OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE wójta, zastępcy wójta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego gminną osobą prawną oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu wójta 0;l9.~... (miejscowość)......, dnia g.:l.. \2.Y.:. ~.ft..~.~... r. Uwaga:. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk. 2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać "nie dotyczy". 3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową. 4. Oświadczenie majątkowe dotyczy majątku w kraju i za granicą. 5. Oświadczenie majątkowe obejmuje również wierzytelności pieniężne. 6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości. CZĘŚĆ A Ja, niżej podpisany(a),.tl,a,,l."\0.~... &lm!ll.... \?.~."!~ ~~.....'!.,.J..... ~.~..., (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) urodzony(a)... J.~l:..!J.}... A~.6.~.'!.... w... Q.p.~.~~.... 2.ncl:?.~.~-~.. J~J.... ~.. w.. D.(.l.9..v.?-:VJ,.~~---uJ.. w~. J.!w..~.i.~... t.v..a... <P.:ł.~k..., (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) "'(/ po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 2 sierpnia 997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. Nr 06, poz. 679, z 998 r. Nr 3, poz. 75 i Nr 62, poz. 26, z 999 r. Nr 49, poz. 483, z 2000 r. Nr 26, poz. 306 oraz z 2002 r. Nr 3, poz.984 i Nr 24, poz. 806) oraz ustawy z dnia 8 marca 990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 200r.Nr42, poz. 59 oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 3, poz. 984, Nr 53, poz. 27iNr24, poz. 806), zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny: I. Zasoby pieniężne: ' dk"... d I. I I. " 0 f f\../ ~..M - sro pemęzne zgroma zone w wa ucie po s (!ej..t.v. -<.i.aą./....j y.. ;:J............. - środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: l.y.l/ą....fe.fj..~-a/.........
' - papiery, ID,..l,,h. \_ĄM wartoscowe....l.y.\\.t;.. ::.w.... 3... U...... na kwotę:... mi.e... dd.~4.......... II. - (\ tytuł prawny:.. M.\.\\łt.':>.K!.. Y..:?5:............................ Dom o powierzchni: A.4.~ ~..0...... m 2, o wartości:.~j.0.l..l9.tdfj... zj~...... 2. Mieszkanie o powierzchni: l".t'.e.ij~.~m 2, o wartości:.m.\e.d.j'.)j~ v.mj......... tytuł prawny:... mi'.~... J.o.t~. ~........... 3. Gospodarstwo rolne: roduj g~spo~twa:.ml'.li\l~.~....., powierzchnia:.ilu.t... d.:jjy.. ~.... o wartosc:.. /.l'.l.l.e.. ~J.~j-~....... rodzaj zabudowy: ~ ~t.. ~ % ~.......... tytuł prawny:.. ty..t.j.w.~~. Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości:... P.Yl'.t... vll9.im ~................................. 4. Inne nieruchomości: powiert.chni~j.al'm~~~- &>Ji). ~~r"t ~~ ; A~.~J~--~ ~--~ ~:i ~~~hl. o wartości:.:j.:... i.. 0.(/.Y... ~ -2.. ~naiokl... h.{j.. n.t.. IT.~.l:t~... D.ł.~JO.łt~ p.~.w.... ~ ~.....\J.t (- -,, I. I I J) I - tytuł prawny:...u.:i.?r.t.w.l.a:j..l!f.<)..~... 4)... <.>.2:?.W. ~~.et..3.v.r.. t20..<!j....?.l... III. Posiadam udziały w spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta udziałów:... m'.ę.... 4.J.~ ~.......... udziały te stanowią pakiet większy niż 0% udziałów w spółce:....m/ e....,.:j.,o. ~ ~...... Z tego tytułu osiągnąłem( ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:... D..e.. ~.. ~.. ~.......... IV. Posiadam akcje w spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta akcji:... m.:r... <:?LD.~j ~ akcje te stanowią pakiet większy niż 0% akcji w spółce: m.l.t.~.~.0. 2
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:.md~...qw.~t..~..... V. Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu -należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo:.. f.y.h'.{l. dlj.~.. ~...................................... VI. I. Prowadzę działalność gospodarczą 2 (należy podać formę prawną i przedmiot działalności):........... lrn'. ~... da ~.~..................................... - osobiście.... trrj'.\'.....j.d.. ~.~ oo........................... - wspólnie z innymi osobami.... ':':.e... d.o.~.0.-fj........... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości:.cm'.e..di.2~vj"'j 2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem pełnomocnikiem takiej działalności (należy podać formę prawną przedmiot działalności):...........m:i'. R... t.?.{j}.t~j ~.............................................. - osobiście...l.l'ł'.'<.....);).f.y.. ~.................................. haa I - wspólnie z innymi osobami......t.r.y.7..e... actn.j ~................ Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:.. IY!!'.f.. MJ~.~. VII. I. W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): ~e... d,o.~.v.mj........ - jestem członkiem zarządu (od kiedy):...!y.y.t'.r d.().ł-g..~.................... - jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy):... ~.~. 4?.~~.......... - jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):... r.m.t.~~.~.......... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:..r.v.j..e.. dj?.~.~. 2. W spółdzielniach:... ~.~... ~~ ~ - jestem członkiem zarządu (od kiedy):..~.~.. 0~.~.~............. 3
- jestem członkiem rady nadzorcze/ (od kiedy):... ma~... do.~.~~........ - jestem cz ł on k' iem k omsj " rewizyjnej ' ' ' ( o d k' ie d y ). tu.b ~...'ltj.) x :~ s \..u tlha........ Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: M.t d.o.~.~.. 3. W fundacjach prowadzących działalność gospodarczą:... ~~~.... ~~ ~ "''''"'''''''''''"'''"'"''""'"'''''''"........... - jestem członkiem zarządu (od kiedy):.n.j.l.. -P.~~~...................'....... - jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy):!!#.\~. dv.\~.~.................. - jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):.wt. d.j}~~........... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:.l.\j.\~.d.o.\: J~... VIII. Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot uzyskiwanych z każdego tytułu:........................ 6.6..~.a.8.l.. Ql... Af... :7... ~.tl ~M.J~\?.~'L.. W..rM?!.~............... IX. Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 0.000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji):....................................tw.~... dd~.. ~.................... X. Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 0.000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w j 'ak' iej. wyso k osc ' '):...................J. ~.M..~..ft.J'.r.Q.tf.~!.~... 4.S..~.4.3... t.. 0.q. zi.......................... J.i... k.ix/.~... -l!)d.~.cluij.~dkt~..../j.. 2.d/.. 0....,.?./.............. 4
Powyższe oświadczenie składam świadomy( a), iż na podstawie art. 233 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności. 0~9.i:>.~\O ~~.:.Y.~:.M.~ ~ t. (miejscowość, data) ~~~\l&9~.. ~.~~.~~?.~~ (podpis) Niewłaściwe skreślić. 2 Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie w zakresie produkcji roślinnej i zwierzęcej, w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego. 3 Nie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowej