ZAPYTANIE OFERTOWE nr 5/9.2.2/2019 w trybie rozeznania rynku

Podobne dokumenty
ZAPYTANIE OFERTOWE nr 4/9.2.2/2019 w trybie rozeznania rynku

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 09/9.2.2/2018 (postępowanie uzupełniające) na świadczenie usług fizjoterapii domowej

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 4/2018 z dnia r.

Rozeznanie rynku nr 2/2017 z dnia r.

Rozeznanie rynku nr 1/2017 z dnia r.

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 4/2018 z dnia 29 czerwca 2018 r. Zamawiający: Akademia Zdrowia Sp. z o.o. Sp.k. ul. Kilińskiego 21, Łódź

ROZEZNANIE RYNKU 4/2017

ROZEZNANIE RYNKU nr 16/2016 z dnia 29 grudnia 2016 r.

ZAPYTANIE OFERTOWE 1/2017

Projekt "TWOJA OPIEKA z sercem" jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

ROZEZNANIE RYNKU 18/2017

ROZEZNANIE RYNKU nr 3/2017. Montaż i eksploatacja komputerów osobistych oraz urządzeń peryferyjnych dla 16 uczestników/uczestniczek projektu

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 2/2017 z dnia r.

ROZEZNANIE RYNKU 6/2017

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 20/2017 z dnia 17 marca 2017 r.

ROZEZNANIE RYNKU 2/2017

ROZEZNANIE RYNKU NR 1/2018 z dnia 4 października 2018 r. Zamawiający: Akademia Zdrowia Sp. z o.o. Sp.k. ul. Kilińskiego 21, Łódź

Zapytanie ofertowe nr 1/2018 z dnia 16 marca 2018 r.

ROZEZNANIE RYNKU 5/2017

ROZEZNANIE RYNKU 14/2016

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 4/2016 z dnia 6 lipca 2016 r.

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 3/2018 z dnia 29 czerwca 2018 r. Zamawiający: Akademia Zdrowia Sp. z o.o. Sp.k. ul. Kilińskiego 21, Łódź

ROZEZNANIE RYNKU nr 6 z dnia /MK

ROZEZNANIE RYNKU 8/2016

Poznań, r. ZAPYTANIE OFERTOWE NR 2/11/AKME/KALISZ /2018

ZAPYTANIE OFERTOWE 5/2017

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 2/2018 z dnia r.

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 1/2018 z dnia 29 czerwca 2018 r. Zamawiający: Akademia Zdrowia Sp. z o.o. Sp.k. ul. Kilińskiego 21, Łódź

Kompleksowe wsparcie medyczne zapewnieniem poprawy zdrowia osób niesamodzielnych (projekt nr RPLD /16),

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 06/9.2.2/2018

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 2/2018 z dnia 29 czerwca 2018 r. Zamawiający: Akademia Zdrowia Sp. z o.o. Sp.k. ul. Kilińskiego 21, Łódź

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 3/2018 z dnia r.

ROZEZNANIE RYNKU nr 2 z dnia /MK

ZAPYTANIE OFERTOWE 4/2017

ROZEZNANIE RYNKU 5/2017

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 17/2017 z dnia 23 lutego 2017 r.

Aktualizacja zapytania ofertowego nr 4

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 3/2018 z dnia r.

Informatyk wszechstronny specjalista program rozwoju potencjału PJWSTK do wdrażania zaleceń Strategii Europa 2020.

OFERTA Na realizację szkolenia zawodowego: PAKOWACZ Z ELEMENTAMI MAGAZYNOWANIA

Rozeznanie rynku nr 1/2018 z dnia 16 marca 2018 r.

ROZEZNANIE RYNKU nr 1 z dnia /MK

Rozeznanie rynku nr 1/2018 z dnia r.

ZAŁĄCZNIK NR 1 DO ZAPYTANIA OFERTOWEGO nr 01/2019 z dnia r. FORMULARZ OFERTOWY

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 2/2017 z dnia r.

