OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE wójta, zastępcy wójta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego gminną osobą prawną oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu wójta 1.f2P..t?.,t;:{.t!,/?......, dnia l.f.f<.:..f!..ff..~..(!?..1..f?... r. (miejscowość) Uwaga: 1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk. 2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać "nie dotyczy". 3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową. 4. Oświadczenie majątkowe dotyczy majątku w kraju i za granicą. 5. Oświadczenie majątkowe obejmuje również wierzytelności pieniężne. 6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości. CZĘŚĆ A Ja, niżej podpisany( ),.. ~/}::.r;,_ęf_~... tf P.f!':!.... C?+.r..>!Mf..., (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) urodzony(a)...a.8.... l/s.p~.fi<a.d.9..f..f..... w... t.?f!.c?.c.ln./p........... ~8.?..ĘS.....?..'9!?.?..f,ilf<... ~~.~... ~:...?... ~:f.?.:... f.ł...?.?~.ci!..n.tt.?....., (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publicme (Dz. U. Nr 106, poz. 679, z 1998 r. Nr 113, poz. 715 i Nr 162, poz. 1126, z 1999 r. Nr 49, poz. 483, z 2000 r. Nr 26, poz. 306 oraz z 2002 r. Nr 113, poz.984 i Nr 214, poz. 1806) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1591 oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271iNr214, poz. 1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny: I. Zasoby pieniężne: ' dk'... d I. 1 ki. - sro 1 p1eruęzne zgroma zone w wa ucie po s ej:............ A.f... ó..~.7.~... ~... P..~~~fdt.~~~t'... t.tlf.-t:.~t:1j.~....... - środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej:...,d.e.r?.f?.. e.«.&...,..3.9..9..9..;.f.lt.e.. 1.. 1
f..!?.;;_ P..t?..... li.. ~P.... ~. ~l.f?..(:(..~.t:?/j:.?.iyp.~~-..... 11.Ą-.t?.~.~.(dt..... ' ('J I~ "7\r>"J'-->(. 7.u - papiery wartosc1owe:... ~k"'; :ir.. :1... na kwotę:.... II. 1. Dom o powierzchni:...'?..fj..o... m 2, o wartości:.d... S.:.$..Q~J?.'?.P.. l!:....... p ' tytuł prawny:.. 8.~."f.P..ł?.'.H.~IJ.J!:f.~.~f.... H.J!!.~~.Y.SiM.................. 2 Mi zk hni b 6-...- 2. es arue o pow1erzc....,.w... m, o wa rt oscl. '... ol'.,:;. ii:.?co... Y. no... o.i -... --;-....... tytuł prawny:... ~.$.rq:&.1:-)..~.1~.t!p.~~/... l:'!.~.t:a::~t.-!.~m... 3. Gospodarstwo rolne: rodzaj gospodarstwa:... 1:1.P..f? lł.~?.1':... ~~ r.:~:d.. powierzchnia:... 8:.. 9..t... ~.Q... '. ;,,... OQ /~,r,,-- 0 wartosc1:... c:i;.....!'<': \<..v.'ń ';.. 7.r.................. rodzaj zabudowy: 29.~... łrir!il... Z. ~l>.y.~!.~ f.~. (izfjjp..qp..1!?!-:? f.(1.. ł.~.~ M...!::,,!).~?.~Q?i~lt I ' "fi} tytuł prawny:.. J,.t$2f?.t.~.ć.tłS.~~f?.';..~:... f.(.lre-"i-._\ldi- Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości:.f.t.. ~'. 5!.'k 1 l..9. <-~,'...J. Q.ł1.J..?.-:'f... f)f),?.1;.-9.(.'f... B.6.;?f.~ {~ t?r!!.!#?.... lt.fh. t.f. B..:....... 4. Inne nieruchomości: powierzchnia:.. fa..l..i?:.... lj.9.i:-.1t:'.(.'?..t~.... o wartości:............... tytuł prawny:...................... III. Posiadam udziały w spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta udziałów:........ /.':~.I. :i-... l:ł.<?.. f..r.. ~. f.. t............... udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce: Z tego tytułu osiągnąłem( ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:............................ IV. Posiadam akcje w spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta akcji:... f.'...(.~... ]).11..<:!f.. ~. 7.. 'f..... ak. t t. aki t. k.. 10 1 k.. 'ł CJe es anow1ą p e w1ę szy mz ;ro a CJI w spo ce:................... 2
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:......... V. Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu -należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo:.... N - -~. -u( -vv... 1.~...».a1t.r.... r..k............................. VI. 1. Prowadzę działalność gospodarczą 2 (należy podać formę prawną i przedmiot działalności):... ~.. ~.:!!:.... :P.<?..!."f. ~.:?.'i.... - osobiście..................................... - wspólnie z innyrrri osobami.... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości:.... 2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem pełnomocnikiem takiej działalności (należy podać formę prawną przedmiot działalności):............... ~.!.. ~... D..0.. /..i.(..c. ;?.. Y.... - osobiście.............. - wspólnie z innyrrri osobami.......... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:........... VII. 1. W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki):?..~i;.. 4$p..?.. '?::.'??: ~... f?.~.?.~.~fc... - jestem członkiem zarządu (od kiedy):.(1.1:.. f?.~. 2.a.Q.t.v.............. - jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy):... tł.!.tfp.... z:p..t..y.c.'7..~....... - jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):.. ~.ttk... Da7..'f...CJ..a!.............. Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:.'-l:i ~.~ 1.'?..?..2.!... 2. W spółdzielniach:... ~.<.tf:.... 1?!?..7.';r.c. 'A.'/..................... - jestem członkiem zarządu (od kiedy):......................... 3
- jestem członkiem rady nadzorcze/ (od kiedy):......... - jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):....................... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:............ 3. W fundacjach prowadzących działalność gospodarczą:... ~.!....::P. f.?..'ł..<. 7?. 'I... - jestem członkiem zarządu (od kiedy):...................................... - jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy):........................ - jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):............... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:....... VIII. Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot uzyskiwanych z każdego tytułu:......................?.g. ~t!. l?.1::':&.(:,,.ą),(.1;....iu... fuy.t.1,i. 21.l<: p:...?.~7 ~1<.(f.1.... 'i!ł!.:. i.... 2 f<.!!w,.-:-........ X?. ą.c.tt. P.'.'i?....?.:.<?..":'!.. 'f.... ~... <.K. {t.,. "i k............................. IX. Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10.000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji):...................s.l!:~.~.~:4?:...'?.~.f.p.p.~'ff....?q,r.ą.z1... l!.'1.~.~ll... l:.'?.... JJ.':f.lJ... 1.~~5.ir... :-:-.~.sffi#.4f;!!.m?~-ł/.1:!.wcfjjt;-ę- X. Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 1 O.OOO złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości):.. ~f:hł.!.~... 1'r? ~P..Y.[.f?ł.-.~ft..a:;.*-1'W. M~1~.{!ffe...k. F~ :.~.:1.-9.- 9.f'9..,."::.,,lt,.~~.i?...P.Y.T....ff.l.B?.~~7.N.Y...&.rt... 6?/J.i)r:łf': l.~... P.Ot.1.?.t...#... efł:ł~~.lf.... f. ~1f.:...:.$.~.f?:.f?.t?..t::... J.:~.. f.'1~... ~1.-!.!!?.-.:?.!?.~!:!~.. P.~.,.. ~.~ ~~~.::::,...... k.1:$...z.~~1.....t.tj.p..~ł:ę.,<:?.~.r.... ~tt... /j.'f..flf.'2~?:?.~~f!:... l!.1.~.;:~,.1.~.~ti.... ~.. ~:.f!?...s,.~....... i~... U..,ę...,,.~,'J:.. :1;: :...?Q.-:'!.ł~... f.ł.~... ~~. lf.~q.,:7.... 4
CZĘŚĆB Adres zamieszkania osoby składającej oświadczenie:..,. --- - ---------- Miejsce położenia nieruchomości wymienionych w punkcie II części A (adres): 1.. 2. l..iti yo#i rotowoa o ~ o.,... o"l. o o o. ~... --- 3. -= - ~ -- ;...:... - - 1 -' " - - " 4...,_ - ~. --------- Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia { wolności. ~ ~.1t.9.(>:t.\J..i;,~.. d.~.:.. ~-..?~>l ~ (miejscowość, data) _./< ~~....~Cob.ft..... 1 Niewłaściwe skreślić. 2 Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie w zakresie produkcji roślinnej i zwierzęcej, w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego. 3 Nie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowej ł // (podpis) 5