Dziennik Ustaw Nr 34 2224 Poz. 282 W 2 P'ynęło do Stanowiska ds. Informacji PubJicz**^^ WZÓR r OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE wójta, zastępcy wójta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego gminną osobą prawną oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu wójta Uwaga: M. dnia l\i,.ql:mrl (miejscowość). Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk. 2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać -nie doty czy"- 3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową. 4. Oświadczenie majątkowe dotyczy majątku w kraju i za granicą. 5. Oświadczenie majątkowe obejmuje również wierzytelności pieniężne. 6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości. CZĘŚĆ A Ja, niżej podpisany(a),..c&awlift.fe.fesjiłr. &Cv*]&ł)$JL (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) urodzony(a)... A...Q^AULMA& isa3llt, w xęi&4^ S.2l^.^...?e.ri^kLfi^ 0M...Q ~...d^ks>y......... *.................. >>.... < >........ >. *».. >..-..., (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 2 sierpnia 997 r. o ograniczeniu prowadzenia dziatalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. Nr 06, poz. 679, z 998 r. Nr 3, poz. 75 i Nr 62, poz.26, z 999 r. Nr 49, poz. 483, z 2000 r. Nr 26, poz. 306 oraz z 2002 r. Nr 3, poz. 984 i Nr 24, poz. 806) oraz ustawy z dnia 8 marca 990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 200 r. Nr 42, poz. 59 oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 3, poz. 984, Nr 53, poz. 27 i Nr 24, poz. 806), zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny: I. Zasoby pieniężne:. środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej:??.q-...^..q.q...qr. środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: papiery wartościowe: /W.?. na kwotę: IXA.±
Dziennik Ustaw Nr 34 2225 Poz. 282 II.. Dom o powierzchni: m 2, o wartości: tytut prawny:.. 2. Mieszkanie o powierzchni: m 2, o wartości: tytut prawny: C 3. Gospodarstwo rolne: rodzaj gospodarstwa: il<vv.5.., nii?..'.v... ( r^.k, powierzchnia: o wartości: rodzaj zabudowy: tytuł prawny: Z tego tytułu osiągnątem(ętam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: 4. Inne nieruchomości: powierzchnia: wam..^ o wartości: tytuł prawny: III. Posiadam udziały w spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta udziałów: i)u.v^.w udziały te stanowią pakiet większy niż 0% udziałów w spółce: Z tego tytułu osiągnątem(ętam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: fild! IV. Posiadam akcje w spółkach handlowych - należy pcjdać liczbę i emitenta akcji: ftirtut.. OLiŁj.LAiLł. akcje te stanowią pakiet większy niż 0% akcji w spółce: Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: V. Nabytem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo:
Dziennik Ustaw Nr 34 2226 Poz. 282 VI.. Prowadzę działalność gospodarczą 2 (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): /U^.t S**^ tt&\ osobiście wspólnie z innymi osobami Z tego tytułu osiągnąłem(ętam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: 2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem, pełnomocnikiem takiej działalności (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): ^S.L LU^ osobiście :...TT^-. wspólnie z innymi osobami Z tego tytułu osiągnąłem(ętam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: VII.. W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): ^W>. jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): Z tego tytułu osiągnąłem(ętam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: 2. W spółdzielniach: jestem członkiem rady nadzorczej 3 (od kiedy): Z tego tytułu osiągnątem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: CAa.t, t0..f^.t^
Dziennik Ustaw Nr 34 2227 Poz. 282 3. W fundacjach prowadzących działalność gospodarczą: (UfJ ifeo.kl jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): VIII. Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: iy^.t.. Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot uzyskiwanych z każdego tytułu:..cuidli^i...^...3y^u. %jdiułaij.łul(i...ik l...\f&...ll..q Z&i..Lw^u.~..A:h,Alh.,Ś5...zl (JadłaJ I IX. "ZiD^lkQZl^Z{SKEŁ Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 0 000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji):., ^.(MW.CLQ.CŁ -...o^.aii^u.ił J^Aiwf/o X. Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 0 000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości): A/u* di i
Dziennik Ustaw Nr 34 2228 Poz. 282 CZĘSC B Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności. (miejscowość, data) (podpis) 2 3 Niewłaściwe skreślić. Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie w zakresie produkcji roślinnej i zwierzęcej, w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego. Nie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych.