DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Podobne dokumenty
DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR XVI/95/2015 RADY GMINY JASŁO. z dnia 27 listopada 2015 r.

2. Wykonanie uchwały powierza się Wójtowi Gminy.

UCHWAŁA NR XII/75/15 RADY GMINY DĄBROWA. z dnia 26 listopada 2015 r.

DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY

Wrocław, dnia 8 grudnia 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXX/169/2016 RADY GMINY KROŚNICE. z dnia 30 listopada 2016 r.

UCHWAŁA NR XVI/115/15 RADY MIASTA KOŚCIERZYNA. z dnia 30 września 2015 r.

UCHWAŁA NR XXVIII/195/2012 RADY MIEJSKIEJ W KORFANTOWIE. z dnia 30 listopada 2012 r.

UCHWAŁA NR XXX/169/2016 RADY GMINY KROŚNICE. z dnia 30 listopada 2016 r.

UCHWAŁA NR 89/XII/2015 RADY MIEJSKIEJ W NAROLU. 24 listopada 2011 r. w sprawie wzoru deklaracji na podatek rolny oraz wzoru informacji o gruntach.

UCHWAŁA NR XXVIII/319/16 RADY MIEJSKIEJ W CZERWIONCE-LESZCZYNACH. z dnia 25 listopada 2016 r.

INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU ROLNEGO

UCHWAŁA NR XVIII/148/2016 RADY GMINY BYTOŃ. z dnia 15 listopada 2016 r.

UCHWAŁA NR XXVII/222/12 RADY GMINY MORAWICA. z dnia 30 listopada 2012 r.

UCHWAŁA NR XXXV/471/13 RADY MIEJSKIEJ W CZERWIONCE-LESZCZYNACH. z dnia 22 listopada 2013 r.

DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY

DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY

UCHWAŁA Nr XV/99/2015 RADY GMINY W CHODZIEŻY. z dnia 12 listopada 2015r. w sprawie wzoru formularzy do wymiaru i poboru podatku rolnego

2. Rok. 9. Nazwa skrócona* / imię ojca, imię matki,data urodzenia (Uwaga! Wykazuje się tylko wówczas, gdy osobie fizycznej nie nadano numeru PESEL)**

UCHWAŁA NR XI/110/2015 RADY GMINY POKÓJ. z dnia 26 listopada 2015 r. w sprawie wzoru deklaracji na podatek rolny oraz wzoru informacji o gruntach

Załącznik Nr 2 do Uchwały Nr XIV/97/2015 Rady Miejskiej w Sieradzu z dnia 26 listopada 2015r. (niepotrzebne skreślić) 2. Rok...

UCHWAŁA NR XIV/74/2015 RADY GMINY DOBRE. z dnia 14 grudnia 2015 r. w sprawie określenia wzorów formularzy do podatku rolnego

A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY. 1.Numer Identyfikacji Podatkowej składającego deklarację

UCHWAŁA NR XXV/299/12 RADY MIEJSKIEJ W CZERWIONCE-LESZCZYNACH. z dnia 26 października 2012 r.

UCHWAŁA Nr III/14/2002 Rady Miejskiej w Łowiczu z dnia 4 grudnia 2002 roku w sprawie określenia wzorów formularzy do wymiaru i poboru podatku rolnego

UCHWAŁA NR VIII/63/15 RADY MIEJSKIEJ CHEŁMŻY. z dnia 29 października 2015 r.

DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY

1. Rok Nazwa skrócona* / imię ojca, imię matki (Uwaga! Wykazuje się tylko wówczas, gdy osobie fizycznej nie nadano numeru PESEL)**

DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY

DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY

UCHWAŁA NR OG-BR RADY GMINY GASZOWICE. z dnia 30 listopada 2017 r. w sprawie określenia wzoru formularza deklaracji na podatek rolny

UCHWAŁA NR XII/84/15 RADY GMINY BUKOWIEC. z dnia 20 listopada 2015 r. w sprawie określenia wzorów formularzy dotyczących podatku rolnego

UCHWAŁA NR XIII/88/2015 RADY GMINY MURÓW. z dnia 26 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR XXXI/179/17 RADY GMINY TURAWA. z dnia 23 listopada 2017 r. w sprawie określenia wzoru formularza deklaracji na podatek rolny

DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY ... Strona Identyfikator podatkowy NIP podatnika 1) Rok

Załącznik Nr 3 do Uchwały Nr XLVII/521/09 Rady Miejskiej w Gryfinie z dnia 21 grudnia 2009 roku DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR XXXVII/294/09 RADY MIEJSKIEJ W LĄDKU-ZDROJU

Uchwała Nr VIII/79/2003 Rady Miejskiej Gorzowa Wlkp. z dnia 26 lutego 2003r.

Uchwała Nr XXXIV/429/04 Rady Gminy Kobierzyce z dnia 25 listopada 2004 r.

Uchwała Nr III/10/02 Rady Miejskiej w Przemkowie z dnia 6 grudnia 2002 r. w sprawie wzorów formularzy do wymiaru podatku rolnego.

2. Rok. 5b. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów oraz nazwa sądu, w którym prowadzona jest księga wieczysta lub zbiór dokumentów:

B.2 ADRES SIEDZIBY* / ADRES ZAMIESZKANIA** 11. Kraj 12. Województwo 13. Powiat

UCHWAŁA NR... RADY GMINY TURAWA. z dnia r. w sprawie określenia wzoru formularza deklaracji na podatek rolny

DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY

UCHWAŁA NR XLVII/272/14 RADY GMINY KWIDZYN. z dnia 24 października 2014 r.

UCHWAŁA NR 235/XV/2015 RADY MIASTA RYBNIKA z dnia 19 listopada 2015 r. w sprawie wzorów formularzy na podatek rolny

Kraków, dnia 27 listopada 2014 r. Poz UCHWAŁA NR XLIX/281/14 RADY GMINY RADGOSZCZ. z dnia 14 listopada 2014 roku

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

UCHWAŁA NR XII/49/15 RADY GMINY KAMIENNIK. z dnia 22 października 2015 r. w sprawie określenia wzorów formularzy informacji i deklaracji podatkowych.

INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU ROLNEGO

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Uchwała Nr XII/76/2015 Rady Gminy Popielów. z dnia 26 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W NAKLE NAD NOTECIĄ. z dnia r.

UCHWAŁA NR X/50/2011 RADY GMINY JORDANÓW ŚLĄSKI. z dnia 15 listopada 2011 r.

DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY. na.. rok

UCHWAŁA NR XV/77/15 RADY GMINY DZIEMIANY. z dnia 27 listopada 2015 r.

Uchwała Nr XXX/227/04 Rady Miejskiej w Drezdenku z dnia 30 listopada 2004 roku

UCHWAŁA NR XIII/74/15 RADY GMINY LASOWICE WIELKIE. z dnia 9 grudnia 2015 r.

DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY

UCHWAŁA NR XXI/140/2012 RADY GMINY WALCE. z dnia 21 listopada 2012 r.

UCHWAŁA NR XV/81/15 RADY GMINY JEŻOWE. z dnia 4 grudnia 2015 r. w sprawie określenia wzorów formularzy informacji i deklaracji podatkowych

UCHWAŁA NR XI/78/15 RADY GMINY KRUPSKI MŁYN. z dnia 27 października 2015 r.

2. Rok ... WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI

DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY

UCHWAŁA NR XIII/53/2015 RADY GMINY W ŚWIERCZOWIE. z dnia 26 listopada 2015 r.

2. Rok Gmina 13. Ulica 14. Numer domu / Numer lokalu

z dnia 30 listopada 2004 roku

UCHWAŁA NR XIII RADY GMINY IZBICKO. z dnia 23 listopada 2015 r. w sprawie określenia wzorów formularzy deklaracji i informacji podatkowych

Uchwała Nr 429/2004 Rady Miasta Siemianowic Śląskich. z dnia 25 listopada 2004 r.

DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

UCHWAŁA NR XVIII RADY GMINY NĘDZA. z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie określenia wzorów formularzy w wymiarach podatkowych

DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR XIII/100/2015 RADY GMINY CZERNICA. z dnia 28 października 2015 r.

DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY

UCHWAŁA NR IX/88/2015 RADY GMINY OLSZTYN. z dnia 30 listopada 2015 r.

DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY

UCHWAŁA NR XVI/160/2015 RADY GMINY MSZANA DOLNA. z dnia 30 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR XXIII/162/16 RADY GMINY KRUPSKI MŁYN. z dnia 29 listopada 2016 r.

UCHWAŁA NR X/82/15 RADY GMINY GÓROWO IŁAWECKIE. z dnia 30 października 2015 r.

UCHWAŁA NR XLI/361/14 RADY MIEJSKIEJ W JASIENIU. z dnia 30 października 2014 r.

DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY

UCHWAŁA NR XXXVI/229/2018 RADY GMINY CHYNÓW. z dnia 22 marca 2018 r.

INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU ROLNEGO

UCHWAŁA NR XII/69/2015 RADY MIEJSKIEJ W KSIĄŻU WLKP. z dnia 26 października 2015 r.

VI. UWAGI: W przypadku braku kompletu wymaganych dokumentów wnioskodawca zostanie wezwany do ich uzupełnienia i złożenia w pokoju nr 10.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

1. Ustala się wzór deklaracji na podatek od nieruchomości jako załącznik Nr 1 oraz wzór informacji na podatek od nieruchomości jako załącznik Nr 2

DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY

UCHWAŁA NR XXXV/225/2014 RADY GMINY GAWORZYCE z dnia 30 października 2014 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR XVII/150/15 RADY MIEJSKIEJ W AUGUSTOWIE. z dnia 8 grudnia 2015 r.

UCHWAŁA NR XVIII/98/13 RADY GMINY W KOŁAKACH KOŚCIELNYCH. z dnia 5 lutego 2013 r.

3. Rok osoba fizyczna 2. osoba prawna 3. jednostka organizacyjna, w tym spółka, nieposiadająca osobowości prawnej

UCHWAŁA NR IX/94/15 RADY GMINY WRĘCZYCA WIELKA. z dnia 27 listopada 2015 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Transkrypt:

DZENNK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKEGO Łódź, dnia 11 grudnia 2015 r. Poz. 5245 UCHWAŁA NR X/45/2015 RADY GMNY CZARNOŻYŁY z dnia 26 listopada 2015 r. w sprawie określenia wzorów formularzy informacji w sprawie podatku rolnego i deklaracji na podatek rolny Na podstawie art. 6a ust. 11 ustawy z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym(dz. U. z 2013 r. poz. 1381, z 2014 r. poz. 40, z 2015 r. poz. 1045) art. 18 ust. 2 pkt 8, art. 40 ust. 1, art. 41 ust. 1 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2015 r. poz. 1515, poz. 1045) Rada Gminy Czarnożyły na wniosek Wójta Gminy uchwala, co następuje: 1. 1. Ustala się obowiązujący formularz informacji w sprawie podatku rolnego składanych przez osoby fizyczne dla potrzeb podatku rolnego w brzmieniu zgodnym z załącznikiem nr 1 do uchwały. 2. Ustala się obowiązujący formularz deklaracji na podatek rolny składanych przez osoby prawne w brzmieniu zgodnym z załącznikiem nr 2 do uchwały. 2. Wykonanie uchwały powierza się Wójtowi Gminy. 3. Traci moc uchwała nr XX/85/2004 Rady Gminy Czarnożyły z dnia 29 listopada 2004 r. w sprawie określenia wzorów formularzy informacji w sprawie podatku leśnego i deklaracji na podatek rolny. 4. Uchwała podlega opublikowaniu w Dzienniku Urzędowym Województwa Łódzkiego i wchodzi w życie po upływie 14 dni od daty ogłoszenia, z mocą obowiązującą od 1 stycznia 2016 roku. Przewodniczący Rady Jerzy Łabęcki

