(miejscowość, data) Dzielnica: Ochota Obszar: Szczęśliwice Instrukcja wypełnienia karty Karta do głosowania na projekty do budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2019 1. Wpisz swoje dane osobowe. Dane nie będą upublicznione, dane osobowe mogą być udostępniane innym podmiotom na podstawie przepisów prawa. 2. Wybierz obszar. Jeżeli dzielnica jest podzielona na obszary lokalne i ogólnodzielnicowy, możesz zagłosować na projekty w obszarze ogólnodzielnicowym, wybranym obszarze lokalnym lub w obydwu tych obszarach. 3. Wybierz projekt lub projekty. Możesz wybrać dowolną liczbę projektów. Postaw X w odpowiedniej kolumnie przy nazwie wybranego/-ych projektu/-ów. 4. Podlicz koszt wybranych projektów. Łączny koszt realizacji wybranych projektów w danym obszarze (lokalnym lub ogólnodzielnicowym) nie może przekraczać kwoty przeznaczonej na realizację projektów w tym obszarze. 5. Zagłosuj. Wypełnioną kartę zanieś osobiście do urzędu dzielnicy lub oddaj w wyznaczonym punkcie głosowania. Pamiętaj, że możesz głosować tylko raz i tylko w jednej dzielnicy. UWAGA! Kartę wypełnij w sposób czytelny, najlepiej drukowanymi literami. Dane obowiązkowe 1 : Imię i nazwisko PESEL 2 Adres zamieszkania ulica Nr domu Nr mieszkania Kod pocztowy - Warszawa Załączam zgodę opiekuna prawnego/kurator z dnia (dotyczy osób małoletnich/ubezwłasnowolnionych) tak nie 1 Podanie danych jest dobrowolne, jednak bez ich podania nie jest możliwe uczestnictwo w budżecie partycypacyjnym 2 Pole należy pozostawić puste, jeżeli głosującym jest mieszkaniec m.st. Warszawy będący cudzoziemcem nieposiadającym numeru PESEL. Jego udział w głosowaniu jest możliwy po uprzednim okazaniu pracownikowi Wydziału Obsługi Mieszkańców wybranego urzędu dzielnicy dokumentu podróży, wydanego przez państwo, którego jest obywatelem i jednoczesnym złożeniu oświadczenia o zgodzie na przetwarzanie danych osobowych. Strona 1 / 5
Dane fakultatywne: Nr Karty Warszawiaka / Karty Młodego Warszawiaka Telefon kontaktowy Adres e-mail Na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu tych danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych osobowych), wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Prezydenta m.st. Warszawy, w celu przeprowadzenia głosowania na projekty w ramach budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2019. Dodatkowo wyrażam zgodę na otrzymywanie na powyżej podany adres e-mail informacji o: przebiegu budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2019, kolejnych edycjach budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie, realizacji projektów wyłonionych w ramach budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie. Zostałam(-em) poinformowana(-y) o przysługującym mi prawie do cofnięcia tej zgody w dowolnym momencie, bez wpływu na zgodność przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem, z obowiązującym prawem. Oświadczam, iż wszystkie informacje podane w oświadczeniu, w tym o zamieszkiwaniu na terenie m.st. Warszawy, są zgodne z aktualnym stanem faktycznym. Oświadczam także, iż zapoznałam(-em) się z treścią zarządzenia nr 1660/2017 Prezydenta m.st. Warszawy z dnia 18 października 2017 r. w sprawie konsultacji społecznych z mieszkańcami m.st. Warszawy w zakresie budżetu partycypacyjnego na rok 2019. Jestem świadoma(-y) możliwości weryfikacji zamieszczonych przeze mnie danych na podstawie dostępnych w m.st. Warszawie rejestrów, ewidencji lub innych danych. Jestem również świadoma(-y) odpowiedzialności wynikającej z podawania nieprawdziwych informacji i składania nieprawdziwych oświadczeń. Podpis składającego oświadczenie/w przypadku, gdy głosującym jest osoba małoletnia lub ubezwłasnowolniona podpis opiekuna prawnego/kuratora Strona 2 / 5
Oddaję swój głos na następujące projekty: A. Lista projektów o charakterze lokalnym Kwota przeznaczona na realizację projektów w tym obszarze: 1 056 186,00 zł Numer i nazwa projektu Karmniki dla ptaków w parku Szczęśliwickim i przy skwerze im. Dobrego Maharadży (1473) Zakup nowych książek, audiobooków, filmów do Biblioteki Publicznej w Dzielnicy Ochota m.st. Warszawy (842) Koszt realizacji projektu 3 200,00 zł 36 350,00 zł Nasadzenia drzew i krzewów na Szczęśliwicach (814) 109 950,00 zł Dobudowanie brakującego chodnika na skrzyżowaniu Włodarzewska/Grójecka/Korotyńskiego (729) 14 500,00 zł Wysepki dla pieszych na ulicy Szczęśliwickiej (1901) 90 000,00 zł Remont chodnika na Białobrzeskiej (799) 146 000,00 zł Plac zabaw pod wierzbą (1171) 33 000,00 zł Naturalny, przyjazny przyrodzie trawnik w Parku Szczęśliwickim (2392) 7 500,00 zł Oświetlenie stołów do tenisa stołowego w Parku Szczęśliwickim (491) 35 000,00 zł Boisko wielofunkcyjne na Placu Baśniowym (73) 234 000,00 zł Inspirująca Biblioteka "Białobrzeska". Spotkania z pisarzami, aktorami, wystawy, pokazy przedwojennych filmów. Modernizacja Biblioteki (328) Jaśniej i bezpieczniej przy Surmie na Białobrzeskiej - remont i oświetlenie chodnika (1310) Kreatywny przedszkolak - projekt rozwijania twórczości dziecięcej w Przedszkolu nr 225 (1249) 49 060,00 zł 207 000,00 zł 15 000,00 zł Doświetlenie podwórek Grójecka, Skarżyńskiego (809) 51 000,00 zł Kolorowa zieleń przy ul. Grójeckiej i Dickensa (811) 77 300,00 zł Rewitalizacja Placu Baśniowego (1555) 199 000,00 zł Łączny koszt realizacji wybranych projektów lokalnych wynosi zł (Wpisz kwotę liczbowo) B. Lista projektów o charakterze ogólnodzielnicowym Kwota przeznaczona na realizację projektów w tym obszarze: 550 560,00 zł Numer i nazwa projektu Koszt realizacji projektu Łąka kwietna na Rakowcu (2265) 50 000,00 zł Strona 3 / 5
II Potańcówka na pl. przy Sąchockiej (1495) 23 750,00 zł Artyści w bibliotece! Mała Grafika Wielka Sprawa (1349) 7 500,00 zł Czysty Park im. Zasława Malickiego - nakładki na kosze na śmieci (2031) 25 750,00 zł Czysty Park "Forty" Korotyńskiego - nakładki na kosze na śmieci (2056) 14 500,00 zł Skrzynki lęgowe dla jerzyków i wróbli na Ochocie (2254) 38 700,00 zł Czysty Park Szczęśliwicki - nakładki na kosze na śmieci (1990) 41 250,00 zł Poprawa bezpieczeństwa - wyniesione skrzyżowanie Pasteura/Winnicka (2016) 145 000,00 zł I Turniej piłkarski o puchar budżetu partycypacyjnego na Rakowcu (2317) 5 350,00 zł Zielony Plac Zawiszy (1692) 150 000,00 zł Strażnicy drzew - społeczna inicjatywa na rzecz ochrony drzew na Ochocie (1700) 20 600,00 zł Mam ochotę na ćwiczenia na świeżym powietrzu na Ochocie Skwer Grotowskiego (1291) 9 660,00 zł Czysty Skwer im. Grotowskiego - nakładki na kosze na śmieci (2114) 7 750,00 zł Letnie spotkania z teatrem w Parku Szczęśliwickim i Sali Ośrodka Kultury Ochoty (1235) 30 500,00 zł Mam ochotę na ćwiczenia na świeżym powietrzu na Ochocie - Park Malickiego (2142) 9 660,00 zł Chrońmy stare drzewa Ochoty ostoję bioróżnorodności, skuteczny sposób redukcji zanieczyszczeń powietrza (1686) 113 920,00 zł Wytańcz zdrowie - ciesz się życiem. Ruch i profilaktyka (1739) 27 900,00 zł Mam Ochotę wyjść, mam ławki - zadbajmy o Seniorów (1157) 84 900,00 zł Profilaktyczna metoda w zapobieganiu zakażeniom w placówkach publicznych (żłobki, przedszkola, szkoły) z zastosowaniem ozonatorów (1449) 11 070,00 zł Ochota na rowery - cykl wycieczek rowerowych (2302) 20 000,00 zł Czysty Park im. Marii Skłodowskiej-Curie - nakładki na kosze na śmieci (2081) 11 750,00 zł Łączny koszt realizacji wybranych projektów ogólnodzielnicowych wynosi zł (Wpisz kwotę liczbowo) Strona 4 / 5
Adnotacje urzędowe: Okazano dokument pozwalający na stwierdzenie tożsamości: TAK NIE Inne uwagi: (podpis oraz pieczęć albo oznaczenie przyjmującego kartę) Strona 5 / 5