REGULAMIN KONKURSU FOTOGRAFICZNEGO SZTUKA LUDOWA KOCIEWIA W FOTOGRAFII

Podobne dokumenty
Konkurs plastyczny dla dzieci i młodzieży pod hasłem: Dzień bez samochodu

DEKLARACJA UCZESTNIKA KONKURSU: KONKURS RECYTATORSKI HUMOR I GROTESKA W POEZJI I PROZIE. ( wypełniamy drukowanymi literami) KLAUZULA INFORMACYJNA

REGULAMIN KONKURSU FOTOGRAFICZNEGO Naturalne i zdewastowane miejsca gminy Mosina

Zaproszenie do udziału w konkursie fotograficznym pn. Mazowsze turystycznie i kulturowo

REGULAMIN KONKURSU FOTOGRAFICZNEGO

Zasady uczestnictwa w warsztatach budowania. szopki krakowskiej. (grupy zorganizowane)

REGULAMIN WOJEWÓDZKIEGO KONKURSU POETYCKIEGO

Administrator Bezpieczeństwa Informacji. Wytyczne dotyczące ochrony danych osobowych w regulaminach konkursowych

Regulamin konkursu fotograficznego MOJA MAŁA OJCZYZNA W OBIEKTYWIE

Regulamin na gadżet promujący Miasto Łaskarzew

Wydział Nauk Społecznych Instytut Psychologii

zapraszają uczniów szkół podstawowych i ponadgimnazjalnych do udziału w konkursie na opracowanie gry komputerowej A to Polska właśnie REGULAMIN

Stypendium Centrum Archeologii Śródziemnomorskiej UW finansowane ze środków NAWA i realizowane w Egipcie. Formularz zgłoszeniowy Kandydata

5.Szkoły delegują uczniów wraz z opiekunem do udziału w konkursie (jeden autor filmu historycznego, nie więcej niż 3 filmy z danej szkoły).

REGULAMIN KONKURSU WIEDZY O PRAWIE PRACY i BHP DLA UCZNIÓW SZKÓŁ PONADGIMNAZJALNYCH POZNAJ SWOJE PRAWA W PRACY Edycja VI

REGULAMIN KONKURSU POETYCKIEGO Z OKAZJI 100-LECIA NADANIA PRAW MIEJSKICH

IX Artystyczny Przegląd Lawiny Animuszu, Uczucia, Zdolności APLAUZ-Tarnów 2019 Edycja fotograficzna. Regulamin uczestnictwa

Regulamin Konkursu fotograficznego Gmina Karczew oczami młodzieży

ZARZĄDZENIE NR 112/2019 WÓJTA GMINY DŁUGOŁĘKA. z dnia 18 marca 2019 r.

GMINNY OŚRODEK KULTURY W ROPIE ROPA 780, tel , REGULAMIN KONKURSU FOTOGRAFICZNEGO. pod patronatem Wójta Gminy Ropa

XIV Powiatowy Konkurs Pałucka Szopka Bożonarodzeniowa

Regulamin konkursu plastycznego. Jestem stąd gmina Krzywiń w oczach dziecka

REGULAMIN KONKURSU TRANSPLANTACJA - AKTYWACJA

IV Ogólnopolski konkurs dla młodych projektantów - Radom 2019r. KREACJE PROWOKACJE

Regulamin Konkursu Fotograficznego pt.: Wokół symboli węgierskich

REGULAMIN KONKURSU EKOLOGICZNEGO O ZANIECZYSZCZENIU I OCHRONIE ŚRODOWISKA

REGULAMIN X KONKURSU OBCOJĘZYCZNEJ PIOSENKI POPULARNEJ O TEMATYCE MIŁOSNEJ

Prezydent Miasta Gdańska. Dyrektor Pałacu Młodzieży w Gdańsku. zapraszają do udziału w 4. GDAŃSKIM KONKURSIE RECYTATORSKIM LIRYKA DLA SMYKA REGULAMIN

Regulamin konkursu fotograficznego. Stowarzyszenia Lokalna Grupa Działania C.K. Podkarpacie. Pn. LGD C.K. Podkarpacie w obiektywie zabytki i przyroda

