dnia.. DYREKTOR...... (nazwa szkoły) WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZAKUPU PODRĘCZNIKÓW w roku szkolnym 2014/2015 Wyprawka szkolna (dotyczy uczniów niepełnosprawnych uczęszczających do szkoły podstawowej i gimnazjum) I. Dane wnioskodawcy (rodzica/opiekuna)* ) : 1. Imię i nazwisko... 2. Adres zamieszkania.. 3. Numer telefonu.... II. Dane osobowe ucznia: 1. Imię i nazwisko ucznia.... 2. Nazwa placówki, do której uczeń uczęszcza... 3. W roku szkolnym 2014/2015 uczeń rozpoczyna naukę w klasie III. Występująca niepełnosprawność u dziecka **) 1) słabowidzący, 2) niesłyszący, 3) słabo słyszący, 4) z niepełnosprawnością ruchową, w tym afazją, 5) z autyzmem, w tym z zespołem Aspergera, 6) z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim, umiarkowanym lub znacznym, 7) z niepełnosprawnościami sprzężonymi, w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność wymieniona wyżej, posiadający orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego, o którym mowa w art. 71b ust. 3 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572, z późn. zm.), uczęszczający w roku szkolnym 2014/2015 do szkół podstawowych (z wyjątkiem klasy I) i gimnazjów, dla uczniów z upośledzeniem umysłowym w stopniu umiarkowanym lub znacznym oraz dla uczniów z niepełnosprawnościami sprzężonymi. 1
IV. Wnioskowana dofinansowania zakupu podręczników do kształcenia ogólnego i specjalnego, tylko do kształcenia specjalnego, materiałów edukacyjnych* (dopuszczalna wysokość dofinansowania oraz wykaz uczniów uprawnionych do otrzymania pomocy wskazane zostały w instrukcji):. zł (słownie złotych:....) V. Oświadczam, że przedstawione dane, które potwierdzam własnoręcznym podpisem, są zgodne ze stanem faktycznym. VI. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych wyłącznie dla potrzeb programu pomocy materialnej dotyczącej dofinansowania zakupu podręczników. VII. W załączeniu kopia orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego, wydanego przez publiczną poradnię psychologiczno-pedagogiczną, w tym poradnie specjalistyczną. Miejscowość, data Podpis wnioskodawcy Wniosek o przyznanie świadczenia mogą składać: rodzice ucznia, (prawni opiekunowie, rodzice zastępczy) lub pełnoletni uczeń, a także nauczyciel, pracownik socjalny lub inna osoba, za zgodą przedstawiciela ustawowego lub rodziców zastępczych. *) niepotrzebne skreślić. **) zaznaczyć - podkreślić 2
(pieczęć nagłówkowa szkoły) Rządowy program pomocy uczniom w 2014 r. Wyprawka szkolna Zatwierdzona do zwrotu... Data, pieczęć i podpis dyrektora 3
Instrukcja 1. Wniosek należy złożyć w szkole najpóźniej do dnia 5 września 2014 r. 2. Wysokość dofinansowania zakupu podręczników: dla uczniów z upośledzeniem umysłowym w stopniu umiarkowanym lub znacznym oraz uczniów z niepełnosprawnościami sprzężonymi, w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest upośledzenie umysłowe w stopniu umiarkowanym lub znacznym klasy I szkoły podstawowej nie korzystających z podręcznika do zajęć z zakresu edukacji: polonistycznej, matematycznej, przyrodniczej i społecznej, zapewnionego przez ministra właściwego do spraw oświaty i wychowania dla uczniów: 1) niepełnosprawnych: klasy II lub III szkoły podstawowej, 2) z upośledzeniem umysłowym w stopniu umiarkowanym lub znacznym oraz uczniów z niepełnosprawnościami sprzężonymi, w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest upośledzenie umysłowe w stopniu umiarkowanym lub znacznym klas IV-VI szkoły podstawowej lub gimnazjum - niekorzystających z podręczników do kształcenia specjalnego dopuszczonych do użytku szkolnego przez ministra właściwego do spraw oświaty i wychowania dla uczniów: 1) niepełnosprawnych (z wyjątkiem uczniów słabowidzących, słabosłyszący, z niepełnosprawnością ruchową, w tym z afazją, z autyzmem, w tym z zespołem Aspergera): klasy II lub III szkoły podstawowej lub klasy II lub III ogólnokształcącej szkoły muzycznej I stopnia, 2) z upośledzeniem umysłowym w stopniu umiarkowanym lub znacznym oraz uczniów z niepełnosprawnościami sprzężonymi, w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest upośledzenie umysłowe w stopniu umiarkowanym lub znacznym klas IV-VI szkoły podstawowej lub gimnazjum - korzystających z podręczników do kształcenia specjalnego dopuszczonych do użytku szkolnego przez ministra właściwego do spraw oświaty i wychowania; w przypadku korzystania z części podręczników do kształcenia ogólnego (niebędących podręcznikami do kształcenia specjalnego) dopuszczonych do użytku szkolnego przez ministra właściwego do spraw oświaty i wychowania lub materiałów edukacyjnych, koszt podręczników do kształcenia ogólnego dopuszczonych do użytku szkolnego przez ministra właściwego do spraw oświaty i wychowania nie może być wyższy niż 25% (192,50 zł) kwoty 770 zł. dla uczniów niepełnosprawnych (z wyjątkiem uczniów z upośledzeniem umysłowym w stopniu umiarkowanym lub znacznym oraz uczniów z niepełnosprawnościami sprzężonymi, w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest upośledzenie umysłowe w stopniu umiarkowanym lub znacznym): klas IV-VI szkoły podstawowej, niekorzystających z podręczników do kształcenia specjalnego dopuszczonych do użytku szkolnego przez ministra właściwego do spraw oświaty i wychowania dla uczniów niepełnosprawnych (z wyjątkiem uczniów słabowidzących, słabosłyszących, z niepełnosprawnością ruchową, w tym z afazją, z autyzmem, w tym z zespołem Aspergera, oraz uczniów z upośledzeniem umysłowym w stopniu umiarkowanym lub znacznym oraz uczniów z niepełnosprawnościami sprzężonymi, w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest upośledzenie umysłowe w stopniu umiarkowanym lub znacznym): klas IV-VI szkoły podstawowej, korzystających z podręczników do kształcenia specjalnego dopuszczonych do użytku szkolnego przez ministra właściwego do spraw oświaty i wychowania; w przypadku korzystania z części podręczników do kształcenia ogólnego (niebędących podręcznikami do kształcenia specjalnego) dopuszczonych do użytku szkolnego przez ministra właściwego do spraw oświaty i wychowania, koszt podręczników do kształcenia ogólnego dopuszczonych do użytku szkolnego przez ministra właściwego do spraw oświaty i wychowania nie może być wyższy niż 40% (308 zł) kwoty 770 zł dla uczniów niepełnosprawnych (z wyjątkiem uczniów z upośledzeniem umysłowym w stopniu umiarkowanym lub znacznym oraz uczniów z niepełnosprawnościami sprzężonymi, w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest upośledzenie umysłowe w stopniu umiarkowanym lub znacznym): gimnazjum, niekorzystających z podręczników do kształcenia specjalnego dopuszczonych do użytku szkolnego przez ministra właściwego do spraw oświaty i wychowania dla uczniów niepełnosprawnych (z wyjątkiem uczniów słabowidzących, słabosłyszących, z niepełnosprawnością ruchową, w tym z afazją, z autyzmem, w tym z zespołem Aspergera oraz uczniów z upośledzeniem umysłowym w stopniu umiarkowanym lub znacznym oraz uczniów z niepełnosprawnościami sprzężonymi, w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest upośledzenie umysłowe w stopniu umiarkowanym lub znacznym): gimnazjum, korzystających z podręczników do kształcenia specjalnego dopuszczonych do użytku szkolnego przez ministra właściwego do spraw oświaty i wychowania; w przypadku korzystania z części podręczników do kształcenia ogólnego (niebędących podręcznikami do kształcenia specjalnego) dopuszczonych do użytku szkolnego przez ministra właściwego do spraw oświaty i wychowania, koszt podręczników do kształcenia ogólnego dopuszczonych do użytku szkolnego przez ministra właściwego do spraw oświaty i wychowania nie może być wyższy niż 50% (303,50 zł) kwoty 607 zł do kwoty 175 zł do kwoty 225 zł do kwoty 770 zł do kwoty 325 zł do kwoty 770 zł do kwoty 350 zł do kwoty 607 zł 4
3. Wysokość dofinansowania zakupu materiałów edukacyjnych: Materiał edukacyjny należy przez to rozumieć materiał zastępujący lub uzupełniający podręcznik, umożliwiający realizację programu nauczania, mający postać papierową lub elektroniczną. Materiałami edukacyjnymi są w szczególności książki pomocnicze, karty pracy, ćwiczenia rewalidacyjne, kolorowanki, rysowanki, uzupełnianki, wyklejanki oraz opracowania wykorzystywane w edukacji przedszkolnej. 1) dofinansowanie dla uczniów z upośledzeniem umysłowym w stopniu umiarkowanym lub znacznym oraz z niepełnosprawnościami sprzężonymi, w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest upośledzenie umysłowe w stopniu umiarkowanym lub znacznym: a) korzystających z podręcznika do kształcenia ogólnego ( 3 ust.1 pkt 3) - środki można przeznaczyć na zakup podręczników do kształcenia ogólnego i materiałów edukacyjnych lub zakup materiałów edukacyjnych. szkoła podstawowa klasa I ( 3ust.1 pkt15) do kwoty 175,00*zł szkoła podstawowa klasy II-VI do kwoty 225,00 zł do kwoty 225,00 zł * w przypadku nie korzystania z darmowego podręcznika Nasz elementarz b) korzystających z podręcznika do kształcenia specjalnego ( 3 ust. 1 pkt 5) - środki można przeznaczyć wyłącznie na zakup podręczników do kształcenia specjalnego. Nie można zakupić materiałów edukacyjnych. szkoła podstawowa klasy II-VI c) korzystających z podręczników łączonych - podręcznik do kształcenia ogólnego i specjalnego - ( 3 ust.2 pkt 1) - 25% z 770,00 zł czyli 192,50 można przeznaczyć na zakup materiałów edukacyjnych lub/i podręczników do kształcenia ogólnego, a pozostałe 75 % (czyli 577,50 zł) na zakup podręczników do kształcenia specjalnego. szkoła podstawowa klasy II-VI 2) dofinansowanie dla uczniów: a) niesłyszących, b) z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim, c) z niepełnosprawnościami sprzężonymi, w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność wymieniona w lit. a lub b korzystających z podręczników łączonych - podręcznik do kształcenia ogólnego i specjalnego ( 3 ust.2 pkt 1-3) szkoła podstawowa klasy II-III z czego 25% z 770,00zł czyli 192,50 zł można przeznaczyć na zakup materiałów edukacyjnych, a pozostałe 75% (czyli 577,50 zł) na zakup podręczników do kształcenia specjalnego. szkoła podstawowa klasy IV-VI z czego 40% z 770,00zł czyli 308,00 zł można przeznaczyć na zakup materiałów edukacyjnych, a pozostałe 60% (czyli 462,00 zł) na zakup podręczników do kształcenia specjalnego. z czego 50% z 607,00zł czyli 303,50 zł można przeznaczyć na zakup materiałów edukacyjnych, a pozostałe 50% (czyli 303,50 zł) na zakup podręczników do kształcenia specjalnego. do kwoty 770,00 770,00 607,00 5
4. Zwrot kosztów zakupu podręczników i materiałów edukacyjnych i nastąpi po przedłożeniu dowodu zakupu. 1) W przypadku zakupów indywidualnych dowodem zakupu podręczników jest faktura VAT wystawiona imiennie na ucznia, rodzica (prawnego opiekuna, rodzica zastępczego) lub rachunek, paragon lub oświadczenie o zakupie podręczników. Jeżeli składane jest oświadczenie o zakupie podręczników do oświadczenia należy dołączyć informację o rozliczeniu wydatków tylko w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2013 r. - "Wyprawka szkolna. 2) W przypadku zakupu podręczników dla grupy uczniów koszty zakupu podręczników zwracane są rodzicom uczniów (prawnym opiekunom, rodzicom zastępczym) po przedłożeniu potwierdzenia zakupu zawierającego w szczególności: imię i nazwisko ucznia, klasę, do której uczeń będzie uczęszczał, adres szkoły, wykaz zakupionych podręczników, kwotę zakupu, datę zakupu i czytelny podpis podmiotu dokonującego zakupu (np. przedstawiciela rady rodziców). Potwierdzenie wystawia podmiot dokonujący zakupu (np. rada rodziców), na podstawie faktury VAT i listy uczniów, dla których zakupiono podręczniki. 6
OŚWIADCZENIE o zakupie podręczników Oświadczam, że na rok szkolny 2014/2015 zakupione i wymienione poniżej podręczniki i materiały edukacyjne dla...., ucznia klasy uczęszczającego do... rozliczam tylko w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2014 r. Wyprawka szkolna 1.... ( tytuł, autor podręcznika ) ( cena podręcznika ) 2.... 3.... 4.... 5.... 6.... 7.... 8.... 9.... 10.... RAZEM.. ( data i czytelny podpis rodzica - opiekuna ) 7