Załącznik nr 3 do SIWZ (pieczęć adresowa Wykonawcy) Nazwa Wykonawcy: F o r m u l a r z o f e r t o w y Prowadzenie Agencji Pocztowej w miejscowości Pruszków przy ul. Ciechanowskiej Siedziba Wykonawcy: Adres do korespondencji: Adres zamieszkania Wykonawcy (dotyczy osób fizycznych): Telefon / Faks: Adres e-mail: NIP REGON Lp. 1 2 3 4 5 6 KLIENT INDYWIDUALNY I. Zobowiązujemy się do wykonania przedmiotu zamówienia za niżej wymienioną prowizję: Średnie Stawka Kwota miesięczne Opis czynności prowizji brutto brutto Podstawa wyliczenia prowizji przychody / (max.) (kol. 2 x3) ilości usług 1 2 3 4 5 Przyjmowanie - usługi z opłatą jednostkową przesyłek listowych (priorytetowych) przesyłek listowych (ekonomicznych) przesyłek listowych z zadeklarowaną wartością do 2 g przesyłek GLOBAL Expres w obrocie zagranicznym przesyłek zawierających obowiązkowe egzemplarze biblioteczne przesyłek dla ociemniałych w obrocie krajowym i zagranicznym 3, szt. 85, szt. max,3 zł max 2,2 zł max przesyłki listowe zgodnie ze stawką za przesyłki listowe danego rodzaju paczki pocztowe - 4, zł 1, szt. /paczkę 7 przesyłek Paczka MINI max,3 zł 8 9 paczek pocztowych w obrocie zagranicznym przesyłek EMS w obrocie zagranicznym max 5, zł 1
1 usług dodatkowych do przesyłek rejestrowanych krajowych i zagranicznych, z wyłączeniem paczek pocztowych w obrocie krajowym, paczek pocztowych z zdeklarowaną wartością w obrocie krajowym, Paczek 24, Paczek 48, Paczek+, Pocztex Ekspres 24: - potwierdzenie odbioru - potwierdzenie doręczenia albo zwrotu 13, szt. max,1 zł za jedną usługę dodatkową 11 przekazów pocztowych 15, szt. max 2,2 zł 12 Ekspresu Pieniężnego max 2,5 zł wpłat na rachunki bankowe, 13 w tym wpłat na rachunek BP 1 25, szt. S.A. max 1,1 zł 14 wpłat opłat abonamentowych 14, szt. max 1, zł 15 16 17 18 19 Przyjmowanie - usługi z opłatą prowizyjną paczek pocztowych do 1 g w obrocie krajowym wraz z usługami paczek pocztowych z zadeklarowaną wartością do 1 g w obrocie krajowym wraz z usługami 1 63, zł przesyłek Paczka+ wraz z usługami 2 94, zł przesyłek Paczka 24, Paczka 48 wraz z usługami przesyłek Pocztex Ekspres 24 wraz z usługami 68, zł za jeden przyjęty przekaz za jedno przyjęte zlecenie wypłaty za jedną przyjętą wpłatę za jedną operację od wartości opłaty zgodnie z cennikiem od wartości opłaty zgodnie z cennikiem od wartości opłaty zgodnie z cennikiem od wartości opłaty zgodnie z cennikiem od wartości opłaty zgodnie z cennikiem 2 21 22 23 24 25 26 27 28 przedpłat na prenumeratę max 6% znaczków pocztowych i walorów filatelistycznych znaczków pocztowych i walorów filatelistycznych max 5% znaczków pocztowych i walorów filatelistycznych 6 7, zł max 6% kartek pocztowych z nadrukowanym znakiem opłaty kopert z nadrukowanym znakiem opłaty kopert, opakowań do przesyłek pocztowych 23, zł max 2% opakowań dla usługi Paczka MINI kartek widokowych i okolicznościowych max,6 zł max 2% od wartości przyjętej przedpłaty od wartości sprzedanych znaczków pocztowych do 1, zł od wartości sprzedanych znaczków pocztowych od 1,1 zł do 3, zł od wartości sprzedanych znaczków pocztowych powyżej 3, zł od wartości sprzedanych kartek od wartości sprzedanych kopert od wartości sprzedanych opakowań za jedno sprzedane opakowanie od wartości sprzedanych kartek 29 kart telefonicznych max 2% 3 druków płatnych 31 towarów handlowych max 8% 32 sprzedaż prasy egzemplarzowej max 5% od wartości sprzedanych kart od wartości sprzedanych druków płatnych od wartości sprzedanych towarów handlowych od wartości sprzedanych egzemplarzy 2
33 34 35 36 37 wydawanie awizowanych przesyłek listowych nierejestrowanych 14, szt. przesyłek rejestrowanych (w tym przesyłek nadanych na poste restante/skrytkę pocztową/przegródkę pocztową) przesyłek nierejestrowanych nadanych na poste restante/skrytkę pocztową/przegródkę pocztową 1 86, szt. awizowanych przesyłek rejestrowanych (I) 3 33, szt. powtórnie awizowanych przesyłek rejestrowanych 2 71, szt. za jedną wydaną przesyłkę za jedną przesyłkę za jedną przesyłkę za jedną przesyłkę za jedną przesyłkę 38 odbiór w punkcie 39 4 41 42 inne wypłata przekazu pocztowego, w tym przekazu awizowanego i powtórnie awizowanego oraz innych świadczeń 8, szt. max,9 zł Ekspresu Pieniężnego (EP) max 1, zł opróżnianie pocztowej skrzynki nadawczej wraz z ostemplowaniem wyjętej korespondencji zwrot przesyłki rejestrowanej/przekazu pocztowego 22, szt. max 2, zł 1 5, szt. max,7 zł 43 przesyłek listowych nierejestrowanych 1, szt. 44 max,7 zł przesyłek GLOBAL Expres 45 przesyłek listowych (priorytetowych) 46 przesyłek listowych (ekonomicznych) 47 przesyłek listowych z zadeklarowaną wartością do 2 g 48 paczek pocztowych do 1 g (priorytetowych) w tym z zadeklarowaną wartością 49 paczek pocztowych do 1 g (ekonomicznych) w tym z zadeklarowaną wartością 5 paczek pocztowych w obrocie zagranicznym 2, szt. 1, szt. max,3 zł 15, szt. max 2,2 zł 1, szt. max 4,5 zł 15, szt. 51 przesyłek Paczka 24, Paczka 48, Paczka+ 25, szt. 52 przesyłek Kurier 48 5, szt. 53 przesyłek EMS 5, szt. 54 KLIENT UMOWNY przyjmowanie Razem miesięczna kwota brutto wynikająca z prowizji za zrealizowane usługi (suma wierszy 1-42): 55 ekstra prowizja*... max 2% max 5, zł za jedną przesyłkę za jeden wypłacony przekaz pocztowy za jedno wydane zlecenie wypłaty określonej kwoty pieniężnej (w przypadku zapewnienia przez agenta pocztowego środków na wypłatę) za jedno opróżnienie skrzynki z ostemplowaniem wyjętej korespondencji za jedną zwróconą przesyłkę/przekaz za jedną przyjętą paczkę za jedną przyjętą paczkę.zł od uzyskanej kwoty prowizyjnej do 1, zł 56... od uzyskanej kwoty prowizyjne od 1,1 zł do 3, zł 3
57... max 6% od uzyskanej kwoty prowizyjne powyżej 3, zł miesięczna kwota prowizji ekstra (iloczyn 58 wiersza 54 i odpowiednio wierszy 55 lub 56 lub 57): zł Razem miesięczna kwota brutto 59 wynikająca z prowizji (suma wierszy 54 i 58):.zł *Płatna w przypadku, gdy wartość wynagrodzenia prowizyjnego nie przekroczy wartości kwoty gwarantowanej. Określone kwoty są maksymalne dla agencji pocztowych funkcjonujących w określonych przedziałach czasowych; określone w niniejszym załączniku przedziały czasowe odnoszą się do dziennego czasu pracy agencji pocztowej. II. W przypadku, gdy wartość wynagrodzenia prowizyjnego nie przekroczy wartości kwoty gwarantowanej zlecenie zobowiązujemy się wykonać za kwotę gwarantowaną płatną miesięcznie wg poniższych stawek: Maksymalna kwota gwarantowana za okres jednego miesiąca uzależniona od czasu pracy agencji pocztowej oraz lokalizacji AP (płatna w przypadku, gdy wartość wynagrodzenia prowizyjnego nie przekroczy wartości kwoty gwarantowanej) Miesięczna kwota gwarantowana brutto: Czas pracy agencji do 4-8 godzin dziennie powyżej 8 godzin dziennie III. Ryczałt miesięczny za dostarczenie materiału do UP macierzystego Obszar miejski. zł max 1,. zł max 15,.. Dostarczanie materiału oraz dokumentów rozliczeniowych z dnia pracy Agencji do UP macierzystego - kwota max (płacona Agentom w przypadku braku uzasadnienia ekonomicznego dla odbioru przez PP SA ) TAK** NIE** Miesięczna kwota brutto za dostarczanie materiału oraz dokumentów rozliczeniowych z dnia pracy Agencji Pocztowej do UP macierzystego : 22.. (średnia ilość dni pracy agencji w miesiącu)... Ilość km w obie strony,8358zł (stawka odpłatności za 1km max,8358) średnia ilość dni pracy agencji w miesiącu x ilość km x stawka odpłatności za 1 km =... zł Stawka zgodna z Rozporządzeniem Ministra Infrastruktury w sprawie warunków ustalania oraz sposobu dokonywania zwrotu kosztów używania do celów służbowych samochodów osobowych, motocykli i motorowerów, nie będących własnością pracodawcy z dnia 23.1.27r.