REGULAMIN KONKURSU NA PLAKAT BEZPIECZEŃSTWA PRACY

URZĄD MIEJSKI W RACIĄŻU RACIĄŻ PL.A.MICKIEWICZA 17 TEL FAX

REGULAMIN KONKURSU Mazowieckie Barwy Wolontariatu edycja 2019

REGULAMIN KONKURSU FOTOGRAFICZNEGO ŻUŁAWSKA LOKALNA GRUPA DZIAŁANIA PT. ŻUŁAWSKIE ZABYTKI PIĘKNO, PRZEMIJANIE, NADZIEJA

REGULAMIN KONKURSU FOTOGRAFICZNEGO KALWARIA PAKOSKA - ZABYTEK WART POZNANIA 390 LAT KALWARII PAKOSKIEJ

REGULAMIN. Ekologia pisana słowem

Regulamin konkursu Konkurs na maskotkę Młodzieżowego Domu Kultury w Przemyślu

VIII Artystyczny Przegląd Lawiny Animuszu, Uczucia, Zdolności APLAUZ - Tarnów Edycja aktorska. Regulamin uczestnictwa

REGULAMIN Konkursu Fotograficznego

Regulamin Konkursu Rzeźbiarskiego Św. Ambroży patron pszczelarzy

REGULAMIN KONKURSU Mazowieckie Barwy Wolontariatu edycja 2018

REGULAMIN KONKURSU DLA MŁODZIEŻY FUNDUSZE UNIJNE OBOK NAS

REGULAMIN KONKURSU PLASTYCZNEGO NA PROJEKT KARTKI BOŻONARODZENIOWEJ

Prezydent Miasta Gdańska. Dyrektor Pałacu Młodzieży w Gdańsku. zapraszają do udziału w 6. GDAŃSKIM KONKURSIE PLASTYCZNYM PISANKI, JAJKA MALOWANE

Regulamin konkursu fotograficznego - deszcz w mieście

1. POSTANOWIENIA OGÓLNE

KLAUZULA INFORMACYJNA DOTYCZĄCA MONITORINGU WIZYJNEGO Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 oraz art. 14 ust. 1 i ust. 2 rozporządzenia Parlamentu

Regulamin konkursu plastycznego w ramach Dnia Bezpieczeństwa ArcelorMittal Poland 2019

Konkurs fotograficzny UŚMIECH DZIECKA

REGULAMIN KONKURSU na najpiękniejszy pierniczek bożonarodzeniowy. Organizator Konkursu

REGULAMIN KONKURSU NA LOGO OŚRODKA KULTURY I BIBLIOTEKI GMINY WIELGIE

VIII ŚWIĘTOKRZYSKI DZIEŃ BEZPIECZNEGO INTERNETU REGULAMIN KONKURSU RAZEM DLA LEPSZEGO INTERNETU

Regulamin międzyprzedszkolnego konkursu plastycznego Zaczarowany świat figur

doskonalenie w posługiwaniu się różnymi technikami plastycznymi, zachęcanie dzieci do aktywnego i twórczego spędzania wolnego czasu.

DUCH KSIĄŻKI NA FOTOGRAFII. Regulamin konkursu

Ogród Zoobotaniczny w Toruniu Centrum Kształcenia Ustawicznego Toruński Ośrodek Doradztwa Metodycznego i Doskonalenia Nauczycieli

Regulamin Konkursu Wakacje z PGE Skrą trwającego od r. do r.

Nasza rodzina razem się trzyma. Zespół Interdyscyplinarny ds. Przeciwdziałania Przemocy w Rodzinie w Końskich

Urząd Marszałkowski Województwa Kujawsko-Pomorskiego

IX Artystyczny Przegląd Lawiny Animuszu, Uczucia, Zdolności APLAUZ-Tarnów 2019 Edycja wokalna. Regulamin uczestnictwa

Cztery pory roku w powiecie wołowskim

Regulamin konkursu walentynkowego

Regulamin konkursu Prawo i MY Edycja XVIII rok szkolny 2018/2019

R E G U L A M I N konkursu fotograficznego Śladami Karola Wojtyły, kardynała i papieża

Regulamin VII edycji Konkursu Fotograficznego DZIADKOWIE I WNUKI - HISTORIA ZAKLĘTA Z FOTOGRAFII

Karta zgłoszenia uczestnictwa

MOJE ŚWIĄTECZNE MARZENIE

I. ZAŁOŻENIA OGÓLNE KONKURSU II. ZASADY ORGANIZACYJNE KONKURSU

REGULAMIN KONKURSU NA FILM PROMUJĄCY PARK KULTUROWY KALWARIA PAKOSKA Z OKAZJI LECIA KALWARII PAKOSKIEJ

IX Artystyczny Przegląd Lawiny Animuszu, Uczucia, Zdolności APLAUZ-Tarnów 2019 Edycja plastyczna. Regulamin uczestnictwa

REGULAMIN KONKURSU FOTOGRAFICZNEGO

ZARZĄDZENIE NR 166/2019 BURMISTRZA MIEROSZOWA z dnia 6 sierpnia 2019 roku

POWIATOWE CENTRUM EDUKACYJNE W LUBANIU Aleja Kombatantów Lubań tel/fax (075) , (75)

FEBSA. I Forum Edukacji Burs Szkolnictwa Artystycznego. Tytuł: Nauczyciel twórczy- wychowawca talentów

Regulamin Powiatowego Konkursu Fotograficznego CZTERY PORY ROKU POWIATU KĘPIŃSKIEGO

6. GDAŃSKIM KONKURSIE PLASTYCZNYM REGULAMIN

DZIELNICOWY KONKURS PLASTYCZNY,,BOŻONARODZENIOWA OZDOBA ŚWIĄTECZNA - edycja IV

REGULAMIN KONKURSU PLASTYCZNEGO NA PROJEKT KARTKI WIELKANOCNEJ POSTANOWIENIA OGÓLNE

Regulamin konkursu plastycznego pn. Segreguj z nami, walcz z odpadami

Regulamin konkursu fotograficznego Zima w obiektywie 2019

Konkurs Fotograficzny "Nowa Galicja w obiektywie"

Regulamin XVII Ogólnopolskiego Konkursu Poetyckiego. im. Gustawa Zielińskiego w Skępem. Organizator: Miejsko Gminna Biblioteka Publiczna w Skępem.

REGULAMIN KONKURSU FOTOGRAFICZNEGO Pochwal się swoim ogrodem

REGULAMIN V. OGÓLNOPOLSKIEGO KONKURSU PLASTYCZNEGO INSPIROWANEGO TWÓRCZOŚCIĄ JÓZEFA CHEŁMOŃSKIEGO CHEŁMOŃSKI WCZORAJ I DZIŚ

1 POSTANOWIENIA OGÓLNE. 2 CEL KONKURSU Celem konkursu jest promocja dobrych praktyk wolontarystycznych.

Uchwała nr 49/2019 Prezydium Zarządu Okręgu PZW w Katowicach z dnia r.

II P REGULAMIN KONKURSU

Komiks o polskich drogach do niepodległości

REGULAMIN KONKURSU FOTOGRAFICZNEGO ZEW NATURY

7. WOJEWÓDZKIM KONKURSIE WIEDZY O KRAJACH ANGLOJĘZYCZNYCH Od Celtów po Brexit Anglia i jej tradycje REGULAMIN

Regulamin gęsinowego konkursu plastycznego Artystyczna gęś w kolorach tęczy

Regulamin konkursu 15 lat Polski w Unii Europejskiej

Regulamin konkursu ekologicznego STOP emisji zanieczyszczeń!

REGULAMIN KONKURSU MUZYCZNEGO

REGULAMIN KONKURSU PLASTYCZNEGO PAMIĘTAMY! WRZESIEŃ 1939 R. 80. ROCZNICA WYBUCHU II WOJNY ŚWIATOWEJ. 1. Organizator Konkursu

Regulamin konkursu fotograficznego Pabianice moje miasto

REGULAMIN KONKURSU ZAKOCHANI W ZAWODZIE LEKARZA. 1. Postanowienia ogólne

Regulamin Powiatowego Konkursu Fotograficznego CZTERY PORY ROKU POWIATU KĘPIŃSKIEGO WIOSNA

REGULAMIN KONKURSU PLASTYCZNEGO pn. Autoportret - ja i rodzina najlepsza drużyna

REGULAMIN KONKURSU FOTOGRAFICZNEGO. Moje wakacje w gminie Pruszcz Gdański

Transkrypt:

REGULAMIN KONKURSU FOTOGRAFICZNEGO SZTUKA LUDOWA KOCIEWIA W FOTOGRAFII 1. Organizatorzy Gminny Ośrodek Kultury im. Małgorzaty Hillar w Zblewie; Zrzeszenie Kaszubsko-Pomorskie Oddział Kociewski w Zblewie; Fundacja OKO-LICE KULTURY w Zblewie 2. Patronat 1. Patron główny konkursu: Wójt Gminy Zblewo; 2. Patroni medialni: Radio Głos Katolicka Rozgłośnia Diecezji Pelplińskiej, Kociewski Magazyn Regionalny, Miesięcznik społeczno-kulturalny - Pomerania, Kurier Zblewski. 3. Uczestnicy 1. Konkurs adresowany jest do amatorów. 2. W konkursie mogą brać udział dzieci i młodzież do lat 18, a także osoby dorosłe. 3. W przypadku osób niepełnoletnich wymagana jest zgoda i podpis rodziców lub prawnych opiekunów, złożony na oświadczeniu stanowiącym załącznik nr 1 do regulaminu. 4. Uczestnictwo w konkursie jest bezpłatne. 5. Do konkursu dopuszcza się wyłącznie zgłoszenia autorskie. 4. Cel konkursu Promowanie sztuki ludowej Kociewia oraz rozwijanie wrażliwości artystycznej uczestników. 5. Zasady udziału w konkursie 1. Przedmiotem konkursu są samodzielnie wykonane prace fotograficzne. 2. Fotografie powinny posiadać 1-go autora. 3. Uczestnik konkursu powinien przesłać fotografie w formie elektronicznej tj. jako załącznik do e- maila. Zdjęcia powinny być oznaczone nazwiskiem Autora oraz numerem kolejnego zdjęcia. W treści

wiadomości należy opisać zdjęcia według szablonu: tytuł pracy, miejsce gdzie wykonano fotografię, imię i nazwisko autora, dane kontaktowe tj. adres, telefon, e-mail. 4. Jedna osoba może zgłosić na konkurs maksymalnie 3 fotografie. 6. Zasady szczegółowe 1. Zdjęcia nie mogą być opatrzone żadnym znakiem wodnym ani napisem/podpisem. 2. Zdjęcia nie mogą być wcześniej nigdzie publikowane. 3. Jeżeli na fotografii konkursowej znajduje się wizerunek osoby, uczestnik przesyłając fotografię zobowiązany jest do dołączenia pisemnego oświadczenia osoby znajdującej się na fotografii na wyrażenie zgody na nieodpłatna publikacje tego wizerunku. 4. Organizator zastrzega sobie prawo do wyłączenia z udziału w konkursie prac niespełniających kryteriów tematycznych oraz wyżej wymienionych wymogów. 7. Terminarz 1. Prace wykonane zgodnie z wymogami Organizatora należy przesłać do dnia 30 lipca na adres e-mail: gok-zblewo@wp.pl. W tytule meila należy wpisać: Konkurs Fotograficzny 2. Walne Plachandry. 2. Rozstrzygnięcie konkursu nastąpi do dnia 20 sierpnia 2019 r. 8. Ogłoszenie wyników 1. Oceny prac dokona jury, powołane przez Organizatora. Decyzje jury są ostateczne. 2. Ogłoszenie wyników konkursu nastąpi w dniu 25 sierpnia 2019 r. w Wirtach podczas 2. Walnych Plachandrów Kociewie 2019. W tym dniu zostanie zorganizowana wystawa wszystkich nadesłanych zdjęć. 9. Nagrody Nagrodzeni w konkursie zostaną laureaci trzech najlepszych prac. 10. Oświadczenia 1. Wraz z przesłaniem zdjęcia na konkurs, uczestnik oświadcza, że: a) akceptuje warunki regulaminu konkursu; b) jest wyłącznym autorem zgłoszonego zdjęcia i posiada do niego pełne prawa autorskie; c) w przypadku zdjęć z wizerunkiem osób iż posiada zgodę tych osób na rozpowszechnianie ich wizerunku; d) zgłoszona przez niego praca nie narusza bezwzględnie obowiązujących przepisów prawa oraz praw autorskich, praw własności przemysłowej oraz dóbr osobistych osób trzecich. 2. W przypadku niedochowania przez uczestnika konkursu powyższych obowiązków i naruszenia przez niego jakichkolwiek praw do przesłanych zdjęć, uczestnik ponosi za to pełną i wyłączną

odpowiedzialność. W szczególności uczestnik przyjmuje na siebie odpowiedzialność za wszelkie roszczenia osób trzecich, które mogłyby zostać skierowane do Organizatorów. 3. Wraz z przesłaniem zdjęcia na konkurs, uczestnik oświadcza, iż wyraża zgodę na przetwarzanie swoich danych osobowych w celu przeprowadzenia konkursu oraz w powiązanych z nim celach promocyjnych Organizatora, w rozumieniu ustawy z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych w celu przeprowadzenia konkursu. W szczególności Uczestnik wyraża zgodę na publikowanie i rozpowszechnianie następujących danych: imię, nazwisko i/lub pseudonim/nick, miejsce zamieszkania. Podanie danych osobowych jest dobrowolne, a uczestnikowi konkursu przysługuje pełne prawo dostępu do swoich danych osobowych oraz do ich poprawiania. Uczestnik jest zobowiązany do złożenia oświadczeń w tym zakresie, stanowiących załącznik nr 2 i nr 3 do regulaminu. 11. Licencje i prawa autorskie 1. Z chwilą zgłoszenia przez uczestnika danej pracy do konkursu, Organizator nabywa nieodpłatną, niewyłączną licencję oraz nieodpłatne zezwolenia i zgody, bez ograniczeń czasowych i terytorialnych, na wykorzystanie tej pracy na wszelkich istniejących polach eksploatacji (w szczególności określonych w art. 50 ustawy z dnia 4 lutego 1994 r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych). 2. Autorskie prawa majątkowe do nagrodzonych i wyróżnionych zdjęć, w momencie przekazania uczestnikowi nagrody lub wyróżnienia - nabywa Organizator konkursu. Prawa te przysługują mu bez ograniczeń czasowych i terytorialnych, na wszelkich istniejących polach eksploatacji, w szczególności określonych w art. 50 ustawy z dnia 4 lutego 1994 r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych (t.j. Dz. U. z 2018 r. poz. 1191 z późn. zm.). 12. Postanowienia końcowe 1. Udział w konkursie jest równoznaczny z pełną akceptacją regulaminu. 2. Informacje o konkursie: (58) 588 43 77, osoba do kontaktu: Agnieszka Galicka-Wrzałka.

Załącznik nr 1 do regulaminu - wzór zgody rodzica/opiekuna prawnego Oświadczenie rodzica/prawnego opiekuna dziecka uczestnika konkursu fotograficznego pn. Sztuka ludowa Kociewia w fotografii Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka. w konkursie fotograficznym organizowanym przez Gminny Ośrodek Kultury im. Małgorzaty Hillar w Zblewie oraz Zrzeszenie Kaszubsko Pomorskie oddział w Zblewie. Jednocześnie oświadczam, że zapoznałem się z regulaminem konkursu i akceptuję jego postanowienia... data, miejscowość. podpis rodzica/opiekuna prawnego

Załącznik nr 2 do regulaminu - wzór oświadczenia uczestnika Oświadczenie uczestnika konkursu fotograficznego pn. Sztuka ludowa Kociewia w fotografii Niniejszym oświadczam, że: 1. zapoznałem się z Regulaminem Konkursu i bez zastrzeżeń akceptuję wszystkie jego warunki; 2. jestem autorem nadesłanych fotografii i posiadam do nich nieograniczone prawa autorskie oraz majątkowe bez udziału osób trzecich; 3. zgłoszone przez mnie fotografie nie były nagradzane w innych konkursach; 4. uzyskałem zgodę osób, których wizerunki utrwalono na fotografiach, na ich wykonanie oraz zgodę na wykorzystanie tych wizerunków w zakresie Konkursu oraz w innych celach promocyjno reklamowych; 5. wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby Konkursu oraz w celach z nim związanych art. 6 ust. 1 lit a Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. U. UE. L. z 2016 r. Nr 119, str. 1 z późn. zm.). 6. wyrażam zgodę na nieodpłatne używanie, wykorzystywanie, rozpowszechnianie swojego wizerunku, utrwalonego jakąkolwiek techniką na wszelkich nośnikach (w tym w postaci fotografii i dokumentacji filmowej) przez Organizatora Konkursu, na potrzeby Konkursu i dalszej promocji. Niniejsza zgoda jest nieodpłatna, nie jest ograniczona ilościowo, czasowo ani terytorialnie. Dla potrzeb konkursu wizerunek Uczestnika może być użyty do różnego rodzaju form elektronicznego przetwarzania, kadrowania i kompozycji, a także zestawiony z wizerunkami innych osób, może być uzupełniony towarzyszącym komentarzem, natomiast nagrania filmowe z jego udziałem mogą być cięte, montowane, modyfikowane, dodatkowo do innych materiałów powstających na potrzeby konkursu oraz w celach informacyjnych. Niniejsza zgoda obejmuje wszelkie formy publikacji, w szczególności rozpowszechnianie w Internecie (w tym na stronach internetowych Organizatora Konkursu/Patrona Konkursu oraz portalach społecznościowych Organizatora itp.) oraz zamieszczenie w materiałach promocyjnych i informacyjnych. Z tym jednak zastrzeżeniem, ze wizerunek nie może być użyty w formie publikacji obraźliwej dla Uczestnika lub naruszyć w inny sposób jego dóbr osobistych... data, miejscowość. czytelny podpis uczestnika

Załącznik nr 3 do regulaminu - wzór klauzuli zgody na przetwarzanie danych Klauzula zgody na przetwarzanie danych osobowych Zgodnie z art. 13 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016r. (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016) informuję, iż: 1) Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Gminny Ośrodek Kultury im. Małgorzaty Hillar w Zblewie; 2) Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu dopełnienia obowiązków określonych w przepisach prawa na podstawie rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 27 stycznia 2015 r. w celu organizacji i przeprowadzenia konkursu fotograficznego pn. Sztuka ludowa Kociewia w fotografii 3) Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą osoby upoważnione przez administratora w ramach wykonywania swoich obowiązków służbowych. Pani/Pana dane mogą być udostępnione podmiotom uprawnionym na mocy przepisów prawa. 4) Pani/Pana dane osobowe przechowywane będą przez okres niezbędny do realizacji wyżej określonych celów tj. do wyłonienia zwycięzców. 5) Pani/ Pana dane nie będą przekazywane do państw trzecich lub organizacji międzynarodowych, to jest poza obszar gospodarczy Unii Europejskiej. 6) Posiada Pani/Pan prawo żądania od Administratora: - dostępu do danych osobowych, - prawo do ich sprostowania, - prawo do usunięcia danych osobowych w sytuacji gdy przetwarzanie danych nie następuje w celu wywiązania się z obowiązku wynikającego z przepisu prawa lub w ramach sprawowania władzy publicznej. - prawo do ograniczenia przetwarzania danych, - prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, - prawo do przenoszenia danych, - prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie 7) ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego (PUODO) 8) Pani/Pana dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą profilowane. 9) Administrator Danych wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym skontaktować można się drogą elektroniczną: biuro.odo@gmail.com; - telefonicznie: +48 503 143 343 - osobiście w siedzibie Suche Bagno 17, 83-210 Zblewo.. Czytelny podpis i data