Zapytanie ofertowe nr 6

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. ZAPYTANIE OFERTOWE

ZAPYTANIE OFERTOWE. II.4. Zamawiający zastrzega sobie prawo unieważnienia postępowania na każdym jego etapie, bez podania przyczyn.

O F E R T A. ... ( miejscowość, data) Załącznik nr 1 do zapytania. Nazwa i adres firmy (oferenta) Nawiązując do otrzymanego zaproszenia dotyczącego:

Rozeznanie rynku nr 2/2018 z dnia 15 maja 2018 r.

Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 1

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 04/9.2.2/2017. na świadczenie usług fizjoterapii domowej

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 7/2016 z dnia 27 października 2016 r.

Drukarka termotransferowa - 2 szt

ZAPYTANIE OFERTOWE W CELU ROZEZNANIA RYNKU Nr 09/11/2018/TV

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. Zapytanie ofertowe

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego ZAPYTANIE OFERTOWE

Projekt "Pomysł na siebie" jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Zapytanie ofertowe nr 2/2018 z dnia r.

Wniosek o dopuszczenie do udziału w przetargu ograniczonym nr RFQ# G398C DeNOx

Zapytanie ofertowe nr 19

Nr umowy Projektu: UDA-POKL /10-00 z dnia r.

ROZEZNANIE RYNKU 3/2017

ZAPYTANIE OFERTOWE (ZASADA KONKURENCYJNOŚCI)

Rumia, dnia r.

Informatyk wszechstronny specjalista program rozwoju potencjału PJWSTK do wdrażania zaleceń Strategii Europa 2020.

ZAPYTANIE OFERTOWE PRZEDMIOT ZAMÓWIENIA: pt. Firma pełna ekoenergii

ZAPYTANIE OFERTOWE Nr 2.2

2) Wynagrodzenie ryczałtowe - oferuję wykonać niniejsze zamówienie za cenę:

Załącznik Nr 1. do Regulaminu Konkursu na opracowanie koncepcji architektoniczno - urbanistycznej Parku Naukowo - Technologicznego w Opolu

Pleszew, r. ZAPYTANIE OFERTOWE NR 2/7.1.2/WRPO/2017

FORMULARZ OFERTOWY. Nawiązując do ogłoszenia o przetargu nieograniczonym na: PRZEBUDOWA ULICY WAPIENNEJ W SULEJOWIE I ETAP. Nazwa Oferenta...

REGULAMIN UDZIELANIA ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH O WARTOŚCI PONIŻEJ EURO FUNDACJI PRO POMERANIA W SŁUPSKU

Łódź, dnia 16 listopada 2015 roku

ZAPYTANIE OFERTOWE W CELU ROZEZNANIA RYNKU Nr 07/11/2018/KOMP

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Oświadczenie nr 1 o braku podstaw do wykluczenia z postępowania jako uprawnieni do występowania w imieniu firmy:...

Zapytanie ofertowe w trybie rozeznanie rynku 1/11/2017 przeprowadzenie pośrednictwa pracy dla uczestników projektu Aktywna młodzież cenni obywatele

/nazwa(y) i adres(y) Wykonawcy(ów)/ Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest:

/nazwa(y) i adres(y) Wykonawcy(ów)/ Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest:

Formularz Ofertowy ... Nr konta bankowego do obsługi operacji związanych z ofertą :...

Informatyk wszechstronny specjalista program rozwoju potencjału PJWSTK do wdrażania zaleceń Strategii Europa ZAPYTANIE OFERTOWE

FORMULARZ OFERTY /roboty budowlane/

ul. Roosevelta 15, Łódź, tel. (042) , fax. (042)

FORMULARZ OFERTY DLA PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO

ZAPYTANIE OFERTOWE. Prowadzone w trybie rozeznania rynku. Podmiot. AL EDUKACJA Lena Andrzejewska Centrum Szkoleniowo-Doradcze. realizujący projekt

1. ZAMAWIAJĄCY Fundacja Akceleracji i Inkubacji Biznesu, ul. Grunwaldzka 19 lok 3, Poznań, KRS: , REGON:

FORMULARZ OFERTOWY. Oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia za całkowitą kwotę... brutto. (słownie:...). szkolenia Magazynier - Logistyk:

FORMULARZ OFERTOWY. Nazwa i adres wykonawcy NAZWA:.. NIP:.REGON:... Oferuję wykonanie całości zamówienia pn.:

zamierzamy/nie zamierzamy (niepotrzebne skreślić) powierzyć wykonanie części zamówienia podwykonawcom

/nazwa(y) i adres(y) Wykonawcy(ów)/ Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest:

Załącznik Nr 1 A/R-33/

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. Zapytanie ofertowe

Rozdział II. Formularze

ROZEZNANIE RYNKU 7/2017. Przedmiotem prowadzonego rozeznania jest dostawa następujących materiałów zużywalnych:

Ostrowiec Św., dnia r.

FORMULARZ OFERTY /roboty budowlane/

Transkrypt:

Brzeziny, dn. 12.03.2019 roku na świadczenie usług fizjoterapii domowej ZAPYTANIE OFERTOWE nr 5/9.2.2/2019 w trybie rozeznania rynku w ramach projektu pod nazwą: Opieka medyczno-opiekuńcza mieszkańców pow. brzezińskiego realizowanego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Łódzkiego na lata 2014-2020 (RPO WŁ 2014-2020) współfinansowanego z Europejskiego Funduszu Społecznego, Osi priorytetowej IX: Włączenie społeczne, Działanie IX.2: Usługi na rzecz osób zagrożonych ubóstwem lub wykluczeniem społecznym, Poddziałanie IX.2.2: Usługi społeczne i zdrowotne - ZIT. Wstęp Zamawiający zaprasza do złożenia oferty w postępowaniu prowadzonym w trybie rozeznania rynku, na podstawie obowiązującej u Zamawiającego procedury wyboru wykonawcy w ramach projektów, zgodnie z zasadami określonymi w Wytycznych w zakresie kwalifikowalności wydatków w ramach Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego oraz Funduszu Spójności na lata 2014-2020). Niniejsze zapytanie ofertowe publikowane jest w ramach rozeznania rynku oraz w celu oszacowania cen rynkowych, w tym kosztów realizacji zamówienia. Rozeznanie rynku ma na celu potwierdzenie, że dana usługa, dostawa lub robota budowlana została wykonana po cenie nie wyższej niż cena rynkowa. Zamawiający informuje, że przedmiotowe zaproszenie nie stanowi oferty w rozumieniu art. 66 KC ani też nie jest ogłoszeniem o zamówieniu w rozumieniu ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2015 r., poz. 2164 j.t.), ma ono wyłącznie na celu rozeznanie cenowe rynku wśród osób spełniających wszelkie wymogi określone w treści niniejszego zapytania ofertowego oraz uzyskanie wiedzy na temat szacunkowych kosztów związanych z planowanym zamówieniem, a tym samym Zamawiający może, ale nie musi dokonać wyboru złożonych ofert. ` ZAMAWIAJĄCY: TWOJA KLINIKA Sp. z o.o. ul. Sienkiewicza 87, 95-060 Brzeziny

Ilekroć w niniejszym zapytaniu ofertowym lub załącznikach jest mowa o Oferencie bądź Wykonawcy, należy pod tym pojęciem rozumieć podmiot, do którego zostało skierowane niniejsze zapytanie lub który złoży ofertę w odpowiedzi na niniejsze zapytanie ofertowe. I. TRYB UDZIELENIA ZAMÓWIENIA Zamówienie udzielane jest w trybie postępowania ofertowego (zgodnie z trybem rozeznania rynku, określonymi w Wytycznych w zakresie kwalifikowalności wydatków w ramach Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego oraz Funduszu Spójności na lata 2014-2020 ). II. OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA 1) Przedmiotem zamówienia jest świadczenie fizjoterapii domowej, dla pacjentów uczestniczących w projekcie. Wsparciem fizjoterapeutycznym zostanie objętych 3 uczestników/uczestniczek projektu, mieszkańców powiatu brzezińskiego, którzy według skali Barthel otrzymali 60 punktów lub mniej. Zadanie będzie realizowane od marca 2019 do 30 czerwca 20120 roku. Na każdego uczestnika/uczestniczkę objętych działaniami przypadać powinny co najmniej 2 spotkania z fizjoterapeutą w tygodniu, które będą trwały po co najmniej 45min każde. 2) Do zadań fizjoterapeuty należało będzie: a) ustalenie z pacjentem lub jego opiekunem faktycznym i jego rodziną planu usprawniania w oparciu o rozpoznane problemy zdrowotne i stosownie do zaleceń wydanych przez lekarza; b) wykonywanie czynności zgodnych z planem usprawniania stosownie do wytycznych NFZ, a w szczególności: wykonywanie zabiegów masażu, wykonywanie zabiegów kinezyterapii, wykonywanie zabiegów laseroterapii, wykonywanie zabiegów elektroterapii, indywidualna praca z pacjentem w domu c) prowadzenie karty wizyt; d) prowadzenie odpowiedniej dokumentacji medycznej, stosownie do wymóg określonych w obowiązujących przepisach prawa; e) edukacja zdrowotna świadczeniobiorcy oraz członków rodziny, f) pomoc w rozwiązywaniu problemów zdrowotnych; g) pomoc w pozyskiwaniu sprzętu niezbędnego rehabilitacji świadczeniobiorcy w domu; h) prowadzenie sprawozdań wymaganych dla monitorowania projektu; Świadczenia, o których mowa powyżej, będą udzielane w następującym przedziale czasowym od poniedziałku do niedzieli w godzinach 8:00 21:00.

3) Zamawiający nie dopuszcza składania ofert częściowych. 4) Zamawiający zastrzega sobie prawo przyznania oferentom niższych limitów Pacjentów,a także: - możliwość późniejszej ich redukcji, w przypadku braku wystarczającej zgłaszalności się pacjentów do uczestnictwa w Programie, - możliwość późniejszego zwiększenia limitu Pacjentów, za zgodą Wykonawcy, a tym samym Zamawiający zastrzega sobie możliwość zmniejszenia bądź zwiększenia ilości przedmiotu zamówienia (przy czym w wysokości nieprzekraczającej 50% wartości zamówienia określonej w umowie zawartej z wykonawcą) w trakcie realizacji przedmiotu umowy, co nie jest odstąpieniem od umowy. W przypadku zmiany ilości przedmiotu zamówienia, oferowana cena jednostkowa brutto usługi nie może ulec zmianie. III. KOD CPV 85000000-9 - Usługi w zakresie zdrowia i opieki społecznej IV. WYMAGANIA DO UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU UPRAWNIENI SĄ WYKONAWCY, KTÓRZY: 1) posiadają uprawnienia do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania, 2) posiadają wiedzę i doświadczenie oraz dysponują odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonywania Zamówienia, 3) znajdują się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia, 4) nie wyrządzili szkody poprzez nie wykonanie zamówienia lub nienależyte wykonanie zamówienia oraz szkoda nie została stwierdzona prawomocnym orzeczeniem sądu, w okresie 3 lat przed rozpoczęciem zapytania, 5) nie są w stanie likwidacji ani nie ogłoszono wobec nich upadłości, 6) nie zalegają z uiszczeniem podatków, opłat lub składek ubezpieczenia społecznego lub zdrowotnego, 7) nie zostali prawomocnie skazani za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, 8) nie posiadają wspólnika spółki jawnej, partnera lub członka zarządu spółki partnerskiej; komplementariusza spółki komandytowej oraz komandytowo-akcyjnej; członka organu zarządzającego osoby prawnej, który został prawomocnie skazany za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych,

9) nie otrzymali sądowego zakazu ubiegania się o zamówienie, na podstawie przepisów o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary. 10) nie są powiązani osobowo lub kapitałowo z Zamawiającym. Przez powiązania kapitałowe lub osobowe rozumie się wzajemne powiązania między beneficjentem lub osobami upoważnionymi do zaciągania zobowiązań w imieniu beneficjenta lub osobami wykonującymi w imieniu beneficjenta czynności związanych z przygotowaniem i przeprowadzeniem procedury wyboru Wykonawcy a Wykonawcą, polegające w szczególności na: a) uczestniczeniu w spółce jako wspólnik spółki cywilnej lub spółki osobowej, b) posiadaniu co najmniej 10 % udziałów lub akcji, c) pełnieniu funkcji członka organu nadzorczego lub zarządzającego, prokurenta, pełnomocnika, d) pozostawaniu w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa drugiego stopnia lub powinowactwa drugiego stopnia w linii bocznej lub w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli. V. INFORMACJA O DOKUMENTACH, JAKIE MAJĄ DOSTARCZYĆ WYKONAWCY CELEM POTWIERDZENIA SPEŁNIENIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU a) Wypełniony formularz Oferty (załącznik nr 1 do niniejszego zapytania ofertowego). b) Oświadczenie o braku powiązań osobowych lub kapitałowych z Zamawiającym (załącznik nr 2 do niniejszego zapytania ofertowego). c) Oświadczenie dotyczące zgody na przetwarzanie danych osobowych (załącznik nr 3 do niniejszego zapytania ofertowego). d) Oświadczenie o spełnieniu warunków udziału w postępowaniu oraz o braku innych podstaw do wykluczenia z udziału w postępowaniu (załącznik nr 4). Niezłożenie wyżej wymienionych dokumentów będzie skutkowało odrzuceniem oferty Wykonawcy. VI. TERMIN REALIZACJI UMOWY Zamówienie będzie realizowane od marca 2019 r. do 30 czerwca 2020 r. VII. KRYTERIA OCENY Jako kryterium wyboru oferty przyjmuje się w niniejszym postępowaniu najkorzystniejszy bilans punktów przyznanych w oparciu o poniższe kryterium:

Kryterium Cena za 1 h świadczenia usług fizjoterapeutycznych (wartość brutto) Waga Maksymalna ilość punktów jakie może otrzymać oferta za dane kryterium 100% 100 punktów Cena brutto Oferty za realizację przedmiotu zamówienia powinna zawierać koszt dojazdu do Uczestnika Projektu a także wszystkie koszty, jakie będzie musiał ponieść Zamawiający z uwzględnieniem m.in. podatku od towaru i usług (VAT), czy składek na ubezpieczenia społeczne. Punkty będą liczone z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku. Punkty z kryterium Cena 1 godz. świadczenia usług fizjoterapeutycznych ( wartość brutto) zostaną obliczone według wzoru: Cena brutto oferty najtańszej Cena brutto oferty badanej x 100 pkt. = liczba punktów w danym kryterium Za najkorzystniejszą zostanie uznana oferta, która uzyska najwyższą liczbę punktów zgodnie z podanym wyżej kryteriów, zgodnie ze wzorem: punkty za kryterium Cena 1 godz. świadczenia usług fizjoterapeutycznych ( wartość brutto). Ze względu na liczbę uczestników/uczestniczek planowanych do objęcia działaniami fizjoterapeuty, założonymi w projekcie Zamawiający nie dopuszcza możliwość dzielenia zamówienia. VIII. ISTOTNE WARUNKI ZMIANY UMOWY Zamawiający przewiduje możliwość dokonywania istotnych zmian postanowień umowy w zakresie: a) terminu realizacji umowy; b) harmonogramu realizacji umowy; c) ostatecznej liczby Uczestników Projektu w ramach umowy; d) zasad płatności (Zamawiający informuje, że termin płatności wynagrodzenia Wykonawcy uzależniony jest od terminu wpłynięcia na konto Zamawiającego środków przeznaczonych na pokrycie wydatków związanych realizacją projektu na etapie, w którym uczestniczył w nim Wykonawca i może ulegać opóźnieniom);

Wskazane powyżej istotne zmiany postanowień umowy zostaną wprowadzone do umowy pod warunkiem wystąpienia w toku realizacji Projektu okoliczności uzasadniających wprowadzenie zmian w celu należytej realizacji Projektu. Zmiany zostaną wprowadzone w drodze aneksu do umowy bądź zmiany załączników do umowy, wyłącznie w formie pisemnej. IX. SPOSÓB SPORZĄDZENIA OFERTY 1) Oferta powinna być sporządzona w języku polskim. 2) Do Oferty powinny być dołączone podpisane dokumenty wymienione w punkcie V niniejszego zapytania. 3) Cena jednostkowa brutto powinna być podana na formularzu stanowiącym załącznik1. 4) Oferent proponując cenę Oferty powinien wziąć pod uwagę wszelkie koszty, które mogą powstać w ramach zamówienia. Zamawiający nie będzie zwracał Oferentowi. jakichkolwiek zwiększonych kosztów wykonania przedmiotu umowy. 5) Wszelkie rozliczenia między Zamawiającym a Oferentem dokonywane będą w złotych polskich (PLN). Każdy Wykonawca może przedstawić tylko jedną ofertę. X. MIEJSCE I TERMIN SKŁADANIA OFERT 1) Formularz Oferty wraz ze wszystkimi wymaganymi załącznikami, podpisany przez uprawnioną osobę, powinien zostać dostarczony w nieprzezroczystej kopercie, zaklejonej w sposób zapewniający bezpieczeństwo i poufność: a. osobiście do Biura Projektu: ul. Sienkiewicza 87 95-060 Brzeziny, bądź b. pocztą na adres siedziby Zamawiającego, wskazany w pkt. 1 powyżej, c. e-mailem na adres weronika@bremed.com.pl, w terminie do dnia 20 marca 2019r. do godz 12.00. 2) Termin uważa się za zachowany w przypadku doręczenia dokumentacji Oferty w ww. terminie,w jeden ze sposobów opisanych w pkt a-c powyżej. Oferty doręczone Zamawiającemu po upływie ww. terminu Zamawiający pozostawi bez rozpatrzenia. 3) Kopertę, w której doręczona zostanie Oferta należy opatrzyć opisem: Świadczenie usług fizjoterapii domowej w ramach projektu pod nazwą: Opieka medycznoopiekuńcza mieszkańców pow. brzezińskiego, Zapytanie ofertowe nr 5/9.2.2/2018 4) Każdy z Oferentów składa jedną ofertę według wzoru stanowiącego załącznik nr 1 do zapytania ofertowego XI. MIEJSCE PUBLIKACJI ZAPYTANIA OFERTOWEGO ZAMÓWIENIA:

Zapytanie ofertowe zostanie umieszczone na stronie internetowej Zamawiającego pod adresem: www.bremed.com.pl XII. OSOBA DO KONTAKTU Osobą wyznaczoną do kontaktu jest Weronika Piskała, e-mail: weronika@bremed.com.pl, tel. 600 80 43 44

Załącznik nr 1 Nazwa ( imię i nazwisko )... Adres... Tel... NIP (jeśli dotyczy)... Regon (jeśli dotyczy)... KRS... CEiDG... PESEL... FORMULARZ OFERTY Ja niżej podpisana/y: działając w imieniu i na rzecz. (nazwa i adres lub imię i nazwisko) w odpowiedzi na zapytanie ofertowe nr 5/9.2.2/2019 na świadczenie usług fizjoterapii domowej w ramach projektu pod nazwą: Opieka medyczno-opiekuńcza mieszkańców pow. brzezińskiego, składam niniejszą ofertę: Oferuję wykonanie przedmiotu zamówienia za: Cena za 1 godz. Świadczenia usług fizjoterapii domowej zł brutto Wyrażam zgodę na przesyłanie wszelkiej korespondencji związanej z postępowaniem ofertowym na adres e-mail... zobowiązując się do jej odbierania....... (miejscowość, data) (podpis Oferenta lub przedstawiciela upoważnionego do reprezentacji)

Załącznik nr 2 OŚWIADCZENIE O BRAKU POWIĄZAŃ KAPITAŁOWYCH LUB OSOBOWYCH Ja niżej podpisana/y: działając w imieniu i na rzecz. oświadczam, że jestem/nie jestem* powiązany osobowo lub kapitałowo z Zamawiającym. Przez powiązania osobowe lub kapitałowe rozumie się wzajemne powiązania pomiędzy Zamawiającym lub osobami upoważnionymi do zaciągania zobowiązań w imieniu Zamawiającego lub osobami wykonującymi w imieniu Zamawiającego czynności związane z przygotowaniem i przeprowadzeniem procedury wyboru Wykonawcy a Wykonawcą, polegające w szczególności na: a) uczestniczeniu w spółce jako wspólnik spółki cywilnej lub spółki osobowej; b) posiadaniu co najmniej 10% udziałów lub akcji; c) pełnieniu funkcji członka organu nadzorczego lub zarządzającego, prokurenta, pełnomocnika; d) pozostawaniu w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej (rodzice, dzieci, wnuki, teściowie, zięć, synowa), w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia (rodzeństwo, krewni małżonka/i) lub pozostawania w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli....... (miejscowość, data) (podpis Oferenta lub przedstawiciela upoważnionego do reprezentacji) * niepotrzebne skreślić

Załącznik nr 3 OŚWIADCZENIE Ja niżej podpisana/y: działając w imieniu i na rzecz. wyrażam zgodę na przetwarzanie i przechowywanie moich danych osobowych w związku ze złożeniem Oferty w odpowiedzi na zapytanie ofertowe nr 5/9.2.2/2019 na świadczenie usług fizjoterapii domowej w ramach projektu pod nazwą: Opieka medyczno-opiekuńcza mieszkańców pow. brzezińskiego, realizowanego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Łódzkiego na lata 2014-2020 (zgodnie z Ustawą z 29.08.1997 r. o Ochronie Danych Osobowych, Dz. U. Nr 133, poz. 883 i Wytycznymi w zakresie kwalifikowalności wydatków w ramach Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego oraz Funduszu Spójności na lata 2014-2020 )....... (miejscowość, data) (podpis Oferenta lub przedstawiciela upoważnionego do reprezentacji)

Załącznik nr 4 OŚWIADCZENIE O SPEŁNIENIU WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU ORAZ O BRAKU INNYCH PODSTAW DO WYKLUCZENIA Z UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU W odpowiedzi na zapytanie ofertowe nr 5/9.2.2/2019 na świadczenie usług fizjoterapii domowej w ramach projektu pod nazwą: Opieka medyczno-opiekuńcza mieszkańców pow. brzezińskiego oświadczam, że 1. Posiadam uprawnienia do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania, 2. Posiadam wiedzę i doświadczenie oraz dysponują odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonywania Zamówienia, 3. Znajduję się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia, 4. Jako wspólnik spółki jawnej, partner lub członek zarządu spółki partnerskiej; komplementariusz spółki komandytowej oraz komandytowo-akcyjnej; członek organu zarządzającego osoby prawnej, nie zostałem prawomocnie skazany za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, 5. Nie podlegam wykluczeniu z postępowania o udzielanie Zamówienia publicznego z powodu: a) wyrządzenia szkody ze względu na niewykonanie lub nienależyte wykonanie Zamówienia jeżeli szkoda ta została stwierdzona prawomocnym orzeczeniem sądu, w okresie 3 lat przed rozpoczęciem zapytania, b) otwarcia w stosunku do mnie likwidacji lub ogłoszenia upadłości, c) zalegania z uiszczeniem podatków, opłat lub składek Ubezpieczenia społecznego lub zdrowotnego ( z wyjątkiem przypadków, w których zostało przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie, rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu),

d) złożenia nieprawdziwych informacji mających wpływ na wynik prowadzonego postępowania; Potwierdzam, iż dane zawarte w ofercie są zgodne z odpisem z właściwego rejestru lub Centralną Ewidencją i Informacją o Działalności Gospodarczej (CEIDG). Ponadto oświadczam, że: 1. W stosunku do firmy. nie otwarto likwidacji i nie ogłoszono jej upadłości. 2. Firma nie zalega z uiszczaniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia zdrowotne i społeczne. 3. Firma.. nie została skazana za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia....... (miejscowość, data) (pieczątka firmowa oraz podpis osoby uprawnionej do reprezentowania podmiotu prowadzącego działalność)