WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE MATERIAŁÓW WOJEWÓDZKIEGO ZASOBU GEODEZYJNEGO I KARTOGRAFICZNEGO 1

Podobne dokumenty
q Dokumenty wchodzące w skład operatów technicznych q Zestawienie zbiorcze danych objętych EGiB dla województwa q Inne materiały

q Inne materiały 12 :

STAROSTA DRAWSKI PLAC ELIZY ORZESZKOWEJ DRAWSKO POMORSKIE

q jak w nagłówku q inny:

q 1,1 6. Adresat wniosku - nazwa i adres organu lub jednostki organizacyjnej, która q q

q odbiór osobisty q jak w nagłówku q inny q

WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE MATERIAŁÓW POWIATOWEGO ZASOBU GEODEZYJNEGO I KARTOGRAFICZNEGO 1. Rzeszów, dnia. Inne materiały 10 :

q odbiór osobisty q jak w nagłówku q inny q

q odbiór osobisty q jak w nagłówku q inny q

Dziennik Ustaw 16 Poz. 1989

Gmina Miejscowość.. Nr działki

WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE MATERIAŁÓW POWIATOWEGO ZASOBU GEODEZYJNEGO I KARTOGRAFICZNEGO 1

WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE MATERIAŁÓW POWIATOWEGO ZASOBU GEODEZYJNEGO I KARTOGRAFICZNEGO 1

GG Gmina Miejscowość.. Nr działki. STAROSTA PŁOŃSKI ul. Płocka Płońsk

q odbiór osobisty q jak w nagłówku q inny q

q Baza danych obiektów topograficznych, o której mowa w art. 4 ust. 1b ustawy 12 (BDOT500) 8

STAROSTA BYTOWSKI ul. Ks. dr Bolesława Domańskiego Bytów

lub opracowania kartograficzne pochodne opracowań kartograficznych pochodnych w celu prowadzenia badań

WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE MATERIAŁÓW POWIATOWEGO ZASOBU GEODEZYJNEGO I KARTOGRAFICZNEGO 1

Starosta Olsztyński Pl. Bema 5, Olsztyn

q odbiór osobisty q jak w nagłówku q inny q

WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE MATERIAŁÓW POWIATOWEGO ZASOBU GEODEZYJNEGO I KARTOGRAFICZNEGO 1

WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE MATERIAŁÓW MIEJSKIEGO ZASOBU GEODEZYJNEGO I KARTOGRAFICZNEGO

q odbiór osobisty q jak w nagłówku q inny q

q 1, pikseli q na cele i podmiotom, o których mowa

WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE MATERIAŁÓW POWIATOWEGO ZASOBU GEODEZYJNEGO I KARTOGRAFICZNEGO 1

Warszawa, dnia 11 lipca 2014 r. Poz. 917

WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE MATERIAŁÓW POWIATOWEGO ZASOBU GEODEZYJNEGO I KARTOGRAFICZNEGO

WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE MATERIAŁÓW POWIATOWEGO ZASOBU GEODEZYJNEGO I KARTOGRAFICZNEGO

Starosta Olsztyński Pl. Bema 5, Olsztyn

q odbiór osobisty q jak w nagłówku q inny q

q Baza danych obiektów topograficznych, o której mowa w art. 4 ust 1b ustawy 12 (BDOT500) 8

WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE MATERIAŁÓW POWIATOWEGO ZASOBU GEODEZYJNEGO I KARTOGRAFICZNEGO 1

WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE MATERIAŁÓW POWIATOWEGO ZASOBU GEODEZYJNEGO I KARTOGRAFICZNEGO 1

Dziennik Ustaw 27 Poz. 917 WZÓR WNIOSEK O WYDANIE WYPISU/WYPISU I WYRYSU/WYRYSU Z EWIDENCJI GRUNTÓW I BUDYNKÓW*

Warszawa, dnia 6 marca 2019 r. Poz. 434 OBWIESZCZENIE MINISTRA INWESTYCJI I ROZWOJU 1) z dnia 7 lutego 2019 r.

WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE MATERIAŁÓW POWIATOWEGO ZASOBU GEODEZYJNEGO I KARTOGRAFICZNEGO 1

Warszawa, dnia 11 lipca 2014 r. Poz. 917 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ADMINISTRACJI I CYFRYZACJI 1) z dnia 9 lipca 2014 r.

Przypisy: 7. Uszczegółowienie wniosku o zbiorów danych BDSOG zawiera formularz P6.

Warszawa, dnia 11 lipca 2014 r. Poz. 917 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ADMINISTRACJI I CYFRYZACJI 1) z dnia 9 lipca 2014 r.

WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE MATERIAŁÓW POWIATOWEGO ZASOBU GEODEZYJNEGO I KARTOGRAFICZNEGO 1

STAROSTWO POWIATOWE W MOŃKACH

DOO... Nr kwitu... Otrzymałem/am: dnia... podpis...

Warszawa, dnia 25 października 2017 r. Poz. 1989

Warszawa, dnia 25 października 2017 r. Poz ROZPORZĄDZENIE MINISTRA INFRASTRUKTURY I BUDOWNICTWA 1) z dnia 13 września 2017 r.

q innym dopuszczonym przez organ prowadzący zasób.

q Pełny zbiór danych EGiB Zbiór przedmiotowych danych: q pełny q opisowych q geometrycznych Zbiór dotyczący działek ewidencyjnych:

Warszawa, dnia 25 października 2017 r. Poz ROZPORZĄDZENIE MINISTRA INFRASTRUKTURY I BUDOWNICTWA 1) z dnia 13 września 2017 r.

, dnia. Formularz. 2. Adres miejsca zamieszkania/siedziby wnioskodawcy. 7. Oznaczenie kancelaryjne wniosku nadane przez adresata wniosku

STAROSTWO POWIATOWE W MOŃKACH

ZGŁOSZENIE PRAC KARTOGRAFICZNYCH

q zgłoszenie pierwotne q zgłoszenie uzupełniające do zgłoszenia o identyfikatorze:

Warszawa, dnia 11 lipca 2014 r. Poz Rozporządzenie. z dnia 8 lipca 2014 r.

Sp. z o.o., producent aktywnych formularzy,

GEK Pole wypełnia adresat zgłoszenia

q zgłoszenie pierwotne q zgłoszenie uzupełniające do zgłoszenia o identyfikatorze:

q zgłoszenie pierwotne q zgłoszenie uzupełniające do zgłoszenia o identyfikatorze:

q zgłoszenie pierwotne q zgłoszenie uzupełniające do zgłoszenia o identyfikatorze:

Warszawa, dnia 11 lipca 2014 r. Poz Rozporządzenie. z dnia 8 lipca 2014 r.

Nazwa materiału Układ Skala Jednostka

q zgłoszenie pierwotne q zgłoszenie uzupełniające do zgłoszenia o identyfikatorze:

ZGŁOSZENIE PRAC GEODEZYJNYCH

Dziennik Ustaw 2 Poz. 924 WZÓR ZGŁOSZENIE PRAC GEODEZYJNYCH

Dolnośląski Wojewódzki Inspektor Nadzoru Geodezyjnego i Kartograficznego. Narada robocza Geodetów Powiatowych Wrocław, dnia 3 grudnia 2013r.

Warszawa, dnia 11 lipca 2014 r. Poz Rozporządzenie. z dnia 8 lipca 2014 r.

REGULAMIN KONKURSU Mazowieckie Barwy Wolontariatu edycja 2018

WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE MATERIAŁÓW POWIATOWEGO ZASOBU GEODEZYJNEGO I KARTOGRAFICZNEGO 1

Ewidencjonowanie materiałów państwowego zasobu geodezyjnego i kartograficznego

postaci nieelektronicznej na cele i podmiotom, o których mowa w art. 40a ust. 2 pkt 2, b) 0,8 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudn

REGULAMIN KONKURSU Mazowieckie Barwy Wolontariatu edycja 2019

TREŚĆ WPISU PRZED ZMIANĄ:

KARTA USŁUG Nr GN/1/A-2/2014

STAWKI PODSTAWOWE, JEDNOSTKI ROZLICZENIOWE, WSPÓŁCZYNNIKI KORYGUJĄCE ORAZ SZCZEGÓŁOWE ZASADY OBLICZANIA OPŁAT

Dziennik Ustaw 25 Poz. 897

Wop = Sp x Ljr x K x SU x PD x AJ. albo według wzoru:

Prawo geodezyjne i kartograficzne

Załącznik do ustawy z dnia 17 maja 1989 r.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ADMINISTRACJI I CYFRYZACJI

WPRiOŚ Urząd Miasta Luboń Wydział Planowania, Rozwoju i Ochrony Środowiska Pl. E. Bojanowskiego 2, Luboń

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ADMINISTRACJI I CYFRYZACJI

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

Szanowni Państwo! w celach poglądowych Dokumentu Obliczenia Opłaty

FORMULARZ ZGŁOSZENIA PROJEKTU DO BUDŻETU OBYWATELSKIEGO MIASTA NOWEGO SĄCZA

Załącznik nr 6. Wzór oświadczenia wymaganego od wykonawcy w zakresie wypełnienia obowiązków informacyjnych wynikających z RODO

Łyszkowice, r. Dom Pomocy Społecznej im. Adama Chmielowskiego Łyszkowice Koniusza OGŁOSZENIE

Kancelaria Sejmu s. 86/119. Załącznik

Data wpływu. Nr sprawy...

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ADMINISTRACJI I CYFRYZACJI 1) z dnia r.

KLAUZULA INFORMACYJNA

Pan Kazimierz Krawiec Przewodniczący Rady Gminy Leżajsk

Administrator danych: Bank Spółdzielczy w Toruniu z siedzibą w Toruniu, ul. Lelewela 33 (dalej: Bank) Dane kontaktowe:

Materiały zasobu udostępniane są odpłatnie

Uchwała Nr 89/2019 Mazowieckiej Rady Działalności Pożytku Publicznego z dnia 19 kwietnia 2019 r.

WNIOSEK O PODJĘCIE WYSTĄPIENIA W INDYWIDUALNEJ SPRAWIE KONSUMENCKIEJ

Przepisy umożliwiające weryfikację opłaty za udostępnianie materiałów Powiatowego Zasobu Geodezyjnego i Kartograficznego w Elblągu

ZLECENIE PRACA ZLECONA CEIDG KRS

KLAUZULA INFORMACYJNA Konkurs Nagroda Człowiek wiedzy i doświadczenia. Informacje dotyczące ochrony danych osobowych

Formularz wniosku o udzielenie informacji dotyczących przetwarzania danych osobowych

Transkrypt:

WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE MATERIAŁÓW WOJEWÓDZKIEGO ZASOBU GEODEZYJNEGO I KARTOGRAFICZNEGO 1 1. Imię i nazwisko/nazwa wnioskodawcy 5. Miejscowość i data Formularz 2. Adres miejsca zamieszkania/siedziby wnioskodawcy 3. Oznaczenie wniosku nadane przez wnioskodawcę* 4. Dane kontaktowe wnioskodawcy: numer telefonu/adres poczty elektronicznej* 8. Przedmiot wniosku Pełny zbiór danych BDOT10k Wybrany zbiór danych BDOT10k (kategoria klas obiektów), w formacie: GML innym: w formacie: GML sieć wodna pokrycie terenu tereny chronione innym:.... sieć komunikacyjna budynki, budowle i urządzenia jednostki podziału terytorialnego sieć uzbrojenia terenu kompleksy użytkowania terenu obiekty inne Postać mapy:, dnia Układ współrzędnych: Mapa topograficzna w skali 1: wektorowa rastrowa: drukowana: PL-1942 niestandardowe opracowanie TIFF ploterowy wydruk kolorowy 1965. topograficzne 2 GeoTIFF, PL-1992 ploterowy wydruk czarno-biały PL-1992 Inne mapy sytuacyjne lub sytuacyjno- inny:. druk poligraficzny PL-2000 -wysokościowe inny:. Drukowana mapa topograficzna w skali: 1:25 000 Drukowana mapa ogólnogeograficzna w skali: 1:250 000 1:50 000 1:500 000 1:100 000 1:1 000 000 Ortofortomapa Kompozycja barwna: RGB / BW RGB + CIR Aktualność ortofotomapy: ostatnio wykonana wykonana w latach: Dodatkowe wyjaśnienia Dokumenty wchodzące w skład operatów technicznych Zestawienie zbiorcze danych objętych EGiB dla województwa Inne materiały 6. Adresat wniosku - nazwa i adres organu lub jednostki organizacyjnej, która w imieniu organu prowadzi państwowy zasób geodezyjny i kartograficzny Marszałek Województwa Mazowieckiego Urząd Marszałkowski Województwa Mazowieckiego w Warszawie Departament Cyfryzacji, Geodezji i Kartografii ul. Kijowska 10/12A, 03-743 Warszawa 7. Oznaczenie kancelaryjne wniosku nadane przez adresata wniosku Pole wypełnia adresat wniosku W 9. Dane identyfikujące obszar objęty wnioskiem Obszar określony w załączonym pliku wektorowym w układzie współrzędnych: jednostki podziału terytorialnego PL-1992 PL-2000 wykaz godeł arkuszy mapy identyfikatory operatów technicznych innym dopuszczonym przez organ prowadzący zasób... Współrzędne poligonu w układzie współrzędnych: obszar określony na załączniku graficznym PL-1992 PL-2000 innym dopuszczonym przez organ prowadzący zasób. 10. Parametry charakteryzujące zakres uprawnień do przetwarzania materiałów zasobu 3 dla potrzeb własnych niezwiązanych z działalnością gospodarczą, bez prawa publikacji w sieci Internet na cele edukacyjne w celu prowadzenia badań naukowych/prac rozwojowych, dotyczących... (podać temat) dla potrzeb związanych z działalnością gospodarczą lub w celu publikacji opracowań kartograficznych - pochodnych materiałów zasobu w sieci Internet zgodnie z poniższą tabelą Wartość współczynnika CL Maksymalna liczba urządzeń, na których Łączny maksymalny nakład drukowanych lub mogą być przetwarzane materiały zasobu kopii elektronicznych materiałów zasobu lub lub opracowania kartograficzne pochodne opracowań kartograficznych pochodnych materiałów zasobu, o których mowa w ust. 4 materiałów zasobu, o których mowa w ust. 4 pkt 2 załącznika do ustawy 4, z wyłączeniem pkt 2 załącznika do ustawy 4, w przeliczeniu publikacji w sieci Internet na arkusze formatu A4 Sposób publikacji w sieci Internet w celu realizacji ustawowych zadań w zakresie ochrony bezpieczeństwa wewnętrznego państwa i jego porządku konstytucyjnego w celu przeprowadzenia szkolenia, w rozumieniu art. 2 pkt 37 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2018 r. poz. 1265, z późn.zm.) realizowanego przez..., (wskazać podmiot) którego przedmiotem jest:... (wskazać tematykę szkolenia) 1,1 10 500 1,2 1,3 1,4 1,7 2,0 100 500 1 000 60 000 2 000 5 000 50 000 200 000 2,5 200 000 500 000 1 000 000 pikseli 2 100 000 pikseli do realizacji zadania publicznego..., (opis zadania) określonego w. (wskazać przepis prawa) 3,0 bez ograniczeń bez ograniczeń bez ograniczeń

