...v...v......i...ł.3.{.(x^i.q,... -...mamg,...a..jąą...-......... r... 9.Q.ki ki... k... IX. Składniki m ienia ruchom ego o wartości powyżej 10 000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać m arkę, m odęl i rok p ro d u kcji):... / f t X...... X. Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10 000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na ja kich zostały udzielone (wobec kogo, w zw iązku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości):...l.hllm... E...WlPOA.P... 1......... 2 h i.q A fm ł...hqą..c$aq..&~...f. Ł &...OQ. ^
, I. CZĘŚĆ B Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności. (miejscowość, data) (podpis)
Niewłaściwe skreślić. Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie w zakresie produkcji roślinnej i zwierzęcej, w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego. Nie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych.