Numer rejestru organu 1. Data wpływu zgłoszenia: 2. właściwego do rozpatrzenia zgłoszenia (wypełnia organ): ZGŁOSZENIE BUDOWY sieci: elektroenergetycznych obejmujących napięcie znamionowe nie wyższe niż 1 kv; wodociągowych; kanalizacyjnych; cieplnych; telekomunikacyjnych; wolno stojących parterowych budynków stacji transformatorowych i kontenerowych stacji transformatorowych o powierzchni zabudowy do 35 m 2 ; Objaśnienie: Pola oznaczone kwadratem wypełnia się stawiając znak X. Podstawa prawna: Miejsce składania: Art. 30 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane. Organ administracji architektoniczno-budowlanej, o którym mowa w art. 82 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane (starosta lub wojewoda). A. DATA I MIEJSCE ZGŁOSZENIA 3. Data wypełnienia (dzień-miesiąc-rok): 4. Miejscowość: - TYCHY 5. Organ administracji architektoniczno-budowlanej właściwy do rozpatrzenia zgłoszenia: PREZYDENT MIASTA TYCHY B. DANE DOTYCZĄCE INWESTORA B.1. LICZBA INWESTORÓW Objaśnienie: W przypadku, gdy zgłoszenie składa więcej niż jeden inwestor, do zgłoszenia należy załączyć formularz PB-5, zamieszczając w nim dane (o których mowa w B.2-B.5) dotyczące pozostałych inwestorów. 6. Jeden inwestor 7. Więcej niż jeden inwestor Z g ł o s z e n i e b u d o w y : s i e c i, s t a c j i t r a n s f o r m a t o r o w e j Strona 1
B.2. IMIĘ I NAZWISKO LUB NAZWA Objaśnienie: Pola nr 8 i 9 wypełnia się również, gdy inwestor prowadzi działalność gospodarczą pod własną nazwą. W tym przypadku pola nr 10 nie wypełnia się. 8. Pierwsze imię (w przypadku inwestora będącego osobą fizyczną): 9. Nazwisko (w przypadku inwestora będącego osobą fizyczną): 10. Nazwa (w przypadku inwestora niebędącego osobą fizyczną): B.3. ADRES ZAMIESZKANIA LUB SIEDZIBY 11. Kraj: 12. Województwo: 13. Powiat: 14. Gmina: 15. Ulica: 16. Nr domu: 17. Nr lokalu: 18. Miejscowość: 19. Kod pocztowy: 20. Poczta: B.4. ADRES DO KORESPONDENCJI (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania lub siedziby) 21. Kraj: 22. Województwo: 23. Powiat: 24. Gmina: 25. Ulica: 26. Nr domu: 27. Nr lokalu: 28. Miejscowość: 29. Kod pocztowy: 30. Poczta: B.5. DODATKOWE DANE KONTAKTOWE (nieobowiązkowe) 31. Telefon: 32. E-mail: Z g ł o s z e n i e b u d o w y : s i e c i, s t a c j i t r a n s f o r m a t o r o w e j Strona 2
C. DANE DOTYCZĄCE PEŁNOMOCNIKA INWESTORA (jeżeli został ustanowiony) C.1. LICZBA PEŁNOMOCNIKÓW Objaśnienie: W przypadku, gdy inwestor ustanowił więcej niż jednego pełnomocnika, do zgłoszenia należy załączyć formularz PB-5, zamieszczając w nim dane (o których mowa w C.2-C.5) dotyczące pozostałych pełnomocników inwestora oraz wskazując jednego z pełnomocników, któremu będą doręczane pisma. 33. Jeden pełnomocnik 34. Więcej niż jeden pełnomocnik C.2. IMIĘ I NAZWISKO 35. Pierwsze imię: 36. Nazwisko: C.3. ADRES ZAMIESZKANIA 37. Kraj: 38. Województwo: 39. Powiat: 40. Gmina: 41. Ulica: 42. Nr domu: 43. Nr lokalu: 44. Miejscowość: 45. Kod pocztowy: 46. Poczta: C.4. ADRES DO KORESPONDENCJI (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania) 47. Kraj: 48. Województwo: 49. Powiat: 50. Gmina: 51. Ulica: 52. Nr domu: 53. Nr lokalu: 54. Miejscowość: 55. Kod pocztowy: 56. Poczta: C.5. DODATKOWE DANE KONTAKTOWE (nieobowiązkowe) 57. Telefon: 58. E-mail: Z g ł o s z e n i e b u d o w y : s i e c i, s t a c j i t r a n s f o r m a t o r o w e j Strona 3
D. ZAMIERZENIE BUDOWLANE D.1. CEL ZAMIERZENIA BUDOWLANEGO Objaśnienie: Należy wskazać wszystkie rodzaje robót budowlanych objęte zgłoszeniem. 1. Budowa sieci elektroenergetycznych obejmujących napięcie znamionowe nie wyższe niż 1 kv. 2. Budowa sieci wodociągowych. 3. Budowa sieci kanalizacyjnych. 4. Budowa sieci cieplnych. 5. Budowa sieci telekomunikacyjnych. 6. Budowa wolno stojących parterowych budynków stacji transformatorowych i kontenerowych stacji transformatorowych o powierzchni zabudowy do 35 m 2. 59. 60. 61. 62. 63. 64. D.2. ADRES ZAMIERZENIA BUDOWLANEGO 65. Kraj: 66. Województwo: POLSKA ŚLĄSKIE 67. Powiat: TYCHY 68. Gmina: 69. Miejscowość: 70. Ulica: 71. Nr domu: 72. Nr lokalu: 73. Jednostka ewidencyjna: 74. Obręb ewidencyjny: 75. Nr działki ewidencyjnej: Z g ł o s z e n i e b u d o w y : s i e c i, s t a c j i t r a n s f o r m a t o r o w e j Strona 4
E. ZAŁĄCZNIKI DO ZGŁOSZENIA E.1. OBLIGATORYJNE (obowiązkowe) Rodzaj załącznika: 1. Cztery egzemplarze projektu budowlanego podpisane przez osobę sporządzającą projekt i posiadającą stosowne uprawnienia budowlane. 2. Zaświadczenie projektanta (projektantów) o wpisie na listę członków właściwej izby samorządu zawodowego aktualne na dzień opracowania projektu budowlanego. 3. Oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane. 4. Pełnomocnictwo (jeżeli ustanowiono pełnomocnika). Załączam 76. 77. 78. 79. E.2. FAKULTATYWNE (załącza się tylko, jeżeli przepisy tego wymagają ze względu na rodzaj zamierzenia budowlanego) E.2.1. Załączniki wynikające z ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane Rodzaj załącznika: 1. Decyzja o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu art. 33 ust. 2 pkt 3 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane. 2. Postanowienie o uzgodnieniu projektowanych rozwiązań w odpowiednim zakresie z właściwym organem administracji architektoniczno-budowlanej art. 33 ust. 2 pkt 4 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane. 3. Specjalistyczna opinia art. 33 ust. 3 pkt 2 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane. Załączam 80. 81. 82. Z g ł o s z e n i e b u d o w y : s i e c i, s t a c j i t r a n s f o r m a t o r o w e j Strona 5
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org) E.2.2. Załączniki wynikające z przepisów szczególnych Rodzaj załącznika: 1. Dowód uiszczenia opłaty skarbowej dotyczącej zgłoszenia, o której mowa w przepisach ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej. 2. Dowód uiszczenia opłaty skarbowej od pełnomocnictwa, o której mowa w przepisach ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej. 3. Decyzja o zezwoleniu właściwego zarządcy drogi o lokalizacji w pasie drogowym obiektów budowlanych lub urządzeń niezwiązanych z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego art. 39 ust. 3ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych. Załączam 83. 84. 85. F. PODPIS DOKONUJĄCEGO ZGŁOSZENIE (inwestora lub pełnomocnika) Objaśnienie: W przypadku dokonywania zgłoszenia przez kilku inwestorów lub pełnomocników, podpis składa każdy z nich. 86. Czytelny podpis G. KOMPLETNOŚĆ ZGŁOSZENIA (wypełnia organ) 87. Zgłoszenie kompletne 88. Zgłoszenie niekompletne (zawierające braki) 89. Wskazanie braków ze wskazaniem podstawy prawnej, z której wynika konkretny brak: 90. Data sprawdzenia kompletności (dzień-miesiąc-rok) 91. Podpis pracownika organu - Z g ł o s z e n i e b u d o w y : s i e c i, s t a c j i t r a n s f o r m a t o r o w e j Strona 6