UCHWAŁA NR 66/XV/2015 RADY MIASTA PODKOWA LEŚNA z dnia 29 października 2015 r.

Podobne dokumenty
Uchwała Nr... Rady Miejskiej w Chełmku z dnia r.

Wrocław, dnia 7 stycznia 2015 r. Poz. 52 UCHWAŁA NR III/12/14 RADY GMINY MIĘKINIA. z dnia 30 grudnia 2014 r.

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W CHEŁMKU. z dnia r.

UCHWAŁA NR VII/32/2011 RADY GMINY WIŚNIEW z dnia 28 czerwca 2011 r.

UCHWAŁA NR XXXVI/334/2018 RADY MIEJSKIEJ W PRÓSZKOWIE. z dnia 23 lutego 2018 r.

Uchwała Nr XLII/512/ Rady Miasta Gniezna. z dnia 26 lutego 2014 r.

UCHWAŁA NR XXXVIII/1036/17 RADY MIASTA GDAŃSKA z dnia 25 kwietnia 2017 r.

REGULAMIN ZESPOŁU INTERDYSCYPLINARNEGO W STARGARDZIE SZCZECIŃSKIM

ZASADY PRACY GRUP ROBOCZYCH DS. ROZWIĄZYWANIA PROBLEMÓW PRZEMOCY

Tryb i sposób powoływania i odwoływania członków zespołu interdyscyplinarnego. oraz szczegółowe warunki jego funkcjonowania w Gminie Pilchowice

REGULAMIN PRACY ZESPOŁU INTERDYSCYPLINARNEGO DS. PRZECIWDZIAŁANIA PRZEMOCY W RODZINIE

REGULAMIN GMINNEGO ZESPOŁU INTERDYSCYPLINARNEGO

REGULAMIN FUNKCJONOWANIA GRUP ROBOCZYCH DS. PRZECIWDZIAŁANIA PRZEMOCY W RODZINIE

UCHWAŁA NR... RADY MIASTA OSTRÓW MAZOWIECKA. z dnia r.

Projekt UCHWAŁA NR. Rady Miejskiej w Warce z dnia 28 maja 2015r.

REGULAMIN GMINNEGO ZESPOŁU INTERDYSCYPLINARNEGO DS. PRZECIWDZIAŁANIA PRZEMOCY W RODZINIE

UCHWAŁA Nr Rady Gminy Bralin z dnia 2016 roku

Regulamin funkcjonowania Zespołu Interdyscyplinarnego w Lędzinach

UCHWAŁA NR XXVII/370/2013 RADY MIASTA SOPOTU z dnia 5 kwietnia 2013 roku

REGULAMIN ZESPOŁU INTERDYSCYPLINARNEGO DS. PRZECIWDZIAŁANIA PRZEMOCY W RODZINIE DLA DZIELNICY BIAŁOŁĘKA M.ST. WARSZAWY

REGULAMIN PRACY ZESPOŁU INTERDYSCYPLINARNEGO DS. PRZECIWDZIAŁANIA PRZEMOCY W RODZINIE

Zespól Interdyscyplinarny

REGULAMIN ZESPOŁU INTERDYSCYPLINARNEGO

UCHWAŁA Nr.../2018 RADY GMINY MIELEC z dnia... sierpnia 2018 r.

REGULAMIN ZESPOŁU INTERDYSCYPLINARNEGO

REGULAMIN ZESPOŁU INTERDYSCYPLINARNEGO. 1 Postanowienia ogólne

Zespół Interdyscyplinarny

Zarządzenie nr 25/2011 Wójta Gminy Dobromierz z dnia 23 marca 2011 roku w sprawie powołania Zespołu Interdyscyplinarnego.

Regulamin Zespołu Interdyscyplinarnego ds. Przeciwdziałania Przemocy w Rodzinie oraz Ochrony Ofiar Przemocy w Rodzinie w Toruniu.

