UCHWAŁA NR XIV/86/2015 RADY MIASTA GARWOLINA. z dnia 27 października 2015 r.

UCHWAŁA NR XIV/86/2015 RADY MIASTA GARWOLINA z dnia 27 października 2015 r. w sprawie określenia wzorów formularzy informacji i deklaracji podatkowych Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 8 art. 40 ust. 1 i art. 41 ust. 1 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2015 r., poz. 1515 t.j.) i art. 6 ust. 13 ustawy z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych 1 (Dz. U. z 2014 r., poz. 849 z późn. zm.), art. 6a, ust. 9 ustawy z dnia 30 października 2002 roku o podatku leśnym (Dz. U. z 2013 r., poz. 465 t. j.), art. 6a ust. 11 ustawy z dnia 15 listopada 1984 roku o podatku rolnym (Dz. U. z 2013 r., poz. 1381 z późn. zm.) Rada Miasta Garwolina uchwala, co następuje: 1. Określa się wzór informacji w sprawie podatku od nieruchomości, rolnego i leśnego (I-NRL), stanowiący Załącznik Nr 1 do niniejszej uchwały. 2. Określa się wzór deklaracji na podatek od nieruchomości (D-N), stanowiący Załącznik Nr 2 do niniejszej uchwały. 3. Określa się wzór deklaracji na podatek rolny (D-R), stanowiący Załącznik Nr 3 do niniejszej uchwały. 4. Określa się wzór deklaracji na podatek leśny (D-L), stanowiący Załącznik Nr 4 do niniejszej uchwały. 5. Tracą moc uchwały: 1) Uchwała Nr XL/243/2005 Rady Miasta Garwolina z dnia 20 grudnia 2005 roku w sprawie określenia wzorów formularzy informacji i deklaracji podatkowych, 2) Uchwała Nr XVII/74/2011 Rady Miasta Garwolina z dnia 28 listopada 2011 roku w sprawie zmiany Uchwały Nr XL/243/2005 Rady Miasta Garwolina z dnia 20 grudnia 2005 roku w sprawie określenia wzorów formularzy informacji i deklaracji podatkowych. 6. Wykonanie uchwały powierza się Burmistrzowi Miasta Garwolina. 7. Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Mazowieckiego z mocą obowiązującą od 1 stycznia 2016 r. Przewodniczący Rady Miasta Garwolina mgr Marek Jonczak Id: 0233BC8E-0805-4BBD-926B-956F7E7491B1. Podpisany Strona 1

Numer Identyfikacji Podatkowej podatnika Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr XIV/86/2015 Rady Miasta Garwolina z dnia 27.10.2015 r....... I-NRL INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI, ROLNEGO, LEŚNEGO ¹ na Rok... Podstawa prawna: Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (tekst jednolity Dz. U. 2014.849 z późn. zm.), ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (tekst jednolity Dz. U. 2013.1381 z późn. zm.), ustawa z dnia 30 października 2002 r. o podatku leśnym (Dz. U. 2013.465 j.t.). Składający: Formularz przeznaczony dla osób fizycznych będących właścicielami, posiadaczami samoistnymi, użytkownikami wieczystymi: nieruchomości lub ich części lub obiektów budowlanych lub ich części, gruntów, lasów, posiadaczami: nieruchomości lub ich części lub obiektów budowlanych lub ich części, gruntów, lasów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz posiadaczami gruntów na podstawie umowy zawartej stosownie do przepisów o ubezpieczeniu społecznym rolników. Termin składania: W terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie lub wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub od dnia zaistnienia zdarzenia mającego wpływ na wysokość podatku. Miejsce składania: Burmistrz Miasta Garwolina właściwy ze względu na miejsce położenia gruntów, budynków, budowli. A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI Burmistrz Miasta Garwolin ul. Staszica 15, 08-400 Garwolin B. DANE IDENTYFIKACYJNE Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą pozycję) 1. właściciel 2. współwłaściciel 3. posiadacz samoistny 4. współposiadacz samoistny 5.użytkownik 6. współużytkownik 7. posiadacz 8.współposiadacz 9.dzierżawca, najemca wieczysty wieczysty Miejsce/a (adres/y) położenia przedmiotów opodatkowania oraz numer/y działek Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów oraz nazwę sądu, w którym jest prowadzona księga wieczysta lub zbiór dokumentów Nazwisko Pierwsze imię/ drugie imię Data urodzenia Imię ojca, matki Numer PESEL/ REGON Telefon Kraj Województwo Powiat Gmina Ulica Numer domu/ Numer lokalu Miejscowość Kod pocztowy Poczta C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA LUB ZMIANY INFORMACJI Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. informacja składana po raz pierwszy na dany rok 2. korekta uprzednio złożonej informacji (wykazu) I. PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (z wyjątkiem zwolnionych) Wyszczególnienie D.1 POWIERZCHNIA GRUNTÓW Podstawa opodatkowania 1. związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej, bez względu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków...,... m 2 2. pod wodami powierzchniowymi stojącymi lub wodami powierzchniowymi płynącymi jezior i zbiorników sztucznych...,... ha Id: 0233BC8E-0805-4BBD-926B-956F7E7491B1. Podpisany Strona 2

3. pozostałych - w tym zajętych na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez. organizacje pożytku publicznego. D.2 POWIERZCHNIA UŻYTKOWA (mierzona po wewnętrznej długości ścian na wszystkich kondygnacjach, z wyjątkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybów dźwigowych; za kondygnacje uważa się również garaże podziemne, piwnice, sutereny, i poddasza użytkowe. Powierzchnię pomieszczeń o wysokości od 1,40 m do 2,20 m zalicza się do powierzchni użytkowej budynku w 50%, a mniejszą niż 1,40 m, pomija się) BUDYNKÓW LUB ICH CZĘŚCI (budynek - obiekt budowlany w rozumieniu przepisów prawa budowlanego, który jest trwale związany z gruntem, wydzielony z przestrzeni za pomocą przegród budowlanych oraz posiada fundamenty i dach) 1. mieszkalnych ogółem - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50%...,... m powierzchni) 2 2. związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej oraz od budynków mieszkalnych lub ich części zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni) 3. zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiałem siewnym 4. związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, zajętych przez podmioty udzielające tych świadczeń - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni) 5. pozostałych, - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni) - w tym zajętych na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje...,...m 2 pożytku publicznego...,... m 2 - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50%...,...m 2 powierzchni) D.3 BUDOWLE - według wartości określonej w art. 4 ust. 1 pkt 3 i ust. 3 7 ustawy o pod. i opłatach lokalnych 1. budowle wykorzystywane do odprowadzania i oczyszczania ścieków, od rurociągów i przewodów sieci rozdzielczej wody ( ich wartość)...zł* 2. od pozostałych budowli (ich wartość)...zł* (wartość, o której mowa w przepisach o podatkach dochodowych) E. INFORMACJA O NIERUCHOMOŚCIACH ZWOLNIONYCH 1. budynki gospodarcze lub ich części położone na gruntach gospodarstw rolnych, służące wyłącznie działalności rolniczej. 2. inne (podać rodzaj, powierzchnię gruntów, budynków, budowli zwolnionych oraz przepis prawa z którego wynika zwolnienie)......... II. PODATEK ROLNY F. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTU OPODATKOWANIA (włącznie ze zwolnionymi) Klasy użytków wynikające z ewidencji gruntów III IIIa IIIb IV IVa IVb V VI VIz Razem Powierzchnia gruntu w hektarach fizycznych Orne Sady Użytki zielone Rolne zabudowane Zadrzewione i zakrzewione x x...,......,......,......,......,... x...,......,......,......,... x...,......,....,......,.....,......,....,.....,......,... x.,.....,......,......,... x...,......,......,......,......,......,......,......,......,......,......,......,......,......,......,......,......,.............. Ogółem ha...,......,......,......,......,......,... Grunty pod stawami: - zarybione /czym/......,... Id: 0233BC8E-0805-4BBD-926B-956F7E7491B1. Podpisany Strona 3

- nie zarybione...,... Rowy...,... RAZEM...,... G. INFORMACJA O ZWOLNIENIACH W PODATKU ROLNYM (podać rodzaj, klasę i powierzchnię gruntów zwolnionych oraz przepis prawa - z którego wynika zwolnienie) H. ULGI W PODATKU ROLNYM OD GRUNTÓW 1. z tytułu nabycia lub przyjęcia w zagospodarowanie gruntów 2.inne Razem III. PODATEK LEŚNY I. POWIERZCHNIA LASU - wynikająca z ewidencji gruntów i budynków ( w ha fizycznych ) - zwolniona od podatku leśnego a)lasy z drzewostanem do 40 lat b) inne (podać rodzaj, powierzchnię gruntów zwolnionych oraz przepis prawa - z jakiego tytułu występuje zwolnienie).........,......,......,......,......,......,......,... - podlegająca opodatkowaniu...,... W tym: lasy ochronne oraz lasy wchodzące w skład rezerwatów przyrody i parków narodowych...,... J. OŚWIADCZENIE I PODPIS PODATNIKA / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ PODATNIKA Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 1 Kodeksu Karnego oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą. Imię Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok) Nazwisko Podpis (pieczęć) podatnika / osoby reprezentującej podatnika K. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO Uwagi organu podatkowego...... Identyfikator przyjmującego formularz Data i podpis przyjmującego formularz...... ¹ niepotrzebne skreślić *Zgodnie z art. 63 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa (tekst jednolity Dz. U.2015.613 z późn. zm..), podstawy opodatkowania, kwoty podatków, odsetki za zwłokę, opłaty prolongacyjne, oprocentowanie nadpłat oraz wynagrodzenia przysługujące płatnikom zaokrągla się do pełnych złotych, w ten sposób, że końcówki kwot wynoszące mniej niż 50 groszy pomija się, a końcówki kwot wynoszące 50 i więcej groszy podwyższa się do pełnych złotych. Id: 0233BC8E-0805-4BBD-926B-956F7E7491B1. Podpisany Strona 4

DANE WSPÓŁWŁAŚCICIELI: Lp Nazwisko Imię pierwsze/ drugie Data urodzenia Imiona rodziców Pesel NIP Adres zamieszkania Id: 0233BC8E-0805-4BBD-926B-956F7E7491B1. Podpisany Strona 5

Id: 0233BC8E-0805-4BBD-926B-956F7E7491B1. Podpisany Strona 6

Załącznik Nr 2 do Uchwały Nr XIV/86/2015 Rady Miasta Garwolina z dnia 27.10.2015 r.... ( pieczęć nagłówkowa podatnika ) Numer Identyfikacji Podatkowej podatnika D-N DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI na Rok Podstawa prawna: Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (tekst jednolity: Dz. U. z 2014.849 z późn. zm.). Składający: Formularz przeznaczony dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych, w tym spółki nie posiadające osobowości prawnej będące: właścicielami nieruchomości lub obiektów budowlanych, posiadaczami samoistnymi nieruchomości lub obiektów budowlanych, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami nieruchomości lub ich części albo obiektów budowlanych lub ich części, stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi, bądź z innymi jednostkami organizacyjnymi nieposiadającymi osobowości prawnej lub ze spółkami nieposiadającymi osobowości prawnej, z wyjątkiem osób tworzących wspólnotę mieszkaniową. Termin składania: Do 31 stycznia każdego roku podatkowego; w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku. Miejsce składania: Burmistrz Miasta Garwolina właściwy ze względu na miejsce położenia gruntów, budynków, budowli. A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI Burmistrz Miasta Garwolin ul. Staszica 15, 08-400 Garwolin B. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ (niepotrzebne skreślić) * - dotyczy składającego deklarację nie będącego osobą fizyczną ** - dotyczy składającego deklarację będącego osobą fizyczną B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE 1. Rodzaj składającego deklarację (zaznaczyć właściwą pozycję 1. osoba fizyczna 2. osoba prawna 3. jednostka organizacyjna nie posiadająca osobowości prawnej 4. spółka nie mająca osobowości prawnej 2. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą pozycje) 1. właściciel 2. współwłaściciel 3. posiadacz samoistny 4. współposiadacz samoistny 5. użytkownik wieczysty 6. współużytkownik wieczysty 7. posiadacz 8. współposiadacz 3. Miejsce/a (adres/y) położenia przedmiotów opodatkowania oraz numer/y działek 4. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów oraz nazwę sądu, w którym jest prowadzona księga wieczysta lub zbiór dokumentów 5. Nazwa pełna* / Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia** 6. Nazwa skrócona / imię ojca, imię matki** 7. Identyfikator REGON* / Numer PESEL** 8. Telefon 9. Nazwa banku (Oddział) 10. Pełny numer rachunku B.2 ADRES SIEDZIBY / ADRES ZAMIESZKANIA 11. Kraj 12.Województwo 13.Powiat 14.Gmina 15.Ulica 16.Numer domu / Numer lokalu 17.Miejscowość 18.Kod pocztowy 19.Poczta Id: 0233BC8E-0805-4BBD-926B-956F7E7491B1. Podpisany Strona 7

C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA DEKLARACJI Okoliczności (zaznaczyć właściwą pozycję) 1. deklaracja roczna 2. korekta deklaracji rocznej D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (z wyjątkiem zwolnionych) Wyszczególnienie Podstawa opodatkowania Stawka podatku Kwota podatku zł. gr. D.1 POWIERZCHNIA GRUNTÓW 1.) związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej, bez względu na sposób 20. zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków 2.) pod wodami powierzchniowymi stojącymi lub wodami powierzchniowymi płynącymi jezior i zbiorników sztucznych 3.) pozostałych, - w tym zajętych na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego D.2 POWIERZCHNIA UŻYTKOWA BUDYNKÓW LUB ICH CZĘŚCI (****) 1.) mieszkalnych - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni) 2.) związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej oraz od budynków mieszkalnych lub ich części zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)...m 2 27....ha 30.... m 2... m 2 33....m 2...m 2...m 2 36.... m 2...m 2.....m 2 3.) zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie obrotu 39. kwalifikowanym materiałem siewnym... m 2 - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)...m 2. 4.) związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, zajętych przez podmioty udzielające tych świadczeń - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)...m 2 42.... m 2...m 2. 25. 26....,......,... 28. 29....,......,... 31. 32...,......,......,... 34....,......,......,... 37....,......,......,... 40....,......,......,... 35....,......,......,..... 38....,......,..........,... 41....,......,......,......,... 43. 44....,........,......,.....,......m 2...,......,... 5.) a) pozostałych, 45. 46. 47.... m 2...,.......,... - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)...m 2...,.....,......m 2...,......,... b) w tym zajętych na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego... m...,.........,... - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)...m 2...,......,......m 2...,......,... **** Do powierzchni użytkowej budynku lub jego części należy zaliczyć powierzchnię mierzoną po wewnętrznej długości ścian na wszystkich kondygnacjach, z wyjątkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybów dźwigowych; za kondygnacje uważa się również garaże podziemne, piwnice, sutereny, i poddasza użytkowe. Powierzchnię pomieszczeń o wysokości od 1,40 m do 2,20 m zalicza się do powierzchni użytkowej budynku w 50%, a mniejszą niż 1,40 m, pomija się. Budynek - obiekt budowlany w rozumieniu przepisów prawa budowlanego, który jest trwale związany z gruntem, wydzielony z przestrzeni za pomocą przegród budowlanych oraz posiada fundamenty i dach. D.3 BUDOWLE 1.) budowle wykorzystywane do odprowadzania i oczyszczania ścieków, od rurociągów i przewodów sieci rozdzielczej wody ( ich wartość) 2.) od pozostałych budowli (ich wartość) E. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU Kwota podatku w zł. *** Suma kwot podatku, z części D.1, D.2,D.3 48....... 49....%...% 50....,......,... 51.***...,00 Id: 0233BC8E-0805-4BBD-926B-956F7E7491B1. Podpisany Strona 8

F. INFORMACJA O NIERUCHOMOŚCIACH ZWOLNIONYCH (podać powierzchnie, bądź wartość budowli przedmiotów zwolnionych oraz przepis prawa - z jakiego tytułu występuje zwolnienie) G. OŚWIADCZENIE I PODPIS PODATNIKA / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ PODATNIKA Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 1 Kodeksu Karnego oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą. 52. Imię 53. Nazwisko 54. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok) 55. Podpis (pieczęć) podatnika / osoby reprezentującej podatnika H. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 56.Uwagi organu podatkowego.................. 57. Identyfikator przyjmującego formularz 58. Podpis przyjmującego formularz...... ***Zgodnie z art. 63 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa (tekst jednolity Dz. U. 2015.613 z późn. zm.), podstawy opodatkowania, kwoty podatków, odsetki za zwłokę, opłaty prolongacyjne, oprocentowanie nadpłat oraz wynagrodzenia przysługujące płatnikom zaokrągla się do pełnych złotych, w ten sposób, że końcówki kwot wynoszące mniej niż 50 groszy pomija się, a końcówki kwot wynoszące 50 i więcej groszy podwyższa się do pełnych złotych. Pouczenie: W wypadku nie wpłacenia w obowiązujących terminach kwot wynikających z niniejszej deklaracji lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z art. 3a ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (tekst jednolity Dz. U. z 2014 r., poz. 1619 z późn. zm. ). Id: 0233BC8E-0805-4BBD-926B-956F7E7491B1. Podpisany Strona 9

... ( pieczęć nagłówkowa podatnika ) Załącznik Nr 3 do Uchwały Nr XIV/86/2015 Rady Miasta Garwolina z dnia 27.10.2015 r. Numer Identyfikacji Podatkowej składającego deklarację...... D-R DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY na Rok... Podstawa prawna: Ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (tekst jedn. Dz.U. 2013.1381 z późn. zm.) Składający: Formularz przeznaczony dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych, w tym spółki nie posiadające osobowości prawnej będących właścicielami gruntów, posiadaczami samoistnymi gruntów, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami gruntów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi, bądź z innymi jednostkami organizacyjnymi nieposiadającymi osobowości prawnej lub ze spółkami nieposiadającymi osobowości prawnej. Termin składania: Do 31 stycznia każdego roku podatkowego; w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku. Miejsce składania: Burmistrz Miasta Garwolina właściwy ze względu na miejsce położenia gruntów. A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI Burmistrz Miasta Garwolin ul. Staszica 15, 08-400 Garwolin B. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ (niepotrzebne skreślić) * - dotyczy składającego deklarację nie będącego osobą fizyczną ** - dotyczy składającego deklarację będącego osobą fizyczną B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE 1. Rodzaj składającego deklarację (zaznaczyć właściwą pozycję) 1. osoba fizyczna 2. osoba prawna 3. jednostka organizacyjna nie posiadająca osobowości prawnej 4. spółka nie mająca osobowości prawnej 2. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą pozycję) 1. właściciel 2. współwłaściciel 3. posiadacz samoistny 4. współposiadacz samoistny 5. użytkownik wieczysty 6. współużytkownik wieczysty 7. posiadacz 8. współposiadacz 3. Miejsce/a (adresy) położenia przedmiotów opodatkowania oraz numer/y działek 4. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów oraz nazwę sądu, w którym jest prowadzona księga wieczysta lub zbiór dokumentów 5. Nazwa pełna* / Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia** 6. Nazwa skrócona* / imię ojca, imię matki** 7. Identyfikator REGON* / Numer PESEL** 8. Numer telefonu 9. Nazwa banku (Oddział) 10. Pełny numer rachunku B.2 ADRES SIEDZIBY* / ADRES ZAMIESZKANIA** Kraj Województwo Powiat Gmina Ulica Numer domu / Numer lokalu Miejscowość 21. Kod pocztowy Poczta Id: 0233BC8E-0805-4BBD-926B-956F7E7491B1. Podpisany Strona 10

C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA DEKLARACJI Okoliczności (zaznaczyć właściwą pozycję) 1. deklaracja roczna 2. korekta deklaracji rocznej D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (włącznie ze zwolnionymi) Klasy użytków wynikające z ewidencji gruntów i budynków Powierzchnia gruntu w hektarach fizycznych Ogółem nie podlegające przeliczeniu na ha przeliczeniowe Podlegające przeliczeniu na hektary przeliczeniowe Liczba hektarów przeliczeniowych Stawka z 1 hektara (przeliczeniowego lub fizycznego) w zł,gr Wymiar podatku rolnego 1 2 3 4 5 6 7 Grunty orne IIIa IIIb Iva Ivb V VI VIz Sady IIIa IIIb Iva Ivb V VI VIz Użytki zielone III IV V VI VIz Grunty rolne zabudowane IIIa III IIIb Iva IV Ivb V VI Viz Grunty pod stawami a) zarybione (czym)... b) niezarybione Rowy Id: 0233BC8E-0805-4BBD-926B-956F7E7491B1. Podpisany Strona 11

1 2 3 4 5 6 7 Grunty zadrzewione i zakrzewione IIIa III IIIb Iva IV V VI Viz Razem (bez zwolnień) E. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH (podać rodzaj, klasę i powierzchnię gruntów zwolnionych oraz przepis prawa - z jakiego tytułu występuje zwolnienie) F. ULGI W PODATKU ROLNYM OD GRUNTÓW 1. z tytułu nabycia lub przyjęcia w zagospodarowanie gruntów 2. inne Razem G. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU Kwota podatku w zł. Różnica kwot z D - F ***...,00 H. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 1 Kodeksu Karnego oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą. Imię Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok) Nazwisko Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego I. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO Uwagi organu podatkowego............... Identyfikator przyjmującego formularz... Podpis przyjmującego formularz... ***Zgodnie z art. 63 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa (tekst jednolity Dz.U. 2015.613 z późn. zm.), podstawy opodatkowania, kwoty podatków, odsetki za zwłokę, opłaty prolongacyjne, oprocentowanie nadpłat oraz wynagrodzenia przysługujące płatnikom zaokrągla się do pełnych złotych, w ten sposób, że końcówki kwot wynoszące mniej niż 50 groszy pomija się, a końcówki kwot wynoszące 50 i więcej groszy podwyższa się do pełnych złotych. Pouczenie: W wypadku nie wpłacenia w obowiązujących terminach kwot wynikających z niniejszej deklaracji lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z art. 3a ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji ( tekst jednolity Dz. U. z 2014 r., poz. 1619z póżn. zm. ). Id: 0233BC8E-0805-4BBD-926B-956F7E7491B1. Podpisany Strona 12

Id: 0233BC8E-0805-4BBD-926B-956F7E7491B1. Podpisany Strona 13

... ( pieczęć nagłówkowa podatnika ) Załącznik Nr 4 do Uchwały Nr XIV/86/2015 Rady Miasta Garwolina z dnia 27.10.2015 r. Numer Identyfikacji Podatkowej składającego deklarację...... D-L DEKLARACJA NA PODATEK LEŚNY na Rok... Podstawa prawna: Ustawa z dnia 30 października 2002 r. o podatku leśnym (Dz.U. 2013.465 j.t.) Składający: Formularz przeznaczony dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek nie mających osobowości prawnej będących właścicielami lasów, posiadaczami samoistnymi lasów, użytkownikami wieczystymi lasów, posiadaczami lasów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego. Formularz składają także osoby fizyczne będące współwłaścicielami lub współposiadaczami lasów z ww. podmiotami. Termin składania: Do 15 stycznia każdego roku podatkowego lub w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego a osoby fizyczne w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego. Miejsce składania: Burmistrz Miasta Garwolina właściwy ze względu na miejsce położenia gruntów. Burmistrz Miasta Garwolin ul. Staszica 15, 08-400 Garwolin B. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ (niepotrzebne skreślić) * - dotyczy składającego deklarację nie będącego osobą fizyczną ** - dotyczy składającego deklarację będącego osobą fizyczną B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE 1. Rodzaj składającego deklarację (zaznaczyć właściwą pozycję 1.osoba fizyczna 2. osoba prawna 3. jednostka organizacyjna nie posiadająca osobowości prawnej 4. spółka nie mająca osobowości prawnej 2. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą pozycję) 1. właściciel 2. współwłaściciel 3. posiadacz samoistny 4. współposiadacz samoistny 5. użytkownik wieczysty 6. współużytkownik wieczysty 7. posiadacz 8. współposiadacz 3. Miejsce/a (adres/y) położenia przedmiotów opodatkowania oraz numer/y działek 4.Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów oraz nazwę sądu, w którym jest prowadzone księga wieczysta lub zbiór dokumentów 5. Nazwa pełna* / Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia** 6. Nazwa skrócona* / imię ojca, imię matki** 7. Identyfikator REGON* / Numer PESEL** 8. Numer telefonu 9. Nazwa banku (Oddział) 10. Pełny numer rachunku B.2 ADRES SIEDZIBY / ADRES ZAMIESZKANIA.Kraj Województwo Powiat Gmina Ulica Numer domu / Numer lokalu Miejscowość Kod pocztowy Poczta Id: 0233BC8E-0805-4BBD-926B-956F7E7491B1. Podpisany Strona 14

C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA DEKLARACJI Okoliczności (zaznaczyć właściwą pozycję) 1. deklaracja roczna 2. korekta deklaracji rocznej D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (z wyjątkiem zwolnionych) D.1 Z WYJĄTKIEM ZWOLNIONYCH Wyszczególnienie 1. Lasy wchodzące w skład rezerwatów przyrody i parków narodowych 2. Lasy pozostałe ( nie wymienione w pkt 1 ) Powierzchnia w hektarach fizycznych Stawka Kwota podatku (0,220 m3 drewna X cena drewna) Razem (kwota podatku w zł.)***...,00 E. INFORMACJA O ZWOLNIENIACH OD PODATKU LEŚNEGO (podać powierzchnie zwolnionego lasu oraz przepis prawa - z jakiego tytułu występuje zwolnienie) 1. Lasy z drzewostanem w wieku do 40 lat, podać rok posadzenia (samosiewu)...ha...rok 2. Lasy wpisane indywidualnie do rejestru zabytków...ha... 3. Użytki ekologiczne...ha... 4. Inne zwolnienia od podatku leśnego: a)... b)... c)... F. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 1 Kodeksu Karnego oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą. Imię Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok) Nazwisko Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego G. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO Uwagi organu podatkowego............ Identyfikator przyjmującego formularz Podpis przyjmującego formularz... *** Zgodnie z art. 63 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa (tekst jednolity Dz.U. 2015.613 z późn. zm..), podstawy opodatkowania, kwoty podatków, odsetki za zwłokę, opłaty prolongacyjne, oprocentowanie nadpłat oraz wynagrodzenia przysługujące płatnikom zaokrągla się do pełnych złotych, w ten sposób, że końcówki kwot wynoszące mniej niż 50 groszy pomija się, a końcówki kwot wynoszące 50 i więcej groszy podwyższa się do pełnych złotych. Pouczenie: W wypadku nie wpłacenia w obowiązujących terminach kwot wynikających z niniejszej deklaracji lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z art. 3a ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji ( tekst jednolity Dz. U. z 2014 r., poz.1619 z póżn. zm.) Id: 0233BC8E-0805-4BBD-926B-956F7E7491B1. Podpisany Strona 15