(Dz.U. z 27r. Nr 21 poz.1462).... zł IV. Wynagrodzenie miesięczne (kwota brutto) za prowadzenie Agencji Pocztowej: Razem miesięczna kwota brutto, tj. suma prowizji (I) plus ryczałt za dowóz materiału (III) lub suma kwoty gwarantowanej (II) plus ryczałt za dowóz materiału (III)......zł x 12 miesięcy =..... (miesięczna kwota brutto) (okres trwania umowy w miesiącach) (cena brutto/wartość całego zamówienia) (słownie brutto:) zł.gr. V. Zobowiązujemy się do wykonania przedmiotu zamówienia w następujący sposób: 1. Planowane godziny funkcjonowania Agencji Pocztowej w: a) poniedziałek w godz. b) wtorek w godz. c) środa w godz. d) czwartek w godz. 4
e) piątek w godz. f) w soboty w godz. g) niedziele i święta nieczynna VI. Termin związania niniejszą ofertą wynosi 6 dni. VII. Oświadczamy że wykonamy pełen zakres usług własnymi siłami/ przy udziale Podwykonawców** W przypadku zlecenia części usług podwykonawcom należy wypełnić tabelę poniżej. Planuję (-emy) zlecić podwykonawcom wykonanie następujących usług: Lp. Dane Podwykonawcy (nazwa, adres, siedziba) zakres zleconych usług Wartość netto zleconych usług VIII. IX. Zobowiązujemy się do: - powstrzymania się od czynów nieuczciwej konkurencji, - przestrzegania tajemnicy przedsiębiorstwa Zamawiającego, na zasadach określonych w ustawie z dnia 16 kwietnia 1993r. o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji ( Dz. U. z 218 roku nr 1637, poz. 419, z późniejszymi zmianami). Oświadczamy, że Wykonawcy znane są przepisy dotyczące odpowiedzialności cywilnej i karnej za naruszenie tajemnicy przedsiębiorstwa, a także za dokonywanie czynów nieuczciwej konkurencji. X. Oświadczamy, że wypełniliśmy obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu. XI. XII. XIII. XIV. Oświadczamy, że: - nie wszczęto wobec Wykonawcy, którego reprezentujemy postępowania upadłościowego i nie jest on postawiony w stan likwidacji, - Wykonawca, którego reprezentujemy nie wyrządził Poczcie Polskiej S. A. szkody, - Wykonawca, którego reprezentujemy nie pozostaje z Pocztą Polską S.A. w sporze sądowym, - Wykonawca, którego reprezentujemy nie znajduje się w sytuacji ekonomicznej uniemożliwiającej wykonanie zamówienia, - Wykonawca, którego reprezentujemy nie zrealizował nienależycie umowy zawartej z Pocztą Polską S.A., nie wyrządzając szkody Poczcie Polskiej S.A. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z projektem umowy, zawartym w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy z Zamawiającym na warunkach w nim określonych/ ustalonych w trakcie negocjacji. Oświadczamy, że działalność stanowiąca przedmiot zamówienia odbywać się będzie w lokalu, znajdującym się w miejscowości Pruszków przy ul. Ciechanowskiej nr..., zajmowanym na podstawie..(tytuł prawny) i spełnia wymagania określone w załączniku nr 2 do SIWZ. Oświadczamy, że jestem/śmy/nie jestem/śmy ** podatnikiem podatku od towarów i usług (VAT). Na dzień dzisiejszy firma nie zawiesiła ani nie zaprzestała wykonywania działalności gospodarczej. Zobowiązujemy się do niezwłocznego pisemnego powiadomienia o zmianach powyższego statusu. 5
XV. Ofertę wraz z dołączonymi do niej dokumentami lub oświadczeniami składamy na... stronach podpisanych i kolejno ponumerowanych od nr... do nr.... Załączniki: 1.... str. 2....... str. 3.... str. 4....... str. 5....... str. 6.... str. 7.... str....dnia... (miejscowość)... (pieczątka, podpis lub czytelny podpis osoby uprawnionej) 6