UCHWAŁA NR XXXVIII/360/18 RADY MIEJSKIEJ W BIERUTOWIE. z dnia 25 stycznia 2018 r.

UCHWAŁA NR X RADY MIASTA EŁKU. z dnia 29 września 2015 r.

Uchwała Nr VI/22/11 Rady Miejskiej w Iłży z dnia 28 stycznia 2011 roku

REGULAMIN DZIAŁANIA ZESPOŁU INTERDYSCYPLINARNEGO DS. PRZECIWDZIAŁANIA PRZEMOCY W RODZINIE W GMINIE NIEMODLIN

UCHWAŁA NR LXIV/405/2010 RADY MIEJSKIEJ W SWARZĘDZU. z dnia 28 września 2010 r.

ZARZĄDZENIE NR 30/13 PREZYDENTA MIASTA KOŁOBRZEG. z dnia 28 marca 2013 r.

UCHWAŁA NR XXXIX/450/2018 RADY MIEJSKIEJ W KRAPKOWICACH. z dnia 22 lutego 2018 r.

UCHWAŁA Nr XLVIII/424/2010 RADY MIEJSKIEJ w ŻNINIE. z dnia 5 listopada 2010 r.

UCHWAŁA NR X RADY GMINY BARUCHOWO. z dnia 15 lipca 2011 r.

Zarządzenie Nr. Wójta Gminy Łączna. z dnia r. w sprawie powołania Gminnego Zespołu Interdyscyplinarnego

REGULAMIN GMINNEGO ZESPOŁU INTERDYSCYPLINARNEGO DS. PRZECIWDZIAŁANIA PRZEMOCY W RODZINIE. 1 Postanowienie ogólne

UCHWAŁA Nr... RADY GMINY MIELEC z dnia...

Zarządzenie Nr 232/2017 Wójta Gminy Sadowne z dnia 8 grudnia 2017r.

REGULAMIN Gminnego Zespołu Interdyscyplinarnego do spraw przeciwdziałania przemocy w rodzinie

UCHWAŁA NR XLVIII/512/2010 RADY MIEJSKIEJ W PUŁTUSKU z dnia 5 listopada 2010 r.

REGULAMIN ORGANIZACYJNY MIEJSKIEGO ZESPOŁU INTERDYSCYPLINARNEGO W GOSTYNINIE

REGULAMIN ORGANIZACYJNY ZESPOŁU INTERDYSCYPLINARNEGO ds. PRZECIWDZIAŁANIA PRZEMOCY W RODZINIE W BARTOSZYCACH. Postanowienia ogólne

REGULAMIN ZESPOŁU INTERDYSCYPLINARNEGO DS. PRZECIWDZIAŁANIA PRZEMOCY W RODZINIE W PRUSZKOWIE. Postanowienia ogólne

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W MIĘDZYLESIU. w sprawie zmiany uchwały Nr XVII/81/2016 Rady Miejskiej w Międzylesiu z dnia 26 kwietnia 2016r.

1 Postanowienia ogólne

ZARZĄDZENIE Nr 244/2012 Burmistrza Miasta Ostródy z dnia 10 maja 2012 r. w sprawie Regulaminu Organizacyjnego Miejskiego Zespołu Interdyscyplinarnego

REGULAMIN ZESPOŁU INTERDYSCYPLINARNEGO D.S. PRZECIWDZIAŁANIA PRZEMOCY W RODZINIE

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W BARCINIE. z dnia 28 lutego 2014 r.

Gdańsk, dnia 18 stycznia 2017 r. Poz. 208 UCHWAŁA NR XXVII/291/16 RADY GMINY SIERAKOWICE. z dnia 13 grudnia 2016 r.

ZARZĄDZENIE NR 404/2013 PREZYDENTA MIASTA KRAKOWA Z DNIA

UCHWAŁA NR... RADY MIASTA GDYNI. z dnia r.