Dziennik Urzędowy Województwa Łódzkiego 2 Poz. 5245 1. dentyfikator Podatkowy NP/PESEL podatnika... Załącznik nr 1 do uchwały nr X/45/2015 Rady Gminy Czarnożyły z dnia 26 listopada 2015 roku R 1 NFORMACJA W SPRAWE PODATKU ROLNEGO na 2. Rok... Podstawa prawna: Ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (tekst jedn.: Dz. U. z 2013 r. poz. 1381 ze zm.) Składający: Formularz przeznaczony dla osób fizycznych będących właścicielami gruntów, posiadaczami samoistnymi gruntów, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami gruntów na podstawie umowy zawartej stosownie do przepisów o ubezpieczeniu społecznym rolników oraz posiadaczami gruntów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego. Termin składania: W terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku. Miejsce składania: Wójt Gminy Czarnożyły właściwy ze względu na miejsce położenia gruntów. A. MEJSCE SKŁADANA NFORMACJ 3. Wójt Gminy Czarnożyły B. DANE SKŁADAJĄCEGO NFORMACJĘ B.1 DANE DENTYFKACYJNE 4. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. właściciel 2. współwłaściciel 3. posiadacz samoistny 4. współposiadacz samoistny 5. użytkownik wieczysty 6. współużytkownik wieczysty 7. posiadacz zależny (np. dzierżawca) 8. współposiadacz zależny (np. dzierżawca) 5. Miejsce/a (adres/y) położenia przedmiotów opodatkowania oraz identyfikator/y działek (Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości) 6. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów oraz nazwa sądu, w którym prowadzona jest księga wieczysta lub zbiór dokumentów (Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości) 7. Nazwisko, pierwsze imię, drugie imię 8. mię ojca, imię matki, data urodzenia (Uwaga! Wykazuje się tylko wówczas, gdy osobie fizycznej nie nadano numeru PESEL) 9. Numer PESEL/REGON B.2 ADRES ZAMESZKANA 10. Kraj 11. Województwo 12. Powiat 13. Gmina 14. Ulica 15. Numer domu/numer lokalu 16. Miejscowość 17. Kod pocztowy 18. Poczta C. OKOLCZNOŚC POWODUJĄCE KONECZNOŚĆ ZŁOŻENA NFORMACJ 19. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. informacja składana po raz pierwszy na dany rok 2. korekta uprzednio złożonej informacji D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMOTÓW OPODATKOWANA (włącznie ze zwolnionymi) Klasy użytków wynikające Powierzchnia gruntu w hektarach fizycznych z ewidencji gruntów Uwaga! Wykazujemy z dokładnością do 1 m kw. i budynków

Dziennik Urzędowy Województwa Łódzkiego 3 Poz. 5245 Grunty orne a b a b z Sady a b a b z Użytki zielone z Grunty rolne zabudowane a b a b z Grunty pod stawami a) zarybione łososiem, trocią, głowacicą, palią i pstrągiem, grunty rolne zabudowane b) zarybione innymi gatunkami ryb niż w poz. a,grunty pod stawami niezarybionymi, grunty zadrzewione i zakrzewione na użytkach rolnych oraz grunty pod rowami c) grunty pod stawami niezarybionymi Rowy Grunty zadrzewione i zakrzewione położone na UR a

Dziennik Urzędowy Województwa Łódzkiego 4 Poz. 5245 b a b z Razem E. NFORMACJA O PRZEDMOTACH ZWOLNONYCH (podać rodzaj, klasę i powierzchnię gruntów zwolnionych oraz przepis prawa - z jakiego tytułu występuje zwolnienie) F. OŚWADCZENE PODPS SKŁADAJĄCEGO/OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą. 20. mię 21. Nazwisko 22. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok) 23. Podpis (pieczęć) składającego/osoby reprezentującej składającego G. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 24. Uwagi organu podatkowego 25. dentyfikator przyjmującego formularz 26. Data i podpis przyjmującego formularz

