Gorzów Wielkopolski, dnia 10 listopada 2015 r. Poz. 1941 UCHWAŁA NR XI.64.2015 RADY GMINY ZABÓR. z dnia 30 października 2015 r.



Podobne dokumenty
Uchwała nr Rady Miejskiej Leszna z dnia

UCHWAŁA NR XXXI/173/2017 RADY MIASTA ŁASKARZEW. z dnia 22 września 2017 r.

Warszawa, dnia 24 września 2012 r. Poz. 6477

UCHWAŁA NR XXIV/289/2016 RADY MIASTA I GMINY MARGONIN. z dnia 16 września 2016 r.

Kraków, dnia 12 listopada 2012 r. Poz UCHWAŁA NR XX/134/2012 RADY GMINY KONIUSZA. z dnia 18 października 2012 r.

UCHWAŁA NR XLIX/552/2018 RADY MIASTA I GMINY MARGONIN. z dnia 11 października 2018 r.

UCHWAŁA NR... RADY GMINY MALECHOWO. z dnia r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

Kraków, dnia 6 września 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXXVI/272/2017 RADY GMINY JABŁONKA. z dnia 30 sierpnia 2017 roku

Uchwała Nr XXXIII/231/05 Rady Miejskiej w Szprotawie z dnia 30 marca 2005 roku

UCHWAŁA NR XII/54/15 RADY MIEJSKIEJ JABŁONOWA POMORSKIEGO. z dnia 24 września 2015 r.

Poznań, dnia 6 września 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXIX/252/2017 RADY GMINY RYCZYWÓŁ. z dnia 30 sierpnia 2017 r.

Warszawa, dnia 3 listopada 2015 r. Poz UCHWAŁA NR 42/IX/2015 RADY GMINY ZAWIDZ. z dnia 28 września 2015 r.

Opole, dnia 21 lipca 2015 r. Poz UCHWAŁA NR XII/73/2015 RADY GMINY LUBSZA. z dnia 16 lipca 2015 r.

Wrocław, dnia 8 sierpnia 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXVII/142/16 RADY MIEJSKIEJ W KOWARACH. z dnia 3 sierpnia 2016 r.

UCHWAŁA Nr XXXII/260/05 Rady Miejskiej Gminy Lwówek Śląski z dnia 30 marca 2005 roku

w sprawie: ustalenia Regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Rakoniewice

UCHWAŁA NR XI/115/11 RADY MIEJSKIEJ W POLKOWICACH. z dnia 30 sierpnia 2011 r.

Rzeszów, dnia 9 września 2014 r. Poz UCHWAŁA NR XLVII/374/2014 RADY GMINY GRODZISKO DOLNE. z dnia 30 lipca 2014 r.

UCHWAŁA NR VIII/116/11 RADY MIEJSKIEJ W DĄBROWIE GÓRNICZEJ. z dnia 22 czerwca 2011 r.

UCHWAŁA NR CIX/1092/06 Rady Miasta Krakowa z dnia 10 maja 2006 r.

DZIENNIK URZĘDOWY. Warszawa, dnia 23 lipca 2012 r. Poz. 5516

UCHWAŁA NR XXVII/112/2016 RADY MIEJSKIEJ W KOPRZYWNICY z dnia 18 SIERPNIA 2016 R.

UCHWAŁA NR 284/2012 RADY MIEJSKIEJ W RADOMIU. z dnia 27 lutego 2012 r.

Uchwała Nr XXVI/ 135/ 2008 Rady Gminy Wińsko z dnia 30 kwietnia 2008 roku

UCHWAŁA NR XXIII/190/05 RADY MIEJSKIEJ CHEŁMŻY z dnia 23 czerwca 2005 roku

REGULAMIN UDZIELANIA POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM DLA UCZNIÓW ZAMIESZKAŁYCH NA TERENIE GMINY ZŁOTY STOK

Lublin, dnia 23 lipca 2013 r. Poz UCHWAŁA NR XXVII/192/2013 RADY GMINY JASTKÓW. z dnia 27 czerwca 2013 r.

UCHWAŁA NR XLV/250/14 RADY GMINY WRÓBLEW. z dnia 27 czerwca 2014 r.