REGULAMIN GMINNEGO ZESPOŁU INTERDYSCYPLINARNEGO

UCHWAŁA NR... RADY GMINY SIERAKOWICE. z dnia 13 grudnia 2016 r.

REGULAMIN Zespołu Interdyscyplinarnego działającego na rzecz przeciwdziałania przemocy w rodzinie na terenie Gminy Sułkowice

ZARZĄDZENIE NR WÓJTA GMINY DUBICZE CERKIEWNE z dnia 31 marca 2014r.

Wrocław, dnia 23 grudnia 2013 r. Poz UCHWAŁA NR XXXIII/178/13 RADY GMINY W PLATERÓWCE. z dnia 4 grudnia 2013 r.

Tryb i sposób powoływania i odwoływania członków Zespołu Interdyscyplinarnego w Gminie Secemin oraz szczegółowe warunki jego funkcjonowania

Uchwała nr X/60/11 Rady Miejskiej w Nowogrodźcu z dnia 02 czerwca 2011 r.

Wrocław, dnia 25 kwietnia 2017 r. Poz UCHWAŁA NR 254/XXXIII/17 RADY GMINY NOWA RUDA. z dnia 18 kwietnia 2017 r.

ZARZĄDZENIE NR 0050/226/15 PREZYDENTA MIASTA TYCHY z dnia 30 czerwca 2015 r.

UCHWAŁA NR V/36/2011 RADY MIEJSKIEJ W KAZIMIERZY WIELKIEJ. z dnia 16 lutego 2011 r.

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W NAMYSŁOWIE. z dnia r.

Regulamin prac Zespołu Interdyscyplinarnego i grup roboczych

Regulamin prac Zespołu Interdyscyplinarnego Gminy Miasta Radom

Zarządzenie Nr 92 z dnia 30 grudnia 2011r. Burmistrza Drezdenka

WYSTĄPIENIE POKONTROLNE

Kraków, dnia 15 grudnia 2016 r. Poz OBWIESZCZENIE RADY MIASTA KRAKOWA. z dnia 23 listopada 2016 roku

UCHWAŁA NR Rady Miasta Krakowa z dnia

REGULAMIN ORGANIZACYJNY ZESPOŁU INTERDYSCYPLINARNEGO DS. PRZECIWDZIAŁANIA PRZEMOCY W RODZINIE

UCHWAŁA NR X/43/2011 RADY GMINY W BOLESŁAWCU. z dnia 27 września 2011 r. w sprawie Regulaminu Gminnego Zespołu Interdyscyplinarnego

Wykonanie uchwały powierza się Wójtowi Gminy Kobylnica.

I. Postanowienia ogólne

UCHWAŁA NR VII/43/11 RADY MIEJSKIEJ W BRZEŚCIU KUJWSKIM. z dnia 21 czerwca 2011r.

Procedury Niebieskie Karty

Tryb i sposób powoływania i odwoływania członków zespołu interdyscyplinarnego oraz szczegółowe warunki jego funkcjonowania

REGULAMIN MIEJSKIEGO ZESPOŁU INTERDYSCYPLINARNEGO. 1 Postanowienia ogólne

UCHWAŁA NR 879/LII/2014 Rady Miasta Płocka

UCHWAŁA NR... RADY GMINY RADZANOWO

UCHWAŁA NR XXVI/650/2013 RADY MIEJSKIEJ W BIELSKU-BIAŁEJ. z dnia 29 stycznia 2013 r.

Załącznik do Uchwały Nr XII/68/11 Rady Miasta i Gminy Prusice z dnia 8 czerwca 2011 r.

Organizacja pracy Zespołu Interdyscyplinarnego ds. Przeciwdziałania Przemocy w Rodzinie dla Dzielnicy Bielany m.st. Warszawy. I. Postanowienia ogólne

REGULAMIN ZESPOŁU INTERDYSCYPLINARNEGO DO SPRAW PRZECIWDZIAŁANIA PRZEMOCY W RODZINIE W GMINIE JAROCIN. Postanowienia ogólne

Sprawozdanie z realizacji Programu Przeciwdziałania Przemocy w Rodzinie oraz Ochrony Ofiar Przemocy w Rodzinie dla Gminy Kaźmierz oraz podsumowanie

Zarządzenie Nr 12 /2014 Burmistrza Miasta Józefowa z dnia 06 lutego 2014r.

GMINNY OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ w LIPNIE ZESPÓŁ KONTRAKT PROGRAM INTERDYSCYPLINARNY

UCHWAŁA NR IX/48/11 RADY MIEJSKIEJ W PODDĘBICACH. z dnia 29 kwietnia 2011 r.

Poprawki zgłoszone w trakcie drugiego czytania rz

Uchwała Nr LV/518/2014 Rady Miasta Starogard Gdański z dnia 25 czerwca 2014 r.

Sprawozdanie z działalności Zespołu Interdyscyplinarnego Gminy Bytów działającego na rzecz przeciwdziałania przemocy w rodzinie za rok 2015

UCHWAŁA NR II/8/2010 RADY GMINY ZBÓJNO. z dnia 29 grudnia 2010 r.

REGULAMIN pracy Zespołu Interdyscyplinarnego do spraw przeciwdziałania przemocy w rodzinie w gminie Gorzów Śląski. Rozdział I

UCHWAŁA NR... RADY MIASTA KATOWICE. z dnia... r. w sprawie przyjęcia sprawozdania z realizacji w 2014 roku uchwały w sprawie trybu i sposobu

I. Postępowanie w przypadku zastania sytuacji przemocy

UCHWAŁA NR 161/2017 RADY GMINY KRZEMIENIEWO z dnia 15 maja 2017 r.

Zespół Interdyscyplinarny ds. Przeciwdziałania Przemocy w Rodzinie w Puławach

ZARZĄDZENIE NR OG/1/2014 WÓJTA GMINY DĘBNICA KASZUBSKA. z dnia 15 grudnia 2014 r. w sprawie powołania Zespołu Interdyscyplinarnego

Transkrypt:

UCHWAŁA NR 66/XV/2015 RADY MIASTA PODKOWA LEŚNA z dnia 29 października 2015 r. w sprawie trybu i sposobu powoływania i odwoływania członków zespołu interdyscyplinarnego oraz szczegółowych warunków jego funkcjonowania Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 15 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (t.j. Dz. U. z 2015 r. poz. 1515) oraz art. 9a ust. 15 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie (Dz. U. Nr 180, poz. 1493 z późn. zm.) Rada Miasta Podkowa Leśna uchwala, co następuje: 1. W celu realizacji zadań wynikających z ustawy o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie na terenie Miasta Podkowa Leśna, uchwala się tryb i sposób powoływania i odwoływania członków zespołu interdyscyplinarnego oraz szczegółowe warunki jego funkcjonowania w brzmieniu załącznika do niniejszej uchwały. 2. Z dniem wejścia w życie niniejszej uchwały traci moc Uchwała Nr 204/XLIII/2010 Rady Miasta Podkowa Leśna z dnia 22 października 2010 r. w sprawie szczegółowych warunków funkcjonowania oraz trybu i sposobu powoływania i odwoływania członków Zespołu Interdyscyplinarnego w Podkowie Leśnej. 3. Wykonanie uchwały powierza się Burmistrzowi Miasta Podkowa Leśna. 4. Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia. Przewodniczący Rady Miasta Podkowa Leśna /-/ Grzegorz Smoliński

Załącznik do Uchwały Nr 66/XV/2015 Rady Miasta Podkowa Leśna z dnia 29 października 2015 r. Tryb i sposób powoływania i odwoływania członków zespołu interdyscyplinarnego oraz szczegółowych warunków jego funkcjonowania 1 Postanowienia ogólne 1. Uchwała ustala tryb i sposobu powoływania i odwoływania członków zespołu interdyscyplinarnego oraz szczegółowe warunki jego funkcjonowania. 2. W skład zespołu interdyscyplinarnego wchodzą przedstawiciele podmiotów działających na terenie Miasta Podkowa Leśna na rzecz przeciwdziałania przemocy w rodzinie. 3. Osoby wchodzące w skład zespołu interdyscyplinarnego współpracują ze sobą w sposób skoordynowany, zapewniający skuteczne reagowanie na problem. 4. Obsługę organizacyjno techniczną zespołu interdyscyplinarnego zapewnia Ośrodek Pomocy Społecznej w Podkowie Leśnej. 2 Powoływanie członków zespołu interdyscyplinarnego 1. Zespół interdyscyplinarny powołuje Burmistrz Miasta Podkowa Leśna. 2. Zespół interdyscyplinarny działa na podstawie porozumień zawartych między Burmistrzem a podmiotami wchodzącymi w skład zespołu. 3. W skład zespołu interdyscyplinarnego wchodzą przedstawiciele: 1) jednostki organizacyjnej pomocy społecznej, 2) gminnej komisji rozwiązywania problemów alkoholowych, 3) Policji, 4) oświaty, 5) ochrony zdrowia, 6) organizacji pozarządowych. 4. W skład zespołu interdyscyplinarnego wchodzą również kuratorzy sądowi. 5. W skład zespołu mogą również wchodzić także inne podmioty działające na rzecz przeciwdziałania przemocy o ile zostanie podpisane porozumienie o którym mowa w ust. 2. 6. Termin pierwszego posiedzenia zespołu wyznacza Burmistrz. 7. Przewodniczący zespołu interdyscyplinarnego jest wybierany na pierwszym posiedzeniu zespołu wśród jego członków. 8. Członków zespołu powołuje się na okres 5 lat od dnia powołania. 3 Odwoływanie członków zespołu interdyscyplinarnego 1. Członków zespołu interdyscyplinarnego odwołuje Burmistrz Miasta Podkowa Leśna. 2. Odwołanie członka zespołu interdyscyplinarnego następuje z chwilą: 1) zmiany miejsca zatrudnienia, 2) naruszenia zasad współpracy, 3) naruszenia zasady zaufania poufności i danych uzyskanych przy realizacji zadań, 4) nierealizowania zadań zespołu, 5) złożenia pisemnego oświadczenia o rezygnacji z pełnionej funkcji przez członka zespołu lub też przez podmiot wchodzący w skład zespołu interdyscyplinarnego.

