UCHWAŁA NR XXIX/221/13 RADY MIASTA HAJNÓWKA. z dnia 25 września 2013 r.

Podobne dokumenty
UCHWAŁA NR XXXV/242/13 RADY MIASTA GRAJEWO. z dnia 25 kwietnia 2013 r.

Białystok, dnia 10 marca 2015 r. Poz. 705 UCHWAŁA NR V/39/15 RADY MIASTA GRAJEWO. z dnia 26 lutego 2015 r.

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W CHEŁMKU. z dnia r.

Uchwała Nr.././13 Rady Miejskiej w Sochaczewie z dnia 25 stycznia 2013 r.

UCHWAŁA NR XXI/116/2016 RADY MIEJSKIEJ W JAWORZE. z dnia 3 lutego 2016 r. w sprawie wprowadzenia Jaworskiej Karty Dużej Rodziny

Gorzów Wielkopolski, dnia 27 marca 2014 r. Poz. 743 UCHWAŁA NR XL/343/14 RADY MIEJSKIEJ W MIĘDZYRZECZU. z dnia 25 marca 2014r.

UCHWAŁA NR XXXVI/302/2014 RADY GMINY DRUŻBICE. z dnia 14 lutego 2014 r. w sprawie wprowadzenia Karty Dużej Rodziny 3+

ZARZĄDZENIE NR ORN BURMISTRZA OLECKA. z dnia 18 lutego 2014 r.

Białystok, dnia 4 października 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXVI/203/16 RADY MIASTA GRAJEWO. z dnia 28 września 2016 r.

Program Karta Dużej Rodziny Gminy Turek

PROGRAM JAWORSKA KARTA DUŻEJ RODZINY

Uchwała Nr... Rady Miasta Ełku... z dnia... w sprawie przyjęcia Ełckiej Karty Rodziny 3+

Regulamin przyznawania karty Rodzina Plus

UCHWAŁA Nr 560/2010 RADY MIEJSKIEJ W GRODZISKU MAZOWIECKIM. z dnia 27 stycznia 2010 r.

Kielce, dnia 17 grudnia 2013 r. Poz UCHWAŁA NR XXXV/362/2013 RADY MIEJSKIEJ W KOŃSKICH. z dnia 4 grudnia 2013 r.

UCHWAŁA NR 35/15 RADY MIEJSKIEJ W STRZEGOMIU. z dnia 29 kwietnia 2015 r.

w sprawie programu działań wspierających rodziny wielodzietne zamieszkałe na terenie Gminy Lesznowola.

Uchwała nr XXVI/357/2016 Rady Miejskiej w Koszalinie z dnia 22 grudnia 2016 roku

UCHWAŁA NR XII/90/11 RADY MIASTA RAWA MAZOWIECKA. z dnia 9 listopada 2011 r.

Kielce, dnia 1 lipca 2014 r. Poz UCHWAŁA NR 229/XXVII/2014 RADY GMINY SMYKÓW. z dnia 23 czerwca 2014 r.

UCHWAŁA NR XXXIV/347/2014 RADY MIASTA LUBAWA z dnia 26 marca 2014 r. w sprawie Karty Dużej Rodziny

Zarządzenie Nr Burmistrza Miasta Lędziny z dnia roku

UCHWAŁA NR XXII/139/2016 RADY GMINY LUBOMIA. z dnia 10 maja 2016 r.

Uchwała Nr XXXIX/251/2013. Rady Miejskiej w Gołdapi. z dnia 12 lipca 2013r.

Warszawa, dnia 7 lutego 2013 r. Poz UCHWAŁA Nr XXVI/334/2012 RADY MIASTA LEGIONOWO

Zarządzenie Nr Wójta Gminy Ustka z dnia 12 marca 2014 roku

2 Wykonanie Zarządzenia powierza się Zastępcy Prezydenta Miasta Płocka ds. Polityki Społecznej.

UCHWAŁA NR LIX/444/14 RADY MIASTA KOŚCIERZYNA. z dnia 29 stycznia 2014 r.