UCHWAŁA NR XXVI/146/09 RADY GMINY MARCINOWICE Z DNIA 16 MARCA

UCHWAŁA NR XXIV/166/12 RADY GMINY WILCZYN. z dnia 21 sierpnia 2012 r.

Ogłoszenie o konsultacjach

Uchwała Nr Rady Gminy Czerwonak z dnia..

Uchwała podlega ogłoszeniu w Dzienniku Urzędowym Województwa Lubelskiego i na tablicach ogłoszeń w Urzędzie Gminy i w sołectwach.

Lublin, dnia 18 lipca 2014 r. Poz UCHWAŁA NR 1122/XLII/2014 RADY MIASTA LUBLIN. z dnia 26 czerwca 2014 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA RADY MIEJSKIEJ W ZŁOTYM STOKU

zmieniająca uchwałę w sprawie regulaminu udzielenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Zamość.

Projekt UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W DĄBROWIE GÓRNICZEJ. z dnia r. i słuchaczy zamieszkałych na terenie miasta Dąbrowy Górniczej.

UCHWAŁA NR XI/106/2015 RADY MIEJSKIEJ W SWARZĘDZU. z dnia 23 czerwca 2015 r.

R e g u l a m i n udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Lgota Wielka

,,Projekt. Uchwała Nr... Rady Gminy Zamość z dnia...

UCHWAŁA NR 704/2018 RADY MIEJSKIEJ W RADOMIU. z dnia 18 czerwca 2018 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Rzeszów, dnia 6 września 2012 r. Poz UCHWAŁA NR XVII/114/2012 RADY GMINY ZARZECZE. z dnia 31 lipca 2012 r.

UCHWAŁA Nr XXVI/154/09 RADY GMINY W DYNOWIE z dnia15 września 2009 r.

UCHWAŁA NR XXIII/274/16 RADY MIEJSKIEJ ORZESZE. z dnia 28 lipca 2016 r.

UCHWAŁA Nr XV/164/2015 RADY MIEJSKIEJ W ŻNINIE. z dnia 22 grudnia 2015 r.

Kraków, dnia 28 lipca 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XV/155/2016 RADY GMINY LIPINKI. z dnia 22 czerwca 2016 roku

UCHWAŁA NR XLV/281/2013 RADY MIEJSKIEJ W KŁODAWIE. z dnia 21 sierpnia 2013 r.

UCHWAŁA NR XXVI / 178 /2017 RADY GMINY KRZEMIENIEWO z dnia 23 października 2017 r.

Uchwała Nr XLIII/241/2014 Rady Gminy w Wielopolu Skrzyńskim z dnia 24 czerwca 2014 roku

Wrocław, dnia 14 września 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXIX/534/17 RADY GMINY KOBIERZYCE. z dnia 1 września 2017 r.

UCHWAŁA NR VIII/76/2015 RADY MIEJSKIEJ W WIELICZCE. z dnia 25 czerwca 2015 r.

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM Do Burmistrza Miasta Malborka......

Uchwała Nr XXXIV/290/05 Rady Miejskiej w Drezdenku z dnia 31 marca 2005 roku

Uchwała Nr III/29/15 RADY MIEJSKIEJ W PYZDRACH z dnia 11 lutego 2015 r.

UCHWAŁA Nr XXXI/151/09 RADY GMINY W GRABOWIE NAD PILICĄ. z dnia 16 listopada 2009 r.

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM ...

I. Postanowienia ogólne. 1. Jeżeli w niniejszym regulaminie jest mowa bez bliższego określenia o:

UCHWAŁA NR XLIII/553/10 RADY MIEJSKIEJ W GOLENIOWIE z dnia 01 lipca 2010 r.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO/ ZASIŁKU SZKOLNEGO *) W ROKU SZKOLNYM 20./20.

UCHWAŁA NR XXVII/239/2017 RADY GMINY NOWE OSTROWY. z dnia 28 lutego 2017 r.

UCHWAŁA Nr XXXIV/272/09 RADY MIEJSKIEJ W WYRZYSKU. z dnia 28 sierpnia 2009 r.

UCHWAŁA NR... RADY GMINY BOGORIA. z dnia 26 października 2012 r.