11. Osoba wyznaczona do kontaktów ze strony wnioskodawcy* Imię, nazwisko: e-mail: telefon: 12. Forma przekazania i sposób odbioru materiałów postać nieelektroniczna Sposób udostępnienia: postać elektroniczna: odbiór osobisty serwer FTP/e-mail wysyłka na adres: płyta CD/DVD jak w nagłówku nośnik zewnętrzny wnioskodawcy inny: usługa sieciowa udostępniania usługa 5, o której mowa w ust. 20 załącznika do ustawy 4 : e-mail: 13. Dodatkowe wyjaśnienia i uwagi wnioskodawcy 1 rok 6 miesięcy 3 miesiące serwer FTP: WNIOSKODAWCA Imię, nazwisko oraz podpis wnioskodawcy 6 Przypisy: 1. Informacje o aktualnie dostępnych materiałach wojewódzkiego zasobu geodezyjnego i kartograficznego udostępnia organ prowadzący ten zasób. 2. Uszczegółowienie wniosku o udostępnienie map tematycznych lub niestandardowych opracowań topograficznych zawiera formularz W1. 3. Dopuszczalne jest wskazanie tylko jednego celu. 4. Ustawa z dnia 17 maja 1989 r. - Prawo geodezyjne i kartograficzne (Dz. U. z 2017 r. poz. 2101, z późn. zm.). 5. Udostępnienie w formie okresowej usługi sieciowej ma zastosowanie w przypadku udostępniania ortofotomapy lub opracowań kartograficznych, tworzonych na podstawie odpowiednich baz danych, o których mowa w art. 4 ust. 1a pkt 1-3, 7, 8, 10, 11 lub ust. 1b ustawy z dnia 17 maja 1989 r. - Prawo geodezyjne i kartograficzne. 6. Podpis odręczny, podpis elektroniczny, kwalifikowany podpis elektroniczny, podpis potwierdzony profilem zaufanym epuap lub w przypadku składania wniosku za pomocą systemu teleinformatycznego, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 40 ust. 8 ustawy z dnia 17 maja 1989 r. - Prawo geodezyjne i kartograficzne, identyfikator umożliwiający weryfikację wnioskodawcy w tym systemie. * Wyjaśnienia: Informacja nieobowiązkowa. 1. Formularze drukowane nie muszą uwzględniać oznaczeń kolorystycznych. 2. Pola formularza można rozszerzać w zależności od potrzeb. W przypadku wypełniania formularza w postaci papierowej formularz może być uzupełniany załącznikami zawierającymi informacje, których nie można było zamieścić w formularzu. Klauzula informacyjna dotycząca przetwarzania danych osobowych na podstawie obowiązku prawnego ciążącego na administratorze: Administratorem danych osobowych jest Marszałek Województwa Mazowieckiego, Urząd Marszałkowski Województwa Mazowieckiego w Warszawie,ul. Jagiellońska 26, 03-719 Warszawa, tel. (22) 5979100,email: urzad_marszalkowski@mazovia.pl, epuap: /umwm/esp. Dane kontaktowe do inspektora ochrony danych to: tel. (022) 5979663; e-mail: iod@mazovia.pl. Pani/Pana dane osobowe: - będą przetwarzane zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. c rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych osobowych), dalej zwane RODO, w celu udostępnienia danych z wojewódzkiego zasobu geodezyjnego i kartograficznego wraz z uprawnieniami do przetwarzania udostępnionych materiałów zasobu (licencja), na podstawie ustawy z dnia 17 maja 1989 r. Prawo geodezyjne i kartograficzne (t.j. Dz.U. z 2019 r. poz. 725 z późn. zm.), oraz Rozporządzenia Ministra Administracji i Cyfryzacji z dnia 5 września 2013 r. w sprawie organizacji i trybu prowadzenia państwowego zasobu geodezyjnego i kartograficznego (Dz.U. poz. 1183); - będą udostępniane innym podmiotom, gdy konieczność udostępnienia danych wynika z przepisów prawa; - mogą być udostępnione podmiotom świadczącym obsługę administracyjno-organizacyjną Urzędu; - będą przechowywane nie dłużej, niż to wynika z przepisów o archiwizacji; - nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany, w celu podjęcia decyzji w sprawie indywidualnej. W granicach i na zasadach określonych w RODO przysługuje Pani/Panu prawo żądania: - dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania; - wniesienia skargi do organu nadzorczego, którym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych; - jeżeli Pani/Pana dane osobowe zostały zebrane od innej osoby lub innego podmiotu, wtedy prawo do uzyskania informacji o ich źródle w zakresie wystąpień zawierających dane osobowe osób trzecich, które nie skutkują wszczęciem postępowania administracyjnego - przysługuje Pani/Panu w zakresie, w jakim nie ma to wpływu na ochronę praw i wolności osób, od których dane pozyskano. Podanie danych osobowych jest wymogiem ustawowym i jest Pani/Pan zobowiązana/ny do ich podania, a konsekwencją niepodania danych osobowych będzie nierozpatrzenie wniosku o udostępnienie materiałów wojewódzkiego zasobu geodezyjnego i kartograficznego.

WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE MATERIAŁÓW WOJEWÓDZKIEGO ZASOBU GEODEZYJNEGO I KARTOGRAFICZNEGO 1 1. Imię i nazwisko/nazwa wnioskodawcy 5. Miejscowość i data Formularz 2. Adres miejsca zamieszkania/siedziby wnioskodawcy 3. Oznaczenie wniosku nadane przez wnioskodawcę* 4. Dane kontaktowe wnioskodawcy: numer telefonu/adres poczty elektronicznej* 8. Przedmiot wniosku Pełny zbiór danych BDOT10k Wybrany zbiór danych BDOT10k (kategoria klas obiektów), w formacie: GML innym: w formacie: GML sieć wodna pokrycie terenu tereny chronione innym:.... sieć komunikacyjna budynki, budowle i urządzenia jednostki podziału terytorialnego sieć uzbrojenia terenu kompleksy użytkowania terenu obiekty inne Postać mapy:, dnia Układ współrzędnych: Mapa topograficzna w skali 1: wektorowa rastrowa: drukowana: PL-1942 niestandardowe opracowanie TIFF ploterowy wydruk kolorowy 1965. topograficzne 2 GeoTIFF, PL-1992 ploterowy wydruk czarno-biały PL-1992 Inne mapy sytuacyjne lub sytuacyjno- inny:. druk poligraficzny PL-2000 -wysokościowe inny:. Drukowana mapa topograficzna w skali: 1:25 000 Drukowana mapa ogólnogeograficzna w skali: 1:250 000 1:50 000 1:500 000 1:100 000 1:1 000 000 Ortofortomapa Kompozycja barwna: RGB / BW RGB + CIR Aktualność ortofotomapy: ostatnio wykonana wykonana w latach: Dodatkowe wyjaśnienia Dokumenty wchodzące w skład operatów technicznych Zestawienie zbiorcze danych objętych EGiB dla województwa Inne materiały 6. Adresat wniosku - nazwa i adres organu lub jednostki organizacyjnej, która w imieniu organu prowadzi państwowy zasób geodezyjny i kartograficzny Marszałek Województwa Mazowieckiego Urząd Marszałkowski Województwa Mazowieckiego w Warszawie Departament Cyfryzacji, Geodezji i Kartografii ul. Kijowska 10/12A, 03-743 Warszawa 7. Oznaczenie kancelaryjne wniosku nadane przez adresata wniosku Pole wypełnia adresat wniosku W 9. Dane identyfikujące obszar objęty wnioskiem Obszar określony w załączonym pliku wektorowym w układzie współrzędnych: jednostki podziału terytorialnego PL-1992 PL-2000 wykaz godeł arkuszy mapy identyfikatory operatów technicznych innym dopuszczonym przez organ prowadzący zasób... Współrzędne poligonu w układzie współrzędnych: obszar określony na załączniku graficznym PL-1992 PL-2000 innym dopuszczonym przez organ prowadzący zasób. 10. Parametry charakteryzujące zakres uprawnień do przetwarzania materiałów zasobu 3 dla potrzeb własnych niezwiązanych z działalnością gospodarczą, bez prawa publikacji w sieci Internet na cele edukacyjne w celu prowadzenia badań naukowych/prac rozwojowych, dotyczących... (podać temat) dla potrzeb związanych z działalnością gospodarczą lub w celu publikacji opracowań kartograficznych - pochodnych materiałów zasobu w sieci Internet zgodnie z poniższą tabelą Wartość współczynnika CL Maksymalna liczba urządzeń, na których Łączny maksymalny nakład drukowanych lub mogą być przetwarzane materiały zasobu kopii elektronicznych materiałów zasobu lub lub opracowania kartograficzne pochodne opracowań kartograficznych pochodnych materiałów zasobu, o których mowa w ust. 4 materiałów zasobu, o których mowa w ust. 4 pkt 2 załącznika do ustawy 4, z wyłączeniem pkt 2 załącznika do ustawy 4, w przeliczeniu publikacji w sieci Internet na arkusze formatu A4 Sposób publikacji w sieci Internet w celu realizacji ustawowych zadań w zakresie ochrony bezpieczeństwa wewnętrznego państwa i jego porządku konstytucyjnego w celu przeprowadzenia szkolenia, w rozumieniu art. 2 pkt 37 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2018 r. poz. 1265, z późn.zm.) realizowanego przez..., (wskazać podmiot) którego przedmiotem jest:... (wskazać tematykę szkolenia) 1,1 10 500 1,2 1,3 1,4 1,7 2,0 100 500 1 000 60 000 2 000 5 000 50 000 200 000 2,5 200 000 500 000 1 000 000 pikseli 2 100 000 pikseli do realizacji zadania publicznego..., (opis zadania) określonego w. (wskazać przepis prawa) 3,0 bez ograniczeń bez ograniczeń bez ograniczeń

11. Osoba wyznaczona do kontaktów ze strony wnioskodawcy* Imię, nazwisko: e-mail: telefon: 12. Forma przekazania i sposób odbioru materiałów postać nieelektroniczna Sposób udostępnienia: postać elektroniczna: odbiór osobisty serwer FTP/e-mail wysyłka na adres: płyta CD/DVD jak w nagłówku nośnik zewnętrzny wnioskodawcy inny: usługa sieciowa udostępniania usługa 5, o której mowa w ust. 20 załącznika do ustawy 4 : e-mail: 13. Dodatkowe wyjaśnienia i uwagi wnioskodawcy 1 rok 6 miesięcy 3 miesiące serwer FTP: WNIOSKODAWCA Imię, nazwisko oraz podpis wnioskodawcy 6 Przypisy: 1. Informacje o aktualnie dostępnych materiałach wojewódzkiego zasobu geodezyjnego i kartograficznego udostępnia organ prowadzący ten zasób. 2. Uszczegółowienie wniosku o udostępnienie map tematycznych lub niestandardowych opracowań topograficznych zawiera formularz W1. 3. Dopuszczalne jest wskazanie tylko jednego celu. 4. Ustawa z dnia 17 maja 1989 r. - Prawo geodezyjne i kartograficzne (Dz. U. z 2017 r. poz. 2101, z późn. zm.). 5. Udostępnienie w formie okresowej usługi sieciowej ma zastosowanie w przypadku udostępniania ortofotomapy lub opracowań kartograficznych, tworzonych na podstawie odpowiednich baz danych, o których mowa w art. 4 ust. 1a pkt 1-3, 7, 8, 10, 11 lub ust. 1b ustawy z dnia 17 maja 1989 r. - Prawo geodezyjne i kartograficzne. 6. Podpis odręczny, podpis elektroniczny, kwalifikowany podpis elektroniczny, podpis potwierdzony profilem zaufanym epuap lub w przypadku składania wniosku za pomocą systemu teleinformatycznego, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 40 ust. 8 ustawy z dnia 17 maja 1989 r. - Prawo geodezyjne i kartograficzne, identyfikator umożliwiający weryfikację wnioskodawcy w tym systemie. * Wyjaśnienia: Informacja nieobowiązkowa. 1. Formularze drukowane nie muszą uwzględniać oznaczeń kolorystycznych. 2. Pola formularza można rozszerzać w zależności od potrzeb. W przypadku wypełniania formularza w postaci papierowej formularz może być uzupełniany załącznikami zawierającymi informacje, których nie można było zamieścić w formularzu. Klauzula informacyjna dotycząca przetwarzania danych osobowych na podstawie obowiązku prawnego ciążącego na administratorze: Administratorem danych osobowych jest Marszałek Województwa Mazowieckiego, Urząd Marszałkowski Województwa Mazowieckiego w Warszawie,ul. Jagiellońska 26, 03-719 Warszawa, tel. (22) 5979100,email: urzad_marszalkowski@mazovia.pl, epuap: /umwm/esp. Dane kontaktowe do inspektora ochrony danych to: tel. (022) 5979663; e-mail: iod@mazovia.pl. Pani/Pana dane osobowe: - będą przetwarzane zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. c rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych osobowych), dalej zwane RODO, w celu udostępnienia danych z wojewódzkiego zasobu geodezyjnego i kartograficznego wraz z uprawnieniami do przetwarzania udostępnionych materiałów zasobu (licencja), na podstawie ustawy z dnia 17 maja 1989 r. Prawo geodezyjne i kartograficzne (t.j. Dz.U. z 2019 r. poz. 725 z późn. zm.), oraz Rozporządzenia Ministra Administracji i Cyfryzacji z dnia 5 września 2013 r. w sprawie organizacji i trybu prowadzenia państwowego zasobu geodezyjnego i kartograficznego (Dz.U. poz. 1183); - będą udostępniane innym podmiotom, gdy konieczność udostępnienia danych wynika z przepisów prawa; - mogą być udostępnione podmiotom świadczącym obsługę administracyjno-organizacyjną Urzędu; - będą przechowywane nie dłużej, niż to wynika z przepisów o archiwizacji; - nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany, w celu podjęcia decyzji w sprawie indywidualnej. W granicach i na zasadach określonych w RODO przysługuje Pani/Panu prawo żądania: - dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania; - wniesienia skargi do organu nadzorczego, którym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych; - jeżeli Pani/Pana dane osobowe zostały zebrane od innej osoby lub innego podmiotu, wtedy prawo do uzyskania informacji o ich źródle w zakresie wystąpień zawierających dane osobowe osób trzecich, które nie skutkują wszczęciem postępowania administracyjnego - przysługuje Pani/Panu w zakresie, w jakim nie ma to wpływu na ochronę praw i wolności osób, od których dane pozyskano. Podanie danych osobowych jest wymogiem ustawowym i jest Pani/Pan zobowiązana/ny do ich podania, a konsekwencją niepodania danych osobowych będzie nierozpatrzenie wniosku o udostępnienie materiałów wojewódzkiego zasobu geodezyjnego i kartograficznego.

WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE MATERIAŁÓW WOJEWÓDZKIEGO ZASOBU GEODEZYJNEGO I KARTOGRAFICZNEGO 1 1. Imię i nazwisko/nazwa wnioskodawcy 5. Miejscowość i data Formularz 2. Adres miejsca zamieszkania/siedziby wnioskodawcy 3. Oznaczenie wniosku nadane przez wnioskodawcę* 4. Dane kontaktowe wnioskodawcy: numer telefonu/adres poczty elektronicznej* 8. Przedmiot wniosku Pełny zbiór danych BDOT10k Wybrany zbiór danych BDOT10k (kategoria klas obiektów), w formacie: GML innym: w formacie: GML sieć wodna pokrycie terenu tereny chronione innym:.... sieć komunikacyjna budynki, budowle i urządzenia jednostki podziału terytorialnego sieć uzbrojenia terenu kompleksy użytkowania terenu obiekty inne Postać mapy:, dnia Układ współrzędnych: Mapa topograficzna w skali 1: wektorowa rastrowa: drukowana: PL-1942 niestandardowe opracowanie TIFF ploterowy wydruk kolorowy 1965. topograficzne 2 GeoTIFF, PL-1992 ploterowy wydruk czarno-biały PL-1992 Inne mapy sytuacyjne lub sytuacyjno- inny:. druk poligraficzny PL-2000 -wysokościowe inny:. Drukowana mapa topograficzna w skali: 1:25 000 Drukowana mapa ogólnogeograficzna w skali: 1:250 000 1:50 000 1:500 000 1:100 000 1:1 000 000 Ortofortomapa Kompozycja barwna: RGB / BW RGB + CIR Aktualność ortofotomapy: ostatnio wykonana wykonana w latach: Dodatkowe wyjaśnienia Dokumenty wchodzące w skład operatów technicznych Zestawienie zbiorcze danych objętych EGiB dla województwa Inne materiały 6. Adresat wniosku - nazwa i adres organu lub jednostki organizacyjnej, która w imieniu organu prowadzi państwowy zasób geodezyjny i kartograficzny Marszałek Województwa Mazowieckiego Urząd Marszałkowski Województwa Mazowieckiego w Warszawie Departament Cyfryzacji, Geodezji i Kartografii ul. Kijowska 10/12A, 03-743 Warszawa 7. Oznaczenie kancelaryjne wniosku nadane przez adresata wniosku Pole wypełnia adresat wniosku W 9. Dane identyfikujące obszar objęty wnioskiem Obszar określony w załączonym pliku wektorowym w układzie współrzędnych: jednostki podziału terytorialnego PL-1992 PL-2000 wykaz godeł arkuszy mapy identyfikatory operatów technicznych innym dopuszczonym przez organ prowadzący zasób... Współrzędne poligonu w układzie współrzędnych: obszar określony na załączniku graficznym PL-1992 PL-2000 innym dopuszczonym przez organ prowadzący zasób. 10. Parametry charakteryzujące zakres uprawnień do przetwarzania materiałów zasobu 3 dla potrzeb własnych niezwiązanych z działalnością gospodarczą, bez prawa publikacji w sieci Internet na cele edukacyjne w celu prowadzenia badań naukowych/prac rozwojowych, dotyczących... (podać temat) dla potrzeb związanych z działalnością gospodarczą lub w celu publikacji opracowań kartograficznych - pochodnych materiałów zasobu w sieci Internet zgodnie z poniższą tabelą Wartość współczynnika CL Maksymalna liczba urządzeń, na których Łączny maksymalny nakład drukowanych lub mogą być przetwarzane materiały zasobu kopii elektronicznych materiałów zasobu lub lub opracowania kartograficzne pochodne opracowań kartograficznych pochodnych materiałów zasobu, o których mowa w ust. 4 materiałów zasobu, o których mowa w ust. 4 pkt 2 załącznika do ustawy 4, z wyłączeniem pkt 2 załącznika do ustawy 4, w przeliczeniu publikacji w sieci Internet na arkusze formatu A4 Sposób publikacji w sieci Internet w celu realizacji ustawowych zadań w zakresie ochrony bezpieczeństwa wewnętrznego państwa i jego porządku konstytucyjnego w celu przeprowadzenia szkolenia, w rozumieniu art. 2 pkt 37 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2018 r. poz. 1265, z późn.zm.) realizowanego przez..., (wskazać podmiot) którego przedmiotem jest:... (wskazać tematykę szkolenia) 1,1 10 500 1,2 1,3 1,4 1,7 2,0 100 500 1 000 60 000 2 000 5 000 50 000 200 000 2,5 200 000 500 000 1 000 000 pikseli 2 100 000 pikseli do realizacji zadania publicznego..., (opis zadania) określonego w. (wskazać przepis prawa) 3,0 bez ograniczeń bez ograniczeń bez ograniczeń

11. Osoba wyznaczona do kontaktów ze strony wnioskodawcy* Imię, nazwisko: e-mail: telefon: 12. Forma przekazania i sposób odbioru materiałów postać nieelektroniczna Sposób udostępnienia: postać elektroniczna: odbiór osobisty serwer FTP/e-mail wysyłka na adres: płyta CD/DVD jak w nagłówku nośnik zewnętrzny wnioskodawcy inny: usługa sieciowa udostępniania usługa 5, o której mowa w ust. 20 załącznika do ustawy 4 : e-mail: 13. Dodatkowe wyjaśnienia i uwagi wnioskodawcy 1 rok 6 miesięcy 3 miesiące serwer FTP: WNIOSKODAWCA Imię, nazwisko oraz podpis wnioskodawcy 6 Przypisy: 1. Informacje o aktualnie dostępnych materiałach wojewódzkiego zasobu geodezyjnego i kartograficznego udostępnia organ prowadzący ten zasób. 2. Uszczegółowienie wniosku o udostępnienie map tematycznych lub niestandardowych opracowań topograficznych zawiera formularz W1. 3. Dopuszczalne jest wskazanie tylko jednego celu. 4. Ustawa z dnia 17 maja 1989 r. - Prawo geodezyjne i kartograficzne (Dz. U. z 2017 r. poz. 2101, z późn. zm.). 5. Udostępnienie w formie okresowej usługi sieciowej ma zastosowanie w przypadku udostępniania ortofotomapy lub opracowań kartograficznych, tworzonych na podstawie odpowiednich baz danych, o których mowa w art. 4 ust. 1a pkt 1-3, 7, 8, 10, 11 lub ust. 1b ustawy z dnia 17 maja 1989 r. - Prawo geodezyjne i kartograficzne. 6. Podpis odręczny, podpis elektroniczny, kwalifikowany podpis elektroniczny, podpis potwierdzony profilem zaufanym epuap lub w przypadku składania wniosku za pomocą systemu teleinformatycznego, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 40 ust. 8 ustawy z dnia 17 maja 1989 r. - Prawo geodezyjne i kartograficzne, identyfikator umożliwiający weryfikację wnioskodawcy w tym systemie. * Wyjaśnienia: Informacja nieobowiązkowa. 1. Formularze drukowane nie muszą uwzględniać oznaczeń kolorystycznych. 2. Pola formularza można rozszerzać w zależności od potrzeb. W przypadku wypełniania formularza w postaci papierowej formularz może być uzupełniany załącznikami zawierającymi informacje, których nie można było zamieścić w formularzu. Klauzula informacyjna dotycząca przetwarzania danych osobowych na podstawie obowiązku prawnego ciążącego na administratorze: Administratorem danych osobowych jest Marszałek Województwa Mazowieckiego, Urząd Marszałkowski Województwa Mazowieckiego w Warszawie,ul. Jagiellońska 26, 03-719 Warszawa, tel. (22) 5979100,email: urzad_marszalkowski@mazovia.pl, epuap: /umwm/esp. Dane kontaktowe do inspektora ochrony danych to: tel. (022) 5979663; e-mail: iod@mazovia.pl. Pani/Pana dane osobowe: - będą przetwarzane zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. c rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych osobowych), dalej zwane RODO, w celu udostępnienia danych z wojewódzkiego zasobu geodezyjnego i kartograficznego wraz z uprawnieniami do przetwarzania udostępnionych materiałów zasobu (licencja), na podstawie ustawy z dnia 17 maja 1989 r. Prawo geodezyjne i kartograficzne (t.j. Dz.U. z 2019 r. poz. 725 z późn. zm.), oraz Rozporządzenia Ministra Administracji i Cyfryzacji z dnia 5 września 2013 r. w sprawie organizacji i trybu prowadzenia państwowego zasobu geodezyjnego i kartograficznego (Dz.U. poz. 1183); - będą udostępniane innym podmiotom, gdy konieczność udostępnienia danych wynika z przepisów prawa; - mogą być udostępnione podmiotom świadczącym obsługę administracyjno-organizacyjną Urzędu; - będą przechowywane nie dłużej, niż to wynika z przepisów o archiwizacji; - nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany, w celu podjęcia decyzji w sprawie indywidualnej. W granicach i na zasadach określonych w RODO przysługuje Pani/Panu prawo żądania: - dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania; - wniesienia skargi do organu nadzorczego, którym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych; - jeżeli Pani/Pana dane osobowe zostały zebrane od innej osoby lub innego podmiotu, wtedy prawo do uzyskania informacji o ich źródle w zakresie wystąpień zawierających dane osobowe osób trzecich, które nie skutkują wszczęciem postępowania administracyjnego - przysługuje Pani/Panu w zakresie, w jakim nie ma to wpływu na ochronę praw i wolności osób, od których dane pozyskano. Podanie danych osobowych jest wymogiem ustawowym i jest Pani/Pan zobowiązana/ny do ich podania, a konsekwencją niepodania danych osobowych będzie nierozpatrzenie wniosku o udostępnienie materiałów wojewódzkiego zasobu geodezyjnego i kartograficznego.

WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE MATERIAŁÓW WOJEWÓDZKIEGO ZASOBU GEODEZYJNEGO I KARTOGRAFICZNEGO 1 1. Imię i nazwisko/nazwa wnioskodawcy 5. Miejscowość i data Formularz 2. Adres miejsca zamieszkania/siedziby wnioskodawcy 3. Oznaczenie wniosku nadane przez wnioskodawcę* 4. Dane kontaktowe wnioskodawcy: numer telefonu/adres poczty elektronicznej* 8. Przedmiot wniosku Pełny zbiór danych BDOT10k Wybrany zbiór danych BDOT10k (kategoria klas obiektów), w formacie: GML innym: w formacie: GML sieć wodna pokrycie terenu tereny chronione innym:.... sieć komunikacyjna budynki, budowle i urządzenia jednostki podziału terytorialnego sieć uzbrojenia terenu kompleksy użytkowania terenu obiekty inne Postać mapy:, dnia Układ współrzędnych: Mapa topograficzna w skali 1: wektorowa rastrowa: drukowana: PL-1942 niestandardowe opracowanie TIFF ploterowy wydruk kolorowy 1965. topograficzne 2 GeoTIFF, PL-1992 ploterowy wydruk czarno-biały PL-1992 Inne mapy sytuacyjne lub sytuacyjno- inny:. druk poligraficzny PL-2000 -wysokościowe inny:. Drukowana mapa topograficzna w skali: 1:25 000 Drukowana mapa ogólnogeograficzna w skali: 1:250 000 1:50 000 1:500 000 1:100 000 1:1 000 000 Ortofortomapa Kompozycja barwna: RGB / BW RGB + CIR Aktualność ortofotomapy: ostatnio wykonana wykonana w latach: Dodatkowe wyjaśnienia Dokumenty wchodzące w skład operatów technicznych Zestawienie zbiorcze danych objętych EGiB dla województwa Inne materiały 6. Adresat wniosku - nazwa i adres organu lub jednostki organizacyjnej, która w imieniu organu prowadzi państwowy zasób geodezyjny i kartograficzny Marszałek Województwa Mazowieckiego Urząd Marszałkowski Województwa Mazowieckiego w Warszawie Departament Cyfryzacji, Geodezji i Kartografii ul. Kijowska 10/12A, 03-743 Warszawa 7. Oznaczenie kancelaryjne wniosku nadane przez adresata wniosku Pole wypełnia adresat wniosku W 9. Dane identyfikujące obszar objęty wnioskiem Obszar określony w załączonym pliku wektorowym w układzie współrzędnych: jednostki podziału terytorialnego PL-1992 PL-2000 wykaz godeł arkuszy mapy identyfikatory operatów technicznych innym dopuszczonym przez organ prowadzący zasób... Współrzędne poligonu w układzie współrzędnych: obszar określony na załączniku graficznym PL-1992 PL-2000 innym dopuszczonym przez organ prowadzący zasób. 10. Parametry charakteryzujące zakres uprawnień do przetwarzania materiałów zasobu 3 dla potrzeb własnych niezwiązanych z działalnością gospodarczą, bez prawa publikacji w sieci Internet na cele edukacyjne w celu prowadzenia badań naukowych/prac rozwojowych, dotyczących... (podać temat) dla potrzeb związanych z działalnością gospodarczą lub w celu publikacji opracowań kartograficznych - pochodnych materiałów zasobu w sieci Internet zgodnie z poniższą tabelą Wartość współczynnika CL Maksymalna liczba urządzeń, na których Łączny maksymalny nakład drukowanych lub mogą być przetwarzane materiały zasobu kopii elektronicznych materiałów zasobu lub lub opracowania kartograficzne pochodne opracowań kartograficznych pochodnych materiałów zasobu, o których mowa w ust. 4 materiałów zasobu, o których mowa w ust. 4 pkt 2 załącznika do ustawy 4, z wyłączeniem pkt 2 załącznika do ustawy 4, w przeliczeniu publikacji w sieci Internet na arkusze formatu A4 Sposób publikacji w sieci Internet w celu realizacji ustawowych zadań w zakresie ochrony bezpieczeństwa wewnętrznego państwa i jego porządku konstytucyjnego w celu przeprowadzenia szkolenia, w rozumieniu art. 2 pkt 37 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2018 r. poz. 1265, z późn.zm.) realizowanego przez..., (wskazać podmiot) którego przedmiotem jest:... (wskazać tematykę szkolenia) 1,1 10 500 1,2 1,3 1,4 1,7 2,0 100 500 1 000 60 000 2 000 5 000 50 000 200 000 2,5 200 000 500 000 1 000 000 pikseli 2 100 000 pikseli do realizacji zadania publicznego..., (opis zadania) określonego w. (wskazać przepis prawa) 3,0 bez ograniczeń bez ograniczeń bez ograniczeń

11. Osoba wyznaczona do kontaktów ze strony wnioskodawcy* Imię, nazwisko: e-mail: telefon: 12. Forma przekazania i sposób odbioru materiałów postać nieelektroniczna Sposób udostępnienia: postać elektroniczna: odbiór osobisty serwer FTP/e-mail wysyłka na adres: płyta CD/DVD jak w nagłówku nośnik zewnętrzny wnioskodawcy inny: usługa sieciowa udostępniania usługa 5, o której mowa w ust. 20 załącznika do ustawy 4 : e-mail: 13. Dodatkowe wyjaśnienia i uwagi wnioskodawcy 1 rok 6 miesięcy 3 miesiące serwer FTP: WNIOSKODAWCA Imię, nazwisko oraz podpis wnioskodawcy 6 Przypisy: 1. Informacje o aktualnie dostępnych materiałach wojewódzkiego zasobu geodezyjnego i kartograficznego udostępnia organ prowadzący ten zasób. 2. Uszczegółowienie wniosku o udostępnienie map tematycznych lub niestandardowych opracowań topograficznych zawiera formularz W1. 3. Dopuszczalne jest wskazanie tylko jednego celu. 4. Ustawa z dnia 17 maja 1989 r. - Prawo geodezyjne i kartograficzne (Dz. U. z 2017 r. poz. 2101, z późn. zm.). 5. Udostępnienie w formie okresowej usługi sieciowej ma zastosowanie w przypadku udostępniania ortofotomapy lub opracowań kartograficznych, tworzonych na podstawie odpowiednich baz danych, o których mowa w art. 4 ust. 1a pkt 1-3, 7, 8, 10, 11 lub ust. 1b ustawy z dnia 17 maja 1989 r. - Prawo geodezyjne i kartograficzne. 6. Podpis odręczny, podpis elektroniczny, kwalifikowany podpis elektroniczny, podpis potwierdzony profilem zaufanym epuap lub w przypadku składania wniosku za pomocą systemu teleinformatycznego, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 40 ust. 8 ustawy z dnia 17 maja 1989 r. - Prawo geodezyjne i kartograficzne, identyfikator umożliwiający weryfikację wnioskodawcy w tym systemie. * Wyjaśnienia: Informacja nieobowiązkowa. 1. Formularze drukowane nie muszą uwzględniać oznaczeń kolorystycznych. 2. Pola formularza można rozszerzać w zależności od potrzeb. W przypadku wypełniania formularza w postaci papierowej formularz może być uzupełniany załącznikami zawierającymi informacje, których nie można było zamieścić w formularzu. Klauzula informacyjna dotycząca przetwarzania danych osobowych na podstawie obowiązku prawnego ciążącego na administratorze: Administratorem danych osobowych jest Marszałek Województwa Mazowieckiego, Urząd Marszałkowski Województwa Mazowieckiego w Warszawie,ul. Jagiellońska 26, 03-719 Warszawa, tel. (22) 5979100,email: urzad_marszalkowski@mazovia.pl, epuap: /umwm/esp. Dane kontaktowe do inspektora ochrony danych to: tel. (022) 5979663; e-mail: iod@mazovia.pl. Pani/Pana dane osobowe: - będą przetwarzane zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. c rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych osobowych), dalej zwane RODO, w celu udostępnienia danych z wojewódzkiego zasobu geodezyjnego i kartograficznego wraz z uprawnieniami do przetwarzania udostępnionych materiałów zasobu (licencja), na podstawie ustawy z dnia 17 maja 1989 r. Prawo geodezyjne i kartograficzne (t.j. Dz.U. z 2019 r. poz. 725 z późn. zm.), oraz Rozporządzenia Ministra Administracji i Cyfryzacji z dnia 5 września 2013 r. w sprawie organizacji i trybu prowadzenia państwowego zasobu geodezyjnego i kartograficznego (Dz.U. poz. 1183); - będą udostępniane innym podmiotom, gdy konieczność udostępnienia danych wynika z przepisów prawa; - mogą być udostępnione podmiotom świadczącym obsługę administracyjno-organizacyjną Urzędu; - będą przechowywane nie dłużej, niż to wynika z przepisów o archiwizacji; - nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany, w celu podjęcia decyzji w sprawie indywidualnej. W granicach i na zasadach określonych w RODO przysługuje Pani/Panu prawo żądania: - dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania; - wniesienia skargi do organu nadzorczego, którym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych; - jeżeli Pani/Pana dane osobowe zostały zebrane od innej osoby lub innego podmiotu, wtedy prawo do uzyskania informacji o ich źródle w zakresie wystąpień zawierających dane osobowe osób trzecich, które nie skutkują wszczęciem postępowania administracyjnego - przysługuje Pani/Panu w zakresie, w jakim nie ma to wpływu na ochronę praw i wolności osób, od których dane pozyskano. Podanie danych osobowych jest wymogiem ustawowym i jest Pani/Pan zobowiązana/ny do ich podania, a konsekwencją niepodania danych osobowych będzie nierozpatrzenie wniosku o udostępnienie materiałów wojewódzkiego zasobu geodezyjnego i kartograficznego.

WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE MATERIAŁÓW WOJEWÓDZKIEGO ZASOBU GEODEZYJNEGO I KARTOGRAFICZNEGO 1 1. Imię i nazwisko/nazwa wnioskodawcy 5. Miejscowość i data Formularz 2. Adres miejsca zamieszkania/siedziby wnioskodawcy 3. Oznaczenie wniosku nadane przez wnioskodawcę* 4. Dane kontaktowe wnioskodawcy: numer telefonu/adres poczty elektronicznej* 8. Przedmiot wniosku Pełny zbiór danych BDOT10k Wybrany zbiór danych BDOT10k (kategoria klas obiektów), w formacie: GML innym: w formacie: GML sieć wodna pokrycie terenu tereny chronione innym:.... sieć komunikacyjna budynki, budowle i urządzenia jednostki podziału terytorialnego sieć uzbrojenia terenu kompleksy użytkowania terenu obiekty inne Postać mapy:, dnia Układ współrzędnych: Mapa topograficzna w skali 1: wektorowa rastrowa: drukowana: PL-1942 niestandardowe opracowanie TIFF ploterowy wydruk kolorowy 1965. topograficzne 2 GeoTIFF, PL-1992 ploterowy wydruk czarno-biały PL-1992 Inne mapy sytuacyjne lub sytuacyjno- inny:. druk poligraficzny PL-2000 -wysokościowe inny:. Drukowana mapa topograficzna w skali: 1:25 000 Drukowana mapa ogólnogeograficzna w skali: 1:250 000 1:50 000 1:500 000 1:100 000 1:1 000 000 Ortofortomapa Kompozycja barwna: RGB / BW RGB + CIR Aktualność ortofotomapy: ostatnio wykonana wykonana w latach: Dodatkowe wyjaśnienia Dokumenty wchodzące w skład operatów technicznych Zestawienie zbiorcze danych objętych EGiB dla województwa Inne materiały 6. Adresat wniosku - nazwa i adres organu lub jednostki organizacyjnej, która w imieniu organu prowadzi państwowy zasób geodezyjny i kartograficzny Marszałek Województwa Mazowieckiego Urząd Marszałkowski Województwa Mazowieckiego w Warszawie Departament Cyfryzacji, Geodezji i Kartografii ul. Kijowska 10/12A, 03-743 Warszawa 7. Oznaczenie kancelaryjne wniosku nadane przez adresata wniosku Pole wypełnia adresat wniosku W 9. Dane identyfikujące obszar objęty wnioskiem Obszar określony w załączonym pliku wektorowym w układzie współrzędnych: jednostki podziału terytorialnego PL-1992 PL-2000 wykaz godeł arkuszy mapy identyfikatory operatów technicznych innym dopuszczonym przez organ prowadzący zasób... Współrzędne poligonu w układzie współrzędnych: obszar określony na załączniku graficznym PL-1992 PL-2000 innym dopuszczonym przez organ prowadzący zasób. 10. Parametry charakteryzujące zakres uprawnień do przetwarzania materiałów zasobu 3 dla potrzeb własnych niezwiązanych z działalnością gospodarczą, bez prawa publikacji w sieci Internet na cele edukacyjne w celu prowadzenia badań naukowych/prac rozwojowych, dotyczących... (podać temat) dla potrzeb związanych z działalnością gospodarczą lub w celu publikacji opracowań kartograficznych - pochodnych materiałów zasobu w sieci Internet zgodnie z poniższą tabelą Wartość współczynnika CL Maksymalna liczba urządzeń, na których Łączny maksymalny nakład drukowanych lub mogą być przetwarzane materiały zasobu kopii elektronicznych materiałów zasobu lub lub opracowania kartograficzne pochodne opracowań kartograficznych pochodnych materiałów zasobu, o których mowa w ust. 4 materiałów zasobu, o których mowa w ust. 4 pkt 2 załącznika do ustawy 4, z wyłączeniem pkt 2 załącznika do ustawy 4, w przeliczeniu publikacji w sieci Internet na arkusze formatu A4 Sposób publikacji w sieci Internet w celu realizacji ustawowych zadań w zakresie ochrony bezpieczeństwa wewnętrznego państwa i jego porządku konstytucyjnego w celu przeprowadzenia szkolenia, w rozumieniu art. 2 pkt 37 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2018 r. poz. 1265, z późn.zm.) realizowanego przez..., (wskazać podmiot) którego przedmiotem jest:... (wskazać tematykę szkolenia) 1,1 10 500 1,2 1,3 1,4 1,7 2,0 100 500 1 000 60 000 2 000 5 000 50 000 200 000 2,5 200 000 500 000 1 000 000 pikseli 2 100 000 pikseli do realizacji zadania publicznego..., (opis zadania) określonego w. (wskazać przepis prawa) 3,0 bez ograniczeń bez ograniczeń bez ograniczeń

11. Osoba wyznaczona do kontaktów ze strony wnioskodawcy* Imię, nazwisko: e-mail: telefon: 12. Forma przekazania i sposób odbioru materiałów postać nieelektroniczna Sposób udostępnienia: postać elektroniczna: odbiór osobisty serwer FTP/e-mail wysyłka na adres: płyta CD/DVD jak w nagłówku nośnik zewnętrzny wnioskodawcy inny: usługa sieciowa udostępniania usługa 5, o której mowa w ust. 20 załącznika do ustawy 4 : e-mail: 13. Dodatkowe wyjaśnienia i uwagi wnioskodawcy 1 rok 6 miesięcy 3 miesiące serwer FTP: WNIOSKODAWCA Imię, nazwisko oraz podpis wnioskodawcy 6 Przypisy: 1. Informacje o aktualnie dostępnych materiałach wojewódzkiego zasobu geodezyjnego i kartograficznego udostępnia organ prowadzący ten zasób. 2. Uszczegółowienie wniosku o udostępnienie map tematycznych lub niestandardowych opracowań topograficznych zawiera formularz W1. 3. Dopuszczalne jest wskazanie tylko jednego celu. 4. Ustawa z dnia 17 maja 1989 r. - Prawo geodezyjne i kartograficzne (Dz. U. z 2017 r. poz. 2101, z późn. zm.). 5. Udostępnienie w formie okresowej usługi sieciowej ma zastosowanie w przypadku udostępniania ortofotomapy lub opracowań kartograficznych, tworzonych na podstawie odpowiednich baz danych, o których mowa w art. 4 ust. 1a pkt 1-3, 7, 8, 10, 11 lub ust. 1b ustawy z dnia 17 maja 1989 r. - Prawo geodezyjne i kartograficzne. 6. Podpis odręczny, podpis elektroniczny, kwalifikowany podpis elektroniczny, podpis potwierdzony profilem zaufanym epuap lub w przypadku składania wniosku za pomocą systemu teleinformatycznego, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 40 ust. 8 ustawy z dnia 17 maja 1989 r. - Prawo geodezyjne i kartograficzne, identyfikator umożliwiający weryfikację wnioskodawcy w tym systemie. * Wyjaśnienia: Informacja nieobowiązkowa. 1. Formularze drukowane nie muszą uwzględniać oznaczeń kolorystycznych. 2. Pola formularza można rozszerzać w zależności od potrzeb. W przypadku wypełniania formularza w postaci papierowej formularz może być uzupełniany załącznikami zawierającymi informacje, których nie można było zamieścić w formularzu. Klauzula informacyjna dotycząca przetwarzania danych osobowych na podstawie obowiązku prawnego ciążącego na administratorze: Administratorem danych osobowych jest Marszałek Województwa Mazowieckiego, Urząd Marszałkowski Województwa Mazowieckiego w Warszawie,ul. Jagiellońska 26, 03-719 Warszawa, tel. (22) 5979100,email: urzad_marszalkowski@mazovia.pl, epuap: /umwm/esp. Dane kontaktowe do inspektora ochrony danych to: tel. (022) 5979663; e-mail: iod@mazovia.pl. Pani/Pana dane osobowe: - będą przetwarzane zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. c rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych osobowych), dalej zwane RODO, w celu udostępnienia danych z wojewódzkiego zasobu geodezyjnego i kartograficznego wraz z uprawnieniami do przetwarzania udostępnionych materiałów zasobu (licencja), na podstawie ustawy z dnia 17 maja 1989 r. Prawo geodezyjne i kartograficzne (t.j. Dz.U. z 2019 r. poz. 725 z późn. zm.), oraz Rozporządzenia Ministra Administracji i Cyfryzacji z dnia 5 września 2013 r. w sprawie organizacji i trybu prowadzenia państwowego zasobu geodezyjnego i kartograficznego (Dz.U. poz. 1183); - będą udostępniane innym podmiotom, gdy konieczność udostępnienia danych wynika z przepisów prawa; - mogą być udostępnione podmiotom świadczącym obsługę administracyjno-organizacyjną Urzędu; - będą przechowywane nie dłużej, niż to wynika z przepisów o archiwizacji; - nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany, w celu podjęcia decyzji w sprawie indywidualnej. W granicach i na zasadach określonych w RODO przysługuje Pani/Panu prawo żądania: - dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania; - wniesienia skargi do organu nadzorczego, którym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych; - jeżeli Pani/Pana dane osobowe zostały zebrane od innej osoby lub innego podmiotu, wtedy prawo do uzyskania informacji o ich źródle w zakresie wystąpień zawierających dane osobowe osób trzecich, które nie skutkują wszczęciem postępowania administracyjnego - przysługuje Pani/Panu w zakresie, w jakim nie ma to wpływu na ochronę praw i wolności osób, od których dane pozyskano. Podanie danych osobowych jest wymogiem ustawowym i jest Pani/Pan zobowiązana/ny do ich podania, a konsekwencją niepodania danych osobowych będzie nierozpatrzenie wniosku o udostępnienie materiałów wojewódzkiego zasobu geodezyjnego i kartograficznego.