UCHWAŁA NR 21/VI/2011 Rady Gminy Żabia Wola z dnia 29 marca 2011 roku

Zarządzenie Nr 31/2014 Wójta Gminy Leszno z dnia 12 marca 2014 r.

UCHWAŁA NR 134/XV/2015 RADY MIEJSKIEJ SIERPCA. z dnia 2 grudnia 2015 r. w sprawie realizacji Miejskiego Programu Sierpecka Karta Dużej Rodziny

Zarządzenie Nr S Burmistrza Radlina z dnia 30 grudnia 2013 roku

UCHWAŁA Nr XLIII/416/2013 RADY MIEJSKIEJ OSTROWA WIELKOPOLSKIEGO z dnia 28 listopada 2013 roku

UCHWAŁA NR XLV/236/2013 RADY MIEJSKIEJ W WITNICY. z dnia 23 maja 2013 r.

UCHWAŁA NR XLVII/342/2014 RADY MIEJSKIEJ W BRZESKU. z dnia 26 marca 2014 r. w sprawie przyjęcia Programu Brzeska Rodzina Trzy Plus

UCHWAŁA NR XXXVII/266/13 RADY GMINY SPYTKOWICE. z dnia 11 listopada 2013 r.

UCHWAŁA NR XLV/653/14 RADY GMINY KOBIERZYCE. z dnia 26 września 2014 r. w sprawie Programu Kobierzycka Karta Dużej Rodziny na lata

UCHWAŁA NR 3/XXIV/2013 Rady Gminy Żabia Wola z dnia 29 stycznia 2013 r. w sprawie:

UCHWAŁA NR VII RADY MIEJSKIEJ W ZŁOTOWIE. z dnia 30 marca 2015 r.

UCHWAŁA NR XXIII/.../16 RADY MIASTA KOŚCIERZYNA. z dnia 27 stycznia 2016 r.

Zarządzenie Nr 154/2014 Burmistrza Miasta Kostrzyn nad Odrą z dnia 2 października 2014 roku

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA MAZOWIECKIEGO

BURMISTRZA PRUSZCZA GDAŃSKIEGO. z dnia 18 czerwca 2014 r.

Gorzów Wielkopolski, dnia 6 października 2017 r. Poz UCHWAŁA NR LII/598/2017 RADY MIASTA GORZOWA WLKP. z dnia 27 września 2017 r.

UCHWAŁA NR XLIV/ 412 / 2014 RADY GMINY KOBYLNICA z dnia 6 lutego 2014 roku. w sprawie wprowadzenia programu Kobylnicka Karta Dużej Rodziny

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W MSZCZONOWIE. z dnia 27 lutego 2012 r. w sprawie programu pomocy dla rodzin wielodzietnych "3+"

UCHWAŁA NR XXXVIII/651/2013 RADY GMINY CHEŁMIEC. z dnia 16 grudnia 2013 r.

ZARZĄDZENIE NR AO BURMISTRZA MIASTA KLUCZBORKA Z DNIA 1 grudnia 2016 roku

Uchwała Nr VII Rady Gminy Stare Kurowo z dnia 29 czerwca 2015 roku

UCHWAŁA NR VIII/154/2019 RADY MIASTA GLIWICE. z dnia 5 września 2019 r.

UCHWAŁA NR LIII/540/2014 RADY MIEJSKIEJ W REDZIE. z dnia 29 października 2014 r.

WNIOSEK O WYDANIE OLEŚNICKIEJ KARTY DUŻEJ RODZINY/ WYDANIE DUPLIKATU KARTY DUŻEJ RODZINY

ZARZĄDZENIE NR AO BURMISTRZA MIASTA KLUCZBORKA Z DNIA 4 listopada 2013 roku

UCHWAŁA NR 21/VI/2011 Rady Gminy Żabia Wola z dnia 29 marca 2011 r.

UCHWAŁA NR... RADY MIASTA EŁKU. z dnia 14 listopada 2017 r. zmieniająca uchwałę w sprawie "Ełckiej Karty Rodziny 3+"

UCHWAŁA NR XII/77/15 RADY MIEJSKIEJ W BEŁCHATOWIE. z dnia 27 sierpnia 2015 r.

REGULAMIN PROJEKTU POZNAŃ PRO RODZINA KARTA RODZINY DUŻEJ

UCHWAŁA NR 436/L/14 RADY MIEJSKIEJ W NOWEJ RUDZIE. z dnia 25 czerwca 2014 r.

REGULAMIN PROGRAMU BOCHEŃSKA KARTA RODZINNA

UCHWAŁA NR LVI/429/2014 RADY MIEJSKIEJ W DREZDENKU. z dnia 24 września 2014 r.

UCHWAŁA NR 467/VI/37/2013 RADY MIEJSKIEJ KONSTANCIN-JEZIORNA. z dnia 17 października 2013 r.

ZARZĄDZENIE NR VII PREZYDENTA MIASTA JELENIEJ GÓRY z dnia 6 grudnia 2016 roku

UCHWAŁA NR 334/XXXVII/2013 RADY MIEJSKIEJ W MYŚLENICACH. z dnia 18 września 2013 r. W sprawie : wprowadzenia Myślenickiej karty Rodzina 3+.

Warszawa, dnia 7 listopada 2013 r. Poz UCHWAŁA NR XXXV/371/2013 RADY GMINY JABŁONNA. z dnia 25 września 2013 r.

REGULAMIN PROGRAMU TARNOBRZEG DLA RODZINY KARTA DUŻEJ RODZINY

Warszawa, dnia 12 lutego 2014 r. Poz UCHWAŁA NR 6/XXXIV/2014 RADY GMINY ŻABIA WOLA. z dnia 28 stycznia 2014 r.

ZARZĄDZENIE Nr VII 496/13 Burmistrza Miasta Lubartów z dnia 9 sierpnia 2013 roku

UCHWAŁA NR LII/401/2018 RADY MIEJSKIEJ W DARŁOWIE. z dnia 27 marca 2018 r. w sprawie przyjęcia Programu Darłowska Karta Seniora.

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W KOSZALINIE. z dnia r. w sprawie przyjęcia Programu Koszalińska Karta Dużej Rodziny.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Regulamin przyznawania Kołobrzeskiej Karty Dużej Rodziny

Uchwała Nr XXI/143/2013 Rady Miejskiej w Sokołowie Podlaskim z dnia 21 maja 2013r. w sprawie uchwalenia Programu Sokołowska Rodzina 3+

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

Uchwała Nr VI/66/2015 Rady Miejskiej w Jaworznie. z dnia 26 marca 2015 r.

Program Darłowska Karta Dużej Rodziny

Warszawa, dnia 29 sierpnia 2018 r. Poz UCHWAŁA NR XXXVIII/352/18 RADY GMINY IZABELIN. z dnia 25 czerwca 2018 r.

UCHWAŁA NR XLI/294/2013 RADY MIEJSKIEJ W LWÓWKU. z dnia 5 grudnia 2013 r.

UCHWAŁA NR XXXVIII/326/17 RADY GMINY SUWAŁKI. z dnia 28 grudnia 2017 r. w sprawie przyjęcia programu Karta Dużej Rodziny Gminy Suwałki.

Rady Miejskiej w Skawinie z dnia...

w sprawie wprowadzenia Regulaminu przyznawania karty Rodzina + oraz wzoru karty Rodzina +

UCHWAŁA Nr Rady Miejskiej w Piasecznie

Kraków, dnia 5 sierpnia 2013 r. Poz UCHWAŁA NR 321/XXXVI/2013 RADY MIEJSKIEJ W MYŚLENICACH. z dnia 18 lipca 2013 roku

UCHWAŁA NR XXXVIII/320/2017 RADY GMINY KOBYLNICA. z dnia 16 marca 2017 r.

UCHWAŁA NR XI/71/2015 RADY GMINY PUŁAWY. z dnia 17 grudnia 2015 r. w sprawie ustanowienia gminnego programu przyznającego uprawnienia członkom rodzin

UCHWAŁA Nr 392/ XVI /2011 Rady Miejskiej w Piasecznie z dnia r.

ZARZĄDZENIE NR 890/261/17 BURMISTRZA MIASTA MIŃSK MAZOWIECKI. z dnia 19 grudnia 2017 r.

UCHWAŁA NR LXIII/147/2014 RADY MIASTA OSTROWCA ŚWIĘTOKRZYSKIEGO. z dnia 2 października 2014 r.

Uchwała Nr Rady Miasta Ostrowca Świętokrzyskiego z dnia.

Szczecin, dnia 25 kwietnia 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XIX/170/2016 RADY GMINY SŁAWNO. z dnia 11 marca 2016 r.

UCHWAŁA NR X RADY GMINY PRZYSTAJŃ. z dnia 21 września 2015 r.

Gdańsk, dnia 14 lipca 2015 r. Poz UCHWAŁA NR VIII/51/15 RADY MIEJSKIEJ W PELPLINIE. z dnia 2 czerwca 2015 r.

UCHWAŁA NR XII/6/2012 RADY MIEJSKIEJ W BIERUNIU. z dnia 30 sierpnia 2012 r.

Uchwała Nr XLVIII/470/2013. Rady Miasta Nowego Sącza. z dnia 28 maja 2013 roku

UCHWAŁA NR VI/32/15 RADY MIEJSKIEJ W SĘDZISZOWIE MAŁOPOLSKIM z dnia 23 kwietnia 2015 r.

UCHWAŁA NR XLIX/439/14 RADY MIEJSKIEJ W BEŁCHATOWIE. z dnia 28 sierpnia 2014 r.

Gdańsk, dnia 29 maja 2015 r. Poz UCHWAŁA NR VIII/66/2015 RADY MIEJSKIEJ RUMI. z dnia 30 kwietnia 2015 r.

Warszawa, dnia 7 czerwca 2013 r. Poz. 6433

Wrocław, dnia 21 listopada 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXXVI/248/17 RADY GMINY OLEŚNICA. z dnia 26 października 2017 r.

Wrocław, dnia 16 grudnia 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXXI/226/16 RADY MIEJSKIEJ GÓRY. z dnia 29 listopada 2016 r.

Transkrypt:

UCHWAŁA NR XXIX/221/13 RADY MIASTA HAJNÓWKA z dnia 25 września 2013 r. w sprawie Programu działań wspierających rodziny wielodzietne zamieszkałe i zameldowane na terenie miasta Hajnówka Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 15 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2013 r. poz. 594, poz. 645) w związku z art. 17 ust. 2 pkt 4 i art. 110 ust. 10 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2013 r. poz. 182, poz. 509) uchwala się, co następuje: 1. 1. Przyjmuje się Program działań wpierających rodziny wielodzietne zamieszkałe i zameldowane na terenie miasta Hajnówka. 2. Program stanowi załącznik do niniejszej uchwały. 2. Wykonanie uchwały powierza się Burmistrzowi Miasta Hajnówka. 3. Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Podlaskiego. Przewodnicząca Rady Alla Gryc Id: 166482E3-8DB9-4545-AC51-D5AE93E9AB1D. Podpisany Strona 1

