osobistym o numerze [***], posiadającym PESEL [***], zwanym/ą dalej: Liderem Grupy,

Podobne dokumenty
Porozumienie o Współpracy przy realizacji Projektu pn. [***] (dalej jako: Porozumienie )

[Umowa o finansowaniu projektu]

-WZÓR- Umowa partnerska na rzecz realizacji Projektu kluczowego Gospodarna Wielkopolska

zawarte w dniu r. pomiędzy:

Rozliczenie finansowe działań w ramach Programu Fundusz Inicjatyw Obywatelskich Małopolska Lokalnie, edycja 2017 GRUPY NIEFORMALNE Z PATRONEM

Dyrektor Domu Pomocy Społecznej Kaszub" p. Sylwia Bandosz

RAMOWY WZÓR UMOWY - podlega modyfikacji, stosownie do realizowanego zadania UMOWA NR../ O REALIZACJĘ ZADANIA Z ZAKRESU ZDROWIA PUBLICZNEGO

UMOWA NR... podmiotem realizującym zadanie... z siedzibą w..., zwanym dalej Zleceniobiorcą, reprezentowanym przez:...

UMOWA NA UDZIELENIE MIKRODOTACJI NR. w ramach zadania publicznego pn. Bytomski Fundusz Regrantingowy zawarta w dniu :. w :...

Dotyczy realizacji projektu Podlaski Pozarządowy Fundusz Mikrodotacji

pod tytułem:..., zawarta w dniu... w..., między:..., z siedzibą w., zwanym dalej Zleceniodawcą, reprezentowanym przez:.,

WZÓR SPRAWOZDANIA Z WYKONANIA ZADANIA PUBLICZNEGO

RAMOWY WZÓR UMOWY - podlega modyfikacji, stosownie do realizowanego zadania

WZÓR UMOWA NR... o powierzenie realizacji zadania publicznego pod nazwą:

UMOWA NR.../CDR/2017

1..., zamieszkałym/łą..., legitymującym/cą się dowodem osobistym o numerze., nr PESEL: 2.., zamieszkałym/łą.., legitymującym/cą się

Dolnośląską Federacją Organizacji Pozarządowych ul. Nabycińska 19, lok. 409, Wrocław, zwanym dalej Realizatorem, reprezentowanym przez:...

SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE/KOŃCOWE 1) ) 2) z wykonania zadania publicznego. określonego w umowie nr... zawartej w dniu... pomiędzy

na realizację zadania z zakresu zdrowia publicznego pod tytułem:

o wsparcie realizacji zadania publicznego zakresie upowszechniania kultury fizycznej i sportu na terenie Gminy Wierzbinek w 2019 r.

o wsparcie realizacji zadania publicznego pod nazwą: zawarta w dniu.. w Bielsku-Białej,

UMOWA NR o wsparcie. Pomoc społeczna. zawarta w dniu r. w Zielonej Górze. między:

Projekt umowy dla Wnioskodawców

WZÓR SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE/KOŃCOWE 1) ) 2) z wykonania zadania publicznego.... (tytuł zadania publicznego) w okresie od... do...

Załącznik Nr 4 do Zarządzenia Nr B

UMOWA NR o powierzenie. Pomoc społeczna. zawarta w dniu r. w Zielonej Górze

zawarta w dniu [***] r., w [***] pomiędzy:

UMOWA NR... zawarta w dniu... w..., pomiędzy

między:... z siedzibą w..., zwanym dalej Zleceniodawcą, reprezentowanym przez:...,

z wykonania zadania publicznego... (tytuł zadania publicznego) w okresie od... do... zawartej w dniu... pomiędzy... (nazwa Zleceniodawcy)

2 1. Gmina zobowiązuje się do przekazania na realizację zadania kwoty... (słownie:...) złotych z przeznaczeniem na pokrycie kosztów:...

SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE/KOŃCOWE 1) ) 2) z wykonania zadania publicznego.... (tytuł zadania publicznego) w okresie od... do...

WZÓR SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE/KOŃCOWE 1) ) 2) z wykonania zadania publicznego.... (tytuł zadania publicznego) w okresie od... do...