Regulamin udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Dobrzeń Wielki

UCHWAŁA NR L/398/14 RADY MIEJSKIEJ W MSZCZONOWIE. z dnia 8 października 2014 r.

Poznań, dnia 17 września 2012 r. Poz UCHWAŁA NR XXIII/110/2012 RADY GMINY KOTLIN. z dnia 28 sierpnia 2012 r.

Gorzów Wielkopolski, dnia 12 marca 2014 r. Poz. 666 UCHWAŁA NR XXII/222/14 RADY GMINY BOBROWICE. z dnia 27 lutego 2014r.

Regulamin udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy i Miasta Czerwionka-Leszczyny.

UCHWAŁA NR XLV/417/2013 RADY MIEJSKIEJ W SWARZĘDZU. z dnia 27 sierpnia 2013 r.

Regulamin udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym uczniom zamieszkałym na terenie Gminy Wałbrzych

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W BYTOMIU. z dnia r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

Gdańsk, dnia 12 grudnia 2013 r. Poz UCHWAŁA NR XXXVIII/478/2013 RADY GMINY W CHOJNICACH. z dnia 29 listopada 2013 r.

Wrocław, dnia 31 maja 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXVI/182/16 RADY MIEJSKIEJ W SIECHNICACH. z dnia 19 maja 2016 r.

UCHWAŁA NR XXXIV/175/2009. RADY GMINY KOTLIN z dnia 10 listopada 2009r. w sprawie regulaminu udzielania pomocy materialnej dla uczniów.

UCHWAŁA NR XXI/254/11 RADY MIASTA KRAKOWA. z dnia 6 lipca 2011 r.

Bydgoszcz, dnia 11 sierpnia 2016 r. Poz UCHWAŁA Nr XXII RADY GMINY ZBÓJNO. z dnia 28 lipca 2016 r.

Uchwała Nr VII/44/2007 Rady Gminy Międzyrzec Podlaski z dnia 30 marca 2007 roku

UCHWAŁA NR VII/56/2011 RADY GMINY W DOBRZENIU WIELKIM. z dnia 12 maja 2011 r.

Wrocław, dnia 13 lipca 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXXVIII/233/17 RADY MIEJSKIEJ W BOGUSZOWIE-GORCACH. z dnia 30 czerwca 2017 r.

Rzeszów, dnia 23 lipca 2014 r. Poz UCHWAŁA NR XLIX/269/2014 RADY GMINY OSIEK JASIELSKI. z dnia 27 czerwca 2014 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Uchwała Nr XXV/324/2012 Rady Miejskiej Kalisza z dnia 28 czerwca 2012 roku

Kraków, dnia 15 grudnia 2016 r. Poz UCHWAŁA NR LVIII/1238/16 RADY MIASTA KRAKOWA. z dnia 23 listopada 2016 roku

UCHWAŁA XIII/129/12 RADY GMINY WYSZKI. z dnia 14 czerwca 2012 r.

Wnioskodawca: Miejsce zamieszkania. Adres stałego zameldowania. Informacja o szkole

UCHWAŁA NR XI/76/2011 RADY MIEJSKIEJ W KCYNI. z dnia 30 czerwca 2011 r.

WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego / zasiłku szkolnego dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Bobowa

UCHWAŁA NR L/305/10 RADY GMINY GOSTYCYN. z dnia 4 listopada 2010 r.

Olsztyn, dnia 7 sierpnia 2013 r. Poz UCHWAŁA NR XXXIV/341/2013 RADY GMINY GIETRZWAŁD. z dnia 20 czerwca 2013 r.

UCHWAŁA Nr XXIX/153/2013 RADY GMINY SIEDLEC. z dnia 29 stycznia 2013 roku

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W CHOROSZCZY. z dnia r.

UCHWAŁA NR XLVI/ 319 /2014 RADY GMINY BIERAWA. z dnia 18 sierpnia 2014 r.

Wrocław, dnia 5 września 2013 r. Poz UCHWAŁA NR VI/XXXIV/288/13 RADY GMINY WISZNIA MAŁA. z dnia 28 sierpnia 2013 r.

UCHWAŁA NR LI/441/2018 RADY MIEJSKIEJ BĘDZINA. z dnia 23 maja 2018 r.

Przyjęcie Podka wersja: UCHWAŁA Nr 164/XXVI/05 RADY GMINY DUBIECKO. z dnia 22 marca 2005 r.

UCHWAŁA NR 264/XXVI/VI/2013 RADY GMINY LINIA. z dnia 27 sierpnia 2013 r.

Transkrypt:

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA LUBUSKIEGO Gorzów Wielkopolski, dnia 10 listopada 2015 r. Poz. 1941 UCHWAŁA NR XI.64.2015 RADY GMINY ZABÓR z dnia 30 października 2015 r. w sprawie ustalenia Regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym uczniom zamieszkałym na terenie Gminy Zabór Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 14a ustawy z dnia 8 marca 1990 roku o samorządzie gminnym (tekst jednolity: Dz. U. z 2015r. poz. 1515) oraz art. 90 f ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (tekst jednolity: Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 z późn.zm) uchwala się, co następuje: 1. Rada Gminy Zabór uchwala regulamin udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Zabór. 2. Regulamin określa: 1) sposób ustalania wysokości stypendium szkolnego; 2) formy stypendium szkolnego, 3) tryb i sposób udzielania stypendium szkolnego; 4) tryb i sposób udzielania zasiłku szkolnego. Rozdział I Postanowienia ogólne 3. Stypendia szkolne są przyznawane uczniom szkół wymienionych w art. 90b. ust. 3 i 4 ustawy o systemie oświaty zamieszkałym na terenie Gminy Zabór. Rozdział II Sposób ustalania wysokości stypendium szkolnego w zależności od sytuacji materialnej uczniów, ich rodzin i innych okoliczności oraz formy stypendium szkolnego 4. Miesięczną wysokość stypendium szkolnego uzależnia się od wysokości otrzymanej dotacji celowej z budżetu państwa oraz od ilości złożonych wniosków i sytuacji materialnej wnioskującego, przy jednoczesnym wystąpieniu co najmniej jednego z powodów wymienionych w art. 90d. ust. 1 ustawy o systemie oświaty. 5. Miesięczna wysokość stypendium uzależniona jest od grupy dochodowej, w której rodzina się znajduje. 6. Określa się następujące grupy dochodowe:

Dziennik Urzędowy Województwa Lubuskiego 2 Poz. 1941 Grupa dochodowa Dochód procentowy (%) rodziny w odniesieniu do aktualnego kryterium dochodowego wymienionego w art.90d ust.7, 8. I 00,00-30,00 II 31,00-70,00 III 70,00-100,00 7. 1. Stypendium szkolne w I grupie dochodowej nie może być niższe miesięcznie niż 80%, a w grupie III nie może być wyższe miesięcznie niż 200% kwoty, o której mowa w art. 6 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (tekst jednolity: Dz. U. z 2015 r. poz.114, z późn. zm.) z zastrzeżeniem art. 90d ust. 13 ustawy o systemie oświaty. 2. Wysokość stypendium w grupach dochodowych od I do III ulega proporcjonalnemu zwiększeniu w zależności od otrzymanych środków i ilości wnioskujących. 8. Stypendium szkolne może być udzielane w formie: 1) całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym w wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, a także udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą; 2) pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym, w tym w szczególności zakupu podręczników szkolnych, zeszytów i przyborów szkolnych, słowników, literatury popularno-naukowej, stroju i obuwia gimnastycznego; 3) innych form pomocy edukacyjnej; 4) całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania uczniów szkół ponadgimnazjalnych oraz słuchaczy kolegiów, opłaty czesnego w ponadgimnazjalnych szkołach niepublicznych; 5) świadczenia pieniężnego, jeżeli nie jest możliwe udzielenie stypendium w formach przewidzianych w pkt 1-3. Rozdział III Tryb i sposób udzielania stypendium szkolnego 9. Realizatorem stypendiów szkolnych jest Ośrodek Pomocy Społecznej. 10. Wnioski o przyznanie stypendium szkolnego składa się w Ośrodku Pomocy Społecznej w Zaborze na obowiązującym druku. Wzór wniosku o którym mowa w ust. 1 stanowi załącznik nr 1 do niniejszej uchwały. 11. Przyznane stypendium udzielane jest poprzez: 1) całkowitą