Załącznik do Uchwały Nr XXIX/221/13 Rady Miasta Hajnówka z dnia 25 września 2013 r. Program działań wspierających rodziny wielodzietne zamieszkałe i zameldowane na terenie miasta Hajnówka 1. 1. Ilekroć w Programie jest mowa o: 1) rodzinie wielodzietnej - należy przez to rozumieć rodzinę składającą się z rodziców (jednego rodzica), opiekunów prawnych wychowujących troje i więcej dzieci w wieku do 18 roku życia lub do ukończenia 25 roku życia w przypadku gdy dziecko uczy się lub studiuje; 2) rodzinie zastępczej - należy przez to rozumieć rodzinę opiekującą się trojgiem i więcej dzieci całkowicie lub częściowo pozbawionych opieki rodzicielskiej w skład której wchodzą: a) osoby pełniące funkcję rodziny zastępczej, b) dzieci nad którymi sprawowana jest opieka w wieku do 18 roku życia lub do ukończenia 25 roku życia w przypadku gdy dziecko uczy się lub studiuje, c) dzieci biologiczne opiekunów (opiekuna) będących rodziną zastępczą w wieku do 18 roku życia lub do ukończenia 25 roku życia w przypadku gdy dziecko uczy się lub studiuje. 3) Karcie - należy przez to rozumieć Kartę Dużej Rodziny Hajnowskiej tj. dokument uprawniający członków rodziny wielodzietnej do korzystania na preferencyjnych warunkach z usług i świadczeń oferowanych przez miasto Hajnówka oraz partnerów akcji w ramach programu działań wspierających rodziny wielodzietne zamieszkałe i zameldowane na terenie miasta Hajnówka. 2. W odniesieniu do Programu działań wspierających rodziny wielodzietne kryterium dochodowe nie ma zastosowania. 2. Niniejszy Program ma na celu: 1) promowanie modelu rodziny wielodzietnej; 2) umacnianie rodziny oraz wspieranie realizacji funkcji rodziny wielodzietnej; 3) zwiększenie szans rozwojowych dzieci i młodzieży z rodzin wielodzietnych; 4) wzmocnienie kondycji rodzin wielodzietnych poprzez rozszerzanie katalogu ulg oraz podejmowanie innych działań mających na celu wspieranie dużych rodzin; 5) kształtowanie pozytywnego wizerunku rodziny wielodzietnej; 6) zwiększenie rodzinom wielodzietnym dostępu do usług z dziedziny kultury i sportu. 3. 1. Metodami umożliwiającymi realizację celów, o których mowa w 2 są: 1) zapewnienie członkom rodzin wielodzietnych dostępu do oferty Hajnowskiego Domu Kultury z zastosowaniem 50 % zniżki na zajęcia i imprezy odpłatne organizowane przez Hajnowski Dom Kultury; 2) zapewnienie członkom rodziny wielodzietnej dostępu do oferty Ośrodka Sportu i Rekreacji w Hajnówce z zastosowaniem 50 % zniżki na usługi świadczone przez Ośrodek; 3) zapewnienie członkom rodziny wielodzietnej dostępu do oferty zakładu budżetowego Park Wodny w Hajnówce z zastosowaniem 50 % zniżki na usługi świadczone przez Park Wodny; 4) zapewnienie członkom rodziny wielodzietnej korzystania z bezpłatnych biletów komunikacji miejskiej w Hajnówce; 5) zapewnienie członkom rodziny wielodzietnej korzystania z ulg oferowanych przez inne podmioty, jeżeli zgłoszą one chęć udziału w Programie. Id: 166482E3-8DB9-4545-AC51-D5AE93E9AB1D. Podpisany Strona 1

2. Inne podmioty zainteresowane udziałem w Programie składają deklarację do Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Hajnówce wg wzoru stanowiącego załącznik nr 1 do Programu. 3. Ulgi, preferencje i świadczenia, o których mowa w ust. 1, funkcjonują po uregulowaniu odrębnymi uchwałami Rady Miasta Hajnówka, albo aktami innych uprawnionych organów Miasta Hajnówka oraz aktami wewnętrznymi osób zarządzających jednostkami organizacyjnymi Miasta Hajnówka w zakresie ich kompetencji, jeżeli wymagają tego przepisy prawa. 4. Ulgi, preferencje i świadczenia przewidziane w Programie, a wynikające z obowiązujących ustaw, wymagają spełnienia warunków określonych w tych ustawach. 4. Program jest realizowany przez: 1) Hajnowski Dom Kultury; 2) Ośrodek Sportu i Rekreacji w Hajnówce; 3) Park Wodny w Hajnówce; 4) Zakład Komunikacji Miejskiej w Hajnówce; 5) inne podmioty, które zadeklarowały udział w realizacji Programu. 5. Podstawą udziału w Programie jest Karta, której wzór określa załącznik nr 2 do Programu. 6. 1. Koordynatorem realizacji Programu jest Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Hajnówce. 2. Podstawą otrzymania Karty jest złożenie w sekretariacie Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Hajnówce kompletnego wniosku o wydanie Karty, którego wzór określa załącznik nr 3 do Programu. 3. Wniosek o wydanie Karty składa rodzic/opiekun prawny, który jest jednocześnie zobowiązany do jej odebrania. 4. Składając wniosek należy przedstawić w MOPS w Hajnówce następujące dokumenty: 1) w przypadku rodziców - dowód tożsamości ze zdjęciem; 2) w przypadku dzieci w wieku szkolnym - legitymacja szkolna; 3) w przypadku dzieci do 6 lat - skrócony akt urodzenia; 4) w przypadku studentów do 25 roku życia - legitymacja studencka; 5) w przypadku rodzin zastępczych/opiekuna prawnego - prawomocne orzeczenie sądu o ustanowieniu rodziny zastępczej/ustanowieniu opiekuna prawnego. 5. Kartę może otrzymać każdy członek rodziny wielodzietnej. 6. Karta jest wydawana przez MOPS w Hajnówce w ciągu 14 dni od złożenia kompletnego wniosku. 7. Wnioski są przyjmowane przez cały rok kalendarzowy. Druki wniosków są dostępne w MOPS w Hajnówce oraz do wydruku ze strony www.hajnowka.pl 8. Karta zachowuje ważność przez okres 1 roku od dnia wydania. 9. Karta zawiera następujące informacje: 1) imię i nazwisko osoby na którą została wystawiona; 2) termin ważności; 3) numer ewidencyjny; 4) podpis i pieczęć wystawiającego. 10. Karta jest ważna z dowodem osobistym lub innym dokumentem ze zdjęciem potwierdzającym tożsamość. Dzieci nieposiadające jeszcze własnego dokumentu będą mogły korzystać z ulg na podstawie własnej Karty wraz z dokumentem tożsamości rodzica/opiekuna, łącznie z jego Kartą i w jego obecności. 11. MOPS w Hajnówce prowadzi ewidencję Kart wydanych w danym roku kalendarzowym. 12. MOPS w Hajnówce przedstawia Radzie Miasta Hajnówka informację o realizacji uchwały za poprzedni rok do 31 marca następnego roku. Id: 166482E3-8DB9-4545-AC51-D5AE93E9AB1D. Podpisany Strona 2

13. Rodzice/opiekunowie są zobowiązani niezwłocznie poinformować MOPS w Hajnówce o każdej zmianie ich sytuacji rodzinnej, która wiąże się z utratą uprawnień do korzystania z Programu. 7. Środki finansowe konieczne do realizacji Programu pokrywane będą z budżetu miasta Hajnówka. 8. Działania promocyjne Programu będzie prowadził MOPS w Hajnówce. 9. Miasto Hajnówka nie ponosi odpowiedzialności za stosowanie zniżek i ulg proponowanych posiadaczom Karty, przez partnerów Programu. Id: 166482E3-8DB9-4545-AC51-D5AE93E9AB1D. Podpisany Strona 3