... - Zastępcę Prezydenta Miasta Częstochowy... - Naczelnika Wydziału Zdrowia

WZÓR WNIOSKU WNIOSEK KLUBU SPORTOWEGO O UDZIELENIE DOTACJI Z BUDŻETU GMINY CEWICE NA ROZWÓJ SPORTU NA ROK 2017

NA UDZIELENIE MIKRODOTACJI W RAMACH PROGRAMU SPOŁECZNIK NA LATA

1. Przedmiot umowy 2. Termin i sposób wykonania zadania publicznego

WZÓR SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE/KOŃCOWE 1) ) 2) z wykonania zadania publicznego.... (tytuł zadania publicznego) w okresie od... do...

zawarta w dniu 2015 r. w Piekoszowie między:

UMOWA (wzór) Zawarta w dniu w Siemianowicach Śląskich pomiędzy: Gminą Siemianowice Śląskie z siedzibą w: Siemianowice Śląskie, ul. Jana Pawła I

3 Miejsce realizacji Miejscem realizacji przedmiotu niniejszej umowy jest: Straż miejska w Cieszynie, ul. Limanowskiego 7.

UMOWA o wsparcie realizacji zadania publicznego pod nazwą:... zawarta w dniu roku w Szydłowcu

UMOWA NR ZD /2014

Porozumienie w sprawie zasad powierzenia przetwarzania danych osobowych w związku z realizacją Umowy..

UMOWA NR PCPR/MJ/. /2017. o wsparcie realizacji zadania publicznego pod nazwą:..., zawarta w dniu... w Gryfinie

Załącznik nr 13 do Umowy Operacyjnej nr [*]

WZÓR SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE/KOŃCOWE 1) ) 2) z wykonania zadania publicznego.... (tytuł zadania publicznego) w okresie od... do...

(tytuł zadania publicznego) w okresie od... do...

RAMOWY WZÓR SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE/KOŃCOWE 1) ) 2) z wykonania zadania publicznego.... (tytuł zadania publicznego) w okresie od... do...

WZÓR. z wykonania zadania publicznego.... (tytuł zadania publicznego) w okresie od... do... określonego w umowie nr... zawartej w dniu...

OFERTA ORGANIZACJI POZARZĄDOWEJ*/ PODMIOTU*/JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ*

SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE/KOŃCOWE 1) ) 2) z wykonania zadania publicznego.... (tytuł zadania publicznego) w okresie od... do...

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

WZÓR SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE/KOŃCOWE 1) ) 2) z wykonania zadania publicznego.... (tytuł zadania publicznego) w okresie od... do...

ZAŁĄCZNIK NR 4 DO REGULAMINU WZÓR UMOWY DOTACJI UMOWA DOTACJI

UMOWA NR NA OTRZYMANIE WSPARCIA SZKOLENIOWO DORADCZEGO. Pierwsze kroki w biznesie nr WND-RPPK /15

SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE/KOŃCOWE 1) ) 2)

RAMOWY WZÓR UMOWY o wsparcie realizacji zadania publicznego pod nazwą:

Załącznik nr 8 do REGULAMINU REKRUTACJI I UDZIAŁU W PROJEKCIE UMOWA NR..

PROJEKT UMOWY UMOWA NR...

Strona 1 z 8. Załącznik Nr [14] do Umowy Operacyjnej Pożyczka /Pożyczka dla Start-upów nr [*]

Wzór SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE/ KOŃCOWE 1) ) 2) z wykonania zadania publicznego. ... (tytuł zadania publicznego) w okresie od... do...

UMOWA NR. O OTRZYMANIE MIKRODOTACJI

UMOWA NR... / ZiSS/2019

Resortowy program rozwoju instytucji opieki nad dziećmi w wieku do lat 3 Maluch realizowany w roku 2015, moduł II.

UMOWA NR NA POWIERZENIE REALIZACJI ZADANIA Z ZAKRESU ZDROWIA PUBLICZNEGO PN..

UMOWA Nr /M1/ Wojewodą Łódzkim, Jolantą Chełmińską, zwanym dalej Organem Dotującym

WZÓR SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE/KOŃCOWE 1) ) 2) z wykonania zadania publicznego.... (tytuł zadania publicznego) w okresie od... do...

SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE/KOŃCOWE 1) ) 2) z wykonania zadania publicznego.... (tytuł zadania publicznego) w okresie od... do...

UMOWA NR /2016 o wsparcie realizacji zadania publicznego

SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE/KOŃCOWE 1) ) 2) z wykonania zadania publicznego.... (tytuł zadania publicznego) w okresie od... do...

Gorzów Wielkopolski, dnia 28 października 2016 r. Poz POROZUMIENIE. z dnia 26 października 2016 r.

POPOWO, dn. 22 listopada 2015 r.

z wykonania zadania publicznego... (tytuł zadania publicznego) w okresie od... do... określonego w umowie nr... zawartej w dniu...

Rozliczenie finansowe działań w ramach Programu FIO Małopolska Lokalnie - Północ, edycja 2019 GRUPY NIEFORMALNE

UMOWA. o powierzenie realizacji zadania publicznego pod nazwą. Sprawowanie doraźnej opieki nad bezdomnymi zwierzętami

WZÓR SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE/KOŃCOWE 1) ) 2) z wykonania zadania publicznego.... (tytuł zadania publicznego) w okresie od... do...

WZÓR UMOWY UMOWA NR. o wsparcie realizacji zadania publicznego pod nazwą: Prowadzenie Centrum Konserwacji Drewna w Parku Kulturowym Miasto Tkaczy

Umowa nr.. o przyznanie wsparcia pomostowego finansowego. zawarta dnia

U M O W A Nr. o finansowanie działań obejmujących kształcenie ustawiczne pracowników pracodawcy z Krajowego Funduszu Szkoleniowego

WZÓR UMOWA NR.. na realizację zadania publicznego z zakresu zdrowia publicznego pod nazwą:...

PROJEKT UMOWY OPZ/.../2015

WZÓR UMOWY POWIERZENIA PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH W RAMACH REALIZACJI UMOWY Nr.. Z DNIA roku

UMOWA O POWIERZENIE PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH

do Umowy Operacyjnej Pożyczka Inwestycyjna oraz Pożyczka Profilowana nr [*] POROZUMIENIE w sprawie zasad powierzenia przetwarzania danych osobowych

Umowa o powierzeniu grantu. zawarta w dniu.. w Stowarzyszenie udziela Grantobiorcy grantu w celu sfinansowania/ dofinansowania ...

Rozliczenie finansowe działań w ramach Programu Fundusz Inicjatyw Obywatelskich Małopolska Lokalnie, edycja 2017 MŁODE ORGANIZACJE POZARZĄDOWE

UMOWA NR... zawarta w dniu......

SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE/KOŃCOWE 1) ) 2) z wykonania zadania publicznego.... (tytuł zadania publicznego) w okresie od... do...

z siedzibą w.., przy ul., miejscowość (kod), zarejestrowane w..,., reprezentowane przez......

UMOWA Partnerska. ... Nazwa instytucji lub organizacji (beneficjenta) z siedzibą w... reprezentowaną przez...

Umowa nr.. o przyznanie wsparcia pomostowego

UMOWA NR.. /D/2015 W SPRAWIE PRZYZNANIA ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

UMOWA O PRZYZNANIE BONU NA SZKOLENIE ...

WZÓR. W przypadku pól, które nie dotyczą danego sprawozdania, należy wpisać nie dotyczy lub przekreślić pole.

Organizacja imprez sportowo - rekreacyjnych, (tytuł zadania publicznego)

UMOWA o przekazanie środków publicznych w formie dotacji celowej zawarta w dniu... w Opolu pomiędzy:

SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE/KOŃCOWE 1) ) 2)

UMOWA NR... o wsparcie realizacji zadania publicznego pod nazwą:... zawarta w dniu... w Szczecinku,

Transkrypt:

Porozumienie o Współpracy powołaniu Grupy Nieformalnej pn. [***] nieposiadającej osobowości prawnej w celu realizacji Projektu pn. [***] (dalej jako: Porozumienie ) zawarte w dniu [***] r., w [***] pomiędzy: 1) [***], zamieszkałym/łą w [***]([***]), przy ul. [***], legitymującym/cą się dowodem osobistym o numerze [***], posiadającym PESEL [***], zwanym/ą dalej: Liderem Grupy, 2) [***], zamieszkałym/łą w [***]([***]), przy ul. [***], legitymującym/cą się dowodem osobistym o numerze [***], posiadającym PESEL [***], zwanym/ą dalej: Członkiem Grupy, 3) [***], zamieszkałym/łą w [***]([***]), przy ul. [***], legitymującym/cą się dowodem osobistym o numerze [***], posiadającym PESEL [***], zwanym/ą dalej: Członkiem Grupy, zwanymi dalej łącznie: Grupą bądź Stronami. Preambuła Porozumienie jest zawierane w związku z zamiarem podjęcia przez Grupę działań związanych z [***], w tym w szczególności złożenia oferty (dalej jako: Oferta ) realizacji projektu pn. [***] (dalej jako: Projekt ), celem uzyskania dofinansowania w ramach realizowanego przez Stowarzyszenie Instytut Zachodni z siedzibą w Poznaniu, ul. Mostowa 27 (dalej jako: Operator ) Konkursu Mikrograntów pn. Centrum Inicjatyw Lokalnych Regrantingowe 2019 (dalej jako: Konkurs ), dofinansowanego ze środków Miasta Poznania. 1 Przedmiot Porozumienia 1. Przedmiotem Porozumienia jest utworzenie Grupy oraz określenie zasad i warunków współpracy przy: a. złożeniu Oferty realizacji Projektu, którego przedmiot mieści się w sferze pożytku publicznego tj. w zakresie działań określonych w art. 4 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i wolontariacie (t.j. Dz.U. z 2016 r. poz. 1817) w ramach Konkursu, i jest zgodny z celami Konkursu,

b. realizacji Projektu oraz umowy o dofinansowanie Projektu (dalej jako: Umowa Dofinansowania ), która zostanie zawarta przez Grupę z Operatorem w przypadku uzyskania dofinansowania (dalej jako: Dofinansowanie ) w ramach Konkursu, c. prawidłowego rozliczenia Projektu zgodnie z regulaminem Konkursu. 2. Grupa będzie prowadzona pod nazwą [***]. 3. Grupa zostaje zawiązana na czas określony od [***] do [***]/ na czas nieokreślony 1. 4. W skład Grupy będą wchodzić wszystkie osoby wskazane w komparycji Porozumienia w pkt od 1) do [***] (dalej jako: Członkowie ), którzy złożyli deklarację członkostwa w Grupie Nieformalnej, której wzór stanowi załącznik nr 1 do Porozumienia. 2 Zasady współpracy 1. Strony zgodnie ustalają, że Grupa w ramach Porozumienia zobowiązuje się do: a) przeprowadzenia działań w ramach Projektu z należytą starannością oraz zgodnie ze złożoną Ofertą, do dnia [***], b) przygotowania sprawozdania z realizacji Projektu do dnia [***], obejmującego [***]; c) prowadzenia dokumentacji związanej z realizacją Projektu. d) aktywnego uczestnictwa i współpracy przy pracy nad Ofertą oraz przy realizacji zadań/obowiązków wynikających z Porozumienia, mających na celu realizację Projektu, e) stosowania przyjętego przez Strony w trybie roboczym sposobu przepływu informacji oraz kontaktu, f) wykorzystywania środków finansowych przyznanych w ramach Konkursu w formie Dofinansowania wyłącznie na realizację zadań związanych z realizacją Projektu, zgodnie z zapisami Umowy Dofinansowania, g) niezwłocznego informowania siebie nawzajem i przedstawicieli Operatora o przeszkodach w realizacji zadań objętych Projektem, w tym o potencjalnym ryzyku zaprzestania realizacji tych zadań, h) poddania się kontroli w zakresie prawidłowej realizacji zadań w Projekcie, realizowanej przez uprawnionych przedstawicieli Operatora lub inne uprawnione do kontroli podmioty, w tym w szczególności: i. zapewnienie wglądu w dokumenty, w tym dokumenty księgowe, związane z realizacją Projektu, ii. umożliwienie uprawnionym podmiotom - zgodnie z warunkami Konkursu - przeprowadzenia czynności kontrolnych, w tym dostępu do swojej siedziby i innych miejsc realizacji Projektu, 1 Niewłaściwe skreślić.

iii. informowanie siebie nawzajem o obowiązku poddania się czynnościom kontrolnym, współpracy z podmiotami zewnętrznymi, realizującymi badanie ewaluacyjne poprzez m.in. udzielanie każdorazowo na wniosek tych podmiotów dokumentów i informacji na temat realizacji Projektu, niezbędnych do przeprowadzenia badania ewaluacyjnego, iv. udostępnianie każdorazowo na wniosek uprawnionych przedstawicieli Operatora lub innych uprawnionych podmiotów dokumentów lub informacji umożliwiających dokonanie oceny wpływu realizowanych zadań w odniesieniu do celów Projektu, v. gromadzenia i przechowywania dokumentacji związanej z realizacją Projektu przez okres co najmniej 5 lat, licząc od początku roku następującego po roku, w którym Strony zrealizowały Projekt, vi. przestrzegania określonych przez Operatora w Umowie Dofinansowania reguł informowania o Projekcie i oznaczenia Projektu. 2. Lider Grupy, z zastrzeżeniem ust. 3, jest upoważniony i zobowiązany do: a) reprezentowania Grupy przed Operatorem, b) podpisania Oferty oraz poświadczenia za zgodność z oryginałem załączników do niej, c) utrzymywania kontaktu z przedstawicielami Operatora w toku realizacji Projektu. 3. Patron grupy jest upoważniony i zobowiązany do: a) realizacji Umowy Dofinansowania w zakresie wydatkowania środków zgodnie z warunkami w niej przewidzianymi, rozliczenia Projektu, prowadzenia księgowości (ewidencji dokumentów księgowych) związanej z realizacją Projektu, b) nadzorowania i kontroli realizacji Projektu przez Grupę, w tym zgodności jego realizacji z opisem i budżetem Projektu zawartymi w Ofercie, c) prowadzenia dla Projektu wyodrębnionej dokumentacji finansowo-księgowej i ewidencji księgowej zadania publicznego, zgodnie z zasadami wynikającymi z ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości (Dz. U. z 2016 r. poz. 1047) w sposób umożliwiający identyfikację poszczególnych operacji księgowych, d) sporządzenia na odwrocie każdej faktury VAT/rachunku, wystawionych w związku z realizacją Projektu, trwałego opisu zawierającego informacje: z jakich środków wydatkowana kwota została pokryta oraz jakie było przeznaczenie zakupionych towarów, usług lub innego rodzaju opłaconej należności - informacja powinna być podpisana przez osobę odpowiedzialną za sprawy dotyczące rozliczeń finansowych Zleceniobiorcy, e) prowadzenia rozliczeń finansowych wynikających z realizacji Projektu z kontrahentami,

f) udzielania na każdy wniosek przedstawicieli Operatora informacji i wyjaśnień co do zadań realizowanych w ramach Projektu, w terminie i formie umożliwiającej Operatorowi wywiązanie się z jego obowiązków informacyjno-sprawozdawczych, g) przygotowania sprawozdania końcowego z realizacji Projektu i jego dostarczenia, wraz z wszelką dokumentacją związaną z realizacją Projektu do siedziby Operatora, h) dbania o realizację przez Grupę obowiązku promocji przyznanego Dofinansowania ze środków Operatora uzyskanych w ramach Konkursu zgodnie z zasadami wizualizacji określonymi w regulaminie Konkursu. 3 Odpowiedzialność Stron 1. Każda ze Stron ponosi odpowiedzialność za własne działania i zaniechania, w tym za prawidłową realizację Porozumienia w zakresie zadań, które są bądź powinny być realizowane przez daną Stronę. 2. Strony Porozumienia ustalają zgodnie, że nie będą dochodzić odszkodowania za szkody poniesione przez Strony lub ich personel powstałe na skutek czynności związanych z realizacją Porozumienia, z wyjątkiem szkód powstałych w wyniku winy umyślnej lub niedbalstwa Strony. 4 Zlecanie wykonywanych zadań Grupa, zobowiązuje się do samodzielnego wykonywania zadań przyjętych na siebie w ramach Porozumienia i Umowy Dofinansowania. Zlecanie przez Grupę części zadań objętych Porozumieniem podmiotom nie będącym stroną Porozumienia, jest niedopuszczalne. 5 Zmiany Porozumienia 1. Strony mogą zgłaszać propozycje zmian Porozumienia z zastrzeżeniem ust. 2 i 3 poniżej. 2. Zmiany Porozumienia, w tym załączników do Porozumienia, mogą nastąpić wyłącznie w formie pisemnej pod rygorem nieważności. 3. Zmiany, o których mowa w ust. 2 nie mogą być niezgodne z postanowieniami Umowy Dofinansowania. 6 Rozwiązanie Porozumienia 1. Porozumienie może zostać rozwiązane przed terminem określonym w 1 ust. 3 powyżej, jedynie w następujących przypadkach: a. na podstawie porozumienia Stron,

b. w przypadku wystąpienia okoliczności uniemożliwiających dalsze wykonywanie zobowiązań wynikających z Porozumienia, c. w przypadku rozwiązania Umowy Dofinansowania przez Operatora. 2. W przypadkach o których mowa w ust. 1 b i c powyżej, Porozumienie może zostać rozwiązane, przy zastrzeżeniu postanowienia ust. 3 poniżej, przez każdą ze Stron, w formie pisemnej, z zachowaniem jednomiesięcznego okresu wypowiedzenia ze skutkiem na koniec miesiąca kalendarzowego. 3. W przypadku rozwiązania Porozumienia, o którym mowa w ust. 1 i 2 powyżej, Lider Grupy zobowiązany jest do dokonania wszelkich czynności niezbędnych do prawidłowego rozliczenia Dofinansowania, a także wywiązania się z wszelkich zobowiązań wobec Operatora wynikających z Umowy Dofinansowania. 7 Postanowienia końcowe 1. W sprawach nieuregulowanych Porozumieniem zastosowanie mają odpowiednie przepisy obowiązującego prawa krajowego i wspólnotowego. 2. Wszelkie spory, zaistniałe w związku z interpretacją i wykonywaniem Porozumienia, Strony poddają sądowi według właściwości ogólnej. 3. W przypadku gdy z Dofinansowanie zostanie zakupiony sprzęt, wyposażenie lub narzędzia (dalej jako: Przedmioty ), żadna ze Stron nie będzie sobie rościła do nich praw. W przypadku gdy, Oferta w ramach Konkursu będzie składana za pośrednictwem Patrona, Przedmioty będą stanowić własność Patrona. 4. Porozumienie sporządzono w [***] jednobrzmiących egzemplarzach po jednym dla każdej ze Stron oraz jeden na potrzeby złożenia Oferty w ramach Konkursu.

Załącznik nr 1 do Porozumienia [Miejscowość], [***] [***] [***] r. DEKLARACJA CZŁONKOWSTWA W GRUPIE NIEFORMALNEJ PN. [***] (dalej jako: Deklaracja ) Ja, niżej podpisany(-a) [***], zam. w [***], przy ul. [***], legitymujący(-a) się dowodem osobistym numer i seria [***], posiadający(-a) numer PESEL [***], niniejszym deklaruję: przynależność do Grupy Nieformalnej pn. [***] (dalej jako: Grupa ), powołanej w celu [***], aktywne uczestnictwo w działalności Grupy, przestrzeganie zasad obowiązujących w ramach struktury wewnętrznej Grupy. Jednocześnie oświadczam, iż znane mi są cele, dla których realizacji powołano Grupę oraz prawa i obowiązki związane z uczestnictwem w Grupie. Na potrzeby złożenia Deklaracji oraz uczestnictwa w działaniach Grupy, poniżej wskazuję dane identyfikacyjne: 1. Imię i nazwisko: [***] 2. Imiona rodziców: [***],[***] 3. Data i miejsce urodzenia: [***],[***] 4. Obywatelstwo: [***] 5. Miejsce zamieszkania: [***] 6. Numer i seria dowodu osobistego: [***] (wydany przez: [***]) 7. Numer PESEL: [***] 8. Numer telefonu: [***] 9. Adres e mail: [***] Miejscowość, data Podpis