Dziennik Urzędowy Województwa Łódzkiego 5 Poz. 5245 1. dentyfikator podatkowy NP/PESEL podatnika... Załącznik nr 2 do uchwały nr X/45/2015 Rady Gminy Czarnożyły z dnia 26 listopada 2015 roku DR 1 DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY... na 2. Rok Podstawa prawna: Ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (tekst jedn.: Dz. U. z 2013 r. poz. 1381, ze zm.). Składający: Formularz przeznaczony dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek nie mających osobowości prawnej będących właścicielami gruntów, posiadaczami samoistnymi gruntów, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami gruntów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi bądź z innymi jednostkami organizacyjnymi nie posiadającymi osobowości prawnej lub ze spółkami nie posiadającymi osobowości prawnej. Termin składania: Do 15 stycznia każdego roku podatkowego; w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku. Miejsce składania: Wójt Gminy Czarnożyły właściwy ze względu na miejsce położenia gruntów. A. MEJSCE SKŁADANA DEKLARACJ 3. Wójt Gminy Czarnożyły B. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ (niepotrzebne skreślić) * - dotyczy składającego deklarację nie będącego osobą fizyczną ** - dotyczy składającego deklarację będącego osobą fizyczną B.1 DANE DENTYFKACYJNE 4. Rodzaj składającego deklarację (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. osoba fizyczna 2. osoba prawna 3. jednostka organizacyjna 4. spółka nie mająca osobowości prawnej 5. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. właściciel 2. współwłaściciel 3. posiadacz samoistny 4. współposiadacz samoistny 5. użytkownik wieczysty 6. współużytkownik wieczysty 7. posiadacz zależny (np. dzierżawca) 8. współposiadacz zależny (np. dzierżawca) 6. Miejsce/a (adres/y) położenia przedmiotów opodatkowania oraz identyfikator/y działek (Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości) 7. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów oraz nazwa sądu, w którym prowadzona jest księga wieczysta lub zbiór dokumentów (Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości) 8. Nazwa pełna*/nazwisko, pierwsze imię, drugie imię** 9. Nazwa skrócona*/imię ojca, imię matki,data urodzenia (Uwaga! Wykazuje się tylko wówczas, gdy osobie fizycznej nie nadano numeru PE- SEL)** 10. dentyfikator REGON*/Numer PESEL** B.2 ADRES SEDZBY*/ADRES ZAMESZKANA** 11. Kraj 12. Województwo 13. Powiat 14. Gmina 15. Ulica 16. Numer domu/numer lokalu 17. Miejscowość 18. Kod pocztowy 19. Poczta C. OKOLCZNOŚC POWODUJĄCE KONECZNOŚĆ ZŁOŻENA DEKLARACJ 20. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. deklaracja roczna 2. korekta deklaracji rocznej

Dziennik Urzędowy Województwa Łódzkiego 6 Poz. 5245 D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMOTÓW OPODATKOWANA (włącznie ze zwolnionymi) Powierzchnia gruntu w hektarach fizycznych Uwaga! Wykazujemy z dokładnością do 1 m kw Klasy użytków wynikające z ewidencji gruntów i budynków Ogółem Nie podlegające przeliczeniu na ha przeliczeniowe Podlegające przeliczeniu na hektary przeliczeniowe Liczba hektarów przeliczeniowych Stawka z 1 ha (przeliczeniowego lub fizycznego) w zł, gr Wymiar podatku rolnego w zł, gr Grunty orne a b a b z Sady a b a b z Użytki zielone z Grunty rolne zabudowane a b a b z Grunty pod stawami

Dziennik Urzędowy Województwa Łódzkiego 7 Poz. 5245 a) zarybione łososiem, trocią, głowacicą, palią i pstrągiem, grunty rolne zabudowane b) zarybione innymi gatunkami ryb niż w poz. a, grunty pod stawami niezarybionymi, grunty zadrzewione i zakrzewione na użytkach rolnych oraz pod rowami Rowy Grunty zadrzewione i zakrzewione położone na UR a b a z Razem ( bez zwolnień) E. NFORMACJA O PRZEDMOTACH ZWOLNONYCH (podać rodzaj, klasę i powierzchnię gruntów zwolnionych oraz przepis prawa - z jakiego tytułu występuje zwolnienie) F. ULG W PODATKU ROLNYM OD GRUNTÓW 1. z tytułu nabycia lub objęcia w zagospodarowanie gruntów 2. inwestycyjne 3. górskie 4. inne Razem G. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU Kwota podatku Różnica kwot z D F (należy zaokrąglić do pełnych złotych`) H. OŚWADCZENE PODPS SKŁADAJĄCEGO/OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą. 21. mię 22. Nazwisko 23. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok) 24. Podpis (pieczęć) składającego/osoby reprezentującej składającego. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO

Dziennik Urzędowy Województwa Łódzkiego 8 Poz. 5245 23. Uwagi organu podatkowego 25. dentyfikator przyjmującego formularz 26. Data i podpis przyjmującego formularz *) Pouczenie: W przypadku niewpłacenie w obowiązujących terminach i ratach kwoty podatku lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z art. 3a ustawy z dnia 17 czerwca 1966 roku o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (teks jed.: Dz. U. z 2014 r. poz. 1619, ze zm.).