Załącznik Nr 1 do Programu działań wspierających rodziny wielodzietne zamieszkałe i zameldowane na terenie miasta Hajnówka Deklaracja podmiotu będącego partnerem Programu działań wspierających rodziny wielodzietne "Karta Dużej Rodziny Hajnowskiej" I. Dane teleadresowe dotyczące podmiotu: 1.... (nazwa podmiotu) 2.... (adres siedziby) 3.... (adres strony www, e-mail, telefon) II. Zgłaszam wolę współpracy z miastem Hajnówka w ramach Programu wsparcia rodzin wielodzietnych, poprzez udzielanie zniżek na oferowane przez nas towary i usługi wg poniższych zasad:... % zniżki na... (podać nazwę towaru/ usługi) III. Zobowiązuję się do udzielania wymienionych wyżej zniżek w okresie od dnia... do dnia... IV. Oświadczenia: 1. Oświadczam, że poniosę we własnym zakresie wszelkie koszty związane z udzielanymi zniżkami dla użytkowników Kart i nie będę kierować żadnych roszczeń finansowych z tego tytułu do miasta Hajnówka. 2. Przyjmuję do wiadomości, że podjęcie współpracy rozpocznie się po podpisaniu stosownego porozumienia z MOPS w Hajnówce. 3. Oświadczam, że wyrażam zgodę na umieszczenie danych podmiotu, który reprezentuję, informacji o udzielonych zniżkach i logotypu przekazanego Miastu we wszelkich materiałach informacyjnych dotyczących wsparcia dla rodzin wielodzietnych, oraz na stronach internetowych prowadzonych przez miasto Hajnówka....... (miejscowość, data) (podpis osób upoważnionych) Id: 166482E3-8DB9-4545-AC51-D5AE93E9AB1D. Podpisany Strona 1

Załącznik Nr 2 do Programu działań wspierających rodziny wielodzietne zamieszkałe i zamledowane na terenie miasta Hajnówka WZÓR Karta Dużej Rodziny Hajnowskiej Imię i Nazwisko Termin ważności karty Nr karty... Podpis i pieczęć wystawiającego Id: 166482E3-8DB9-4545-AC51-D5AE93E9AB1D. Podpisany Strona 6

(imię i nazwisko wnioskodawcy) (adres zamieszkania wnioskodawcy) (numer dowodu osobistego) (numer telefonu) Załącznik Nr 3 do Programu działań wspierających rodziny wielodzietne zamieszkałe i zameldowane na terenie miasta Hajnówka Wniosek o wydanie Karty Dużej Rodziny Hajnowskiej Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Hajnówce ul. 11 Listopada 24 17-200 Hajnówka Wnioskuję o wydanie Karty Dużej Rodziny Hajnowskiej uprawniającej członków mojej rodziny do korzystania z uprawnień określonych uchwałą Nr...Rady Miasta Hajnówka z dnia... w sprawie programu działań wspierających rodziny wielodzietne zamieszkałe i zameldowane na terenie miasta Hajnówka. Oświadczam, że moja rodzina składa się z następujących osób wspólnie zamieszkałych i zameldowanych pod wyżej wskazanym adresem: 1.... (imię i nazwisko, data urodzenia wnioskodawcy) 2.... 3.... 4.... 5.... 6.... 7.... 8.... Id: 166482E3-8DB9-4545-AC51-D5AE93E9AB1D. Podpisany Strona 1

Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą oraz, że jestem świadomy odpowiedzialności za składanie nieprawdziwych oświadczeń. Zobowiązuję się niezwłocznie poinformować MOPS w Hajnówce o wszelkich zmianach sytuacji rodzinnej oraz danych zawartych w niniejszym wniosku.... (data i podpis) Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Hajnówce moich danych osobowych zawartych we wniosku o wydanie Karty Dużej Rodziny Hajnowskiej, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm. ) przez podmioty uprawnione do realizacji programu.... (data i podpis) Kwituję odbiór... szt. Kart Dużej Rodziny Hajnowskiej. Dane na Kartach są zgodne z podanymi we wniosku.... (data i podpis) Id: 166482E3-8DB9-4545-AC51-D5AE93E9AB1D. Podpisany Strona 2