4 Szczegółowe warunki funkcjonowania zespołu interdyscyplinarnego 1. Posiedzenia zespołu interdyscyplinarnego odbywają się w zależności od potrzeb, jednak nie rzadziej niż raz na trzy miesiące. 2. Zespół interdyscyplinarny realizuje działania określone w Gminnym programie przeciwdziałania przemocy w rodzinie na terenie miasta Podkowa Leśna, a jego szczegółową organizację działania określa Regulamin przyjęty przez członków zespołu interdyscyplinarnego. 3. Zadaniem zespołu interdyscyplinarnego jest integrowanie i koordynowanie działań członków zespołu oraz specjalistów w zakresie przeciwdziałania przemocy w rodzinie, w szczególności poprzez: 1) diagnozowanie problemu przemocy w rodzinie, 2) podejmowanie działań w środowisku zagrożonym przemocą w rodzinie mających na celu przeciwdziałanie temu zjawisku, 3) inicjowanie interwencji w środowisku dotkniętym przemocą w rodzinie, 4) rozpowszechnianie informacji o instytucjach, osobach i możliwościach udzielenia pomocy w środowisku lokalnym, 5) inicjowanie działań w stosunku do osób stosujących przemoc w rodzinie. 4. Pisemny wniosek o zwołanie posiedzenia zespołu interdyscyplinarnego (zał. nr 1) może złożyć każda instytucja z terenu Miasta Podkowa Leśna, jak również osoba fizyczna. 5. Pisemny wniosek o zwołanie posiedzenia składa się do przewodniczącego zespołu interdyscyplinarnego. 6. Przewodniczący zespołu interdyscyplinarnego analizując treść wniosku zwołuje posiedzenie zespołu, bądź wg. miejsca zamieszkania ofiary grupę roboczą współpracującą z zespołem interdyscyplinarnym. 7. Posiedzenie zespołu interdyscyplinarnego odbywa się w terminie nie dłuższym niż 7 dni od daty wpływu wniosku. W sytuacjach nagłych posiedzenie zespołu odbywa się w trybie natychmiastowym (2 dni od daty wpływu wniosku). 8. Przewodniczący zespołu kontaktuje się z członkami zespołu telefonicznie, e-mailem bądź za pośrednictwem korespondencji. 9. Miejscem spotkań zespołu interdyscyplinarnego jest siedziba Ośrodka Pomocy Społecznej w Podkowie Leśnej bądź siedziba wskazana przez przewodniczącego zespołu. 10. Podczas posiedzeń zespołu interdyscyplinarnego następuje: - ustalenie diagnozy zgłoszonego problemu, - ustalenie planu pomocy, - podział zadań, - ustalenie terminu wykonania zadania, - monitoring działań, - realizacja zadań ustawowych. 11. Członkowie zespołu interdyscyplinarnego lub członkowie grupy roboczej odpowiedzialni za realizację poszczególnych zadań (ustalonych podczas posiedzenia zespołu) są zobowiązani do ich rzetelnego wykonywania i monitorowania w ustalonym terminie, stałej współpracy ze sprawcą i ofiarą przemocy, analizowania zadań, które wymagają wprowadzenia zmian terminu i sposobu realizacji. Termin realizacji poszczególnych zadań ustala przewodniczący zespołu w porozumieniu z członkami tegoż zespołu. Zadanie musi być realizowane w sposób ciągły z zachowaniem procesu wspierania osoby pokrzywdzonej jak również sprawcy przemocy w odzyskaniu zdolności do funkcjonowania w środowisku lokalnym. 12. Członkowie zespołu interdyscyplinarnego lub grupy roboczej są w obowiązku realizację poszczególnych zadań sporządzać na wniosku (zał. nr 2). Powyższy załącznik po okresie 6 miesięcy od daty pierwszego posiedzenia zespołu członkowie przesyłają do przewodniczącego zespołu celem przeprowadzenia monitoringu działań w ramach prac zespołu (zał. nr 3). 13. Za termin zakończenia pracy zespołu interdyscyplinarnego lub grupy roboczej w indywidualnym przypadku uważa się moment usamodzielnienia ofiary przemocy domowej. 14. Po zakończeniu pracy grupa robocza sporządza dla przewodniczącego zespołu interdyscyplinarnego informację z zakończenia działań (zał. nr 4).

15. Po zakończeniu pracy zespołu interdyscyplinarnego sporządzany jest protokół z zakończenia procedury "Niebieskiej karty" (zał. nr 5). 16. Ze spotkań zespołu interdyscyplinarnego sporządza się protokół (zał. nr 6), który podpisuje przewodniczący. Do protokołu dołącza się listę obecności. 17. Zespół interdyscyplinarny może tworzyć grupy robocze w celu rozwiązania problemów związanych z wystąpieniem przemocy w rodzinie w indywidualnych przypadkach. Zespół interdyscyplinarny powołuje grupę roboczą o szerokim składzie, a przewodniczący każdorazowo, w razie potrzeby wyznacza skład grupy roboczej do danej sprawy. 18. Do zadań grup roboczych należy, w szczególności: 1) opracowanie i realizacja planu pomocy w indywidualnych przypadkach (zał. nr 7), 2) monitorowanie sytuacji rodzin, w których dochodzi do przemocy oraz rodzin zagrożonych wystąpieniem przemocy, 3) dokumentowanie działań podejmowanych wobec rodzin, w których dochodzi do przemocy oraz efektów tych działań. 19. Prace w grupach roboczych są prowadzone w zależności od potrzeb zgłaszanych przez zespół interdyscyplinarny lub wynikających z problemów występujących w indywidualnych przypadkach. 20. Pracami grupy roboczej kieruje wyznaczony przez przewodniczącego zespołu członek grupy roboczej. 5 Postanowienia końcowe 1. Członkowie zespołu interdyscyplinarnego oraz grup roboczych wykonują zadania w ramach obowiązków służbowych lub zawodowych. 2. Członkowie zespołu interdyscyplinarnego oraz grup roboczych zgodnie z art. 9c ust.1 ustawy o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie w zakresie niezbędnym do realizacji zadań mogą przetwarzać dane osób dotkniętych przemocą w rodzinie i osób stosujących przemoc w rodzinie, dotyczące: stanu zdrowia, nałogów, skazań, orzeczeń o ukaranie, a także innych orzeczeń wydanych w postępowaniu sądowym lub administracyjnym, bez zgody i wiedzy osób, których dane te dotyczą. 3. Członkowie zespołu interdyscyplinarnego oraz grup roboczych zgodnie z art. 9c ust. 2 ustawy o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie zobowiązani są do zachowania poufności wszelkich informacji i danych, które uzyskali przy realizacji zadań. Obowiązek ten rozciąga się także na okres po ustaniu członkostwa w zespole interdyscyplinarnym lub w grupach roboczych. 4. Członkowie zespołu interdyscyplinarnego i zespołów roboczych z art. 9c ust. 3 ustawy o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie przed przystąpieniem do czynności składają oświadczenie o treści: Oświadczam, że zachowam poufność informacji i danych, które uzyskałem przy realizacji zadań związanych z przeciwdziałaniem przemocy w rodzinie oraz że znane mi są przepisy o odpowiedzialności karnej za udostępnianie danych osobowych lub umożliwienie do nich dostępu osobom nieuprawnionym. Przewodniczący Rady Miasta Podkowa Leśna /-/ Grzegorz Smoliński

Załącznik nr 1 Wniosek o zwołanie posiedzenia zespołu interdyscyplinarnego/grupy roboczej Proszę o zwołanie posiedzenia zespołu interdyscyplinarnego/grupy roboczej w składzie: 1.... 2.... 3.... 4.... 5.... 6.... Imię i nazwisko osoby zgłaszającej... Nazwa instytucji zgłaszającej... Dane osoby /rodziny, której dotyczy problem/ 1.skład osobowy rodziny /podać imiona i nazwiska osób/ 1) matka -... 2) ojciec -... 3) dzieci /dodatkowo podać wiek/... 2. adres i numer telefonu... Krótki opis problemu:...... podpis osoby zgłaszającej

Załącznik Nr 2 Realizacja zadań podjętych przez członka zespołu interdyscyplinarnego/grupy roboczej... (imię i nazwisko) w zakresie przeciwdziałania przemocy w rodzinie L.p Imię i nazwisko osoby odpowiedzialnej za realizację zadania Imię i nazwisko członka rodziny Podjęte działanie Sposób przekazania informacji podczas realizacji zadania Termin realizacji działania Zadanie wskazane do realizacji z określeniem terminu W jakim stopniu zadanie zostało zrealizowane 1. 2. 3. 4. 5.

Załącznik Nr 3 Ewaluacja zadań podjętych w ramach prac zespołu interdyscyplinarnego/grypy roboczej w rodzinie... (imię i nazwisko, adres zamieszkania) 1. L.p Imię i nazwisko osoby odpowiedzialnej za realizację zadania Podjęte działanie Termin realizacji zadania Uwagi Działanie długoterminowe wskazane do realizacji z określeniem terminu 2. 3. 4. 5.

Załącznik Nr 4 Informacja grupy roboczej o zakończeniu działań Podkowa Leśna dn... Przewodniczący Zespołu Interdyscyplinarnego Miasta Podkowa Leśna Grupa robocza w składzie: 1.... 2.... 3.... 4.... 5.... w dniu... na posiedzeniu grupy w sprawie rodziny:...... (dane dotyczące osób doznających przemocy, stosujących przemoc) podjęła decyzję o zakończeniu działalności w tej sprawie, gdyż (należy podać argumentację decyzji):........... Członkowie grupy roboczej wnioskują o przekazanie informacji nt. danej rodziny i objęcie rodziny dalszą pomocą do (wymienić nazwy instytucji/organizacji, adres): 1.... 2.... 3.... W załączeniu przekazujemy pełną dokumentację pracy grupy roboczej: 1. wniosek o zwołanie posiedzenia grupy roboczej z dnia... 2. protokoły posiedzeń grupy roboczej z dnia (wymienić daty posiedzeń grupy):...... 3. inne dokumenty (wymienić jakie):... Podpisy członków grupy roboczej...........

Protokół z zakończenia procedury "Niebieskiej karty" Załącznik nr 5 Podkowa Leśna dn.... Na podstawie 18 ust.1 i 2 rozporządzenia Rady ministrów z dnia 13 września 2011 r. w sprawie procedury Niebieskiej Karty oraz wzorów formularzy Niebieska karta sporządza się niniejszy protokół stwierdzający zakończenie procedury Niebieskiej karty wszczętej w dniu... przez przedstawiciela... dotyczącej: 1...... 2... W okresie od... do... wobec osób, w stosunku do których realizowana była procedura podjęto następujące działania: OPS: GKRPA Policji: Oświata: Ochrona zdrowia: Organizacja pozarządowa: Na posiedzeniu zespołu interdyscyplinarnego w dniu... podjęto jednogłośnie decyzję o zakończeniu procedury Niebieskie karty wobec stwierdzenia ustania przemocy w rodzinie i uzasadnienia przypuszczenia o zaprzestaniu dalszego stosowania przemocy w rodzinie oraz po zrealizowaniu indywidualnego planu pomocy. (Podpis przewodniczącego zespołu interdyscyplinarnego) Skład Zespołu Interdyscyplinarnego/Grupy roboczej: 1.. 2.. 3 4 5 6

Do wiadomości: 1... 2... Załącznik Nr 6 Protokół z posiedzenie zespołu interdyscyplinarnego/grupy roboczej W dniu odbyło się posiedzenie zespołu interdyscyplinarnego/grupy roboczej w składzie (imię i nazwisko, instytucja): 1. 2. 3. 4. 5. 6. w sprawie dotyczącej W trakcie posiedzenia postanowiono, że członkowie zespołu interdyscyplinarnego/grupy roboczej podejmą następujące działania (co, kto, w jakim czasie): 1. 2. 3. 4. 5. Zobowiązano członków rodziny do podjęcia następujących działań (co, kto, w jakim czasie): 1. 2. 3. 4. Ustalono termin kolejnego posiedzenia zespołu/grupy na dzień.......... (podpisy członków grupy)

Załącznik Nr 7 Plan pomocy rodzinie Podkowa Leśna dn... Grupa robocza w składzie: 1. 2. 3. 4. Plan pomocy: Dotyczy rodziny:.. zam... Kogo dotyczy pomoc Cel działań Sposób realizacji Podmiot odpowiedzialny za realizację działania Dorosła osoba doznająca przemocy:..... Małoletnie dzieci: 1.... 2.... 3.... 4.... doznające przemocy/świadkowie przemocy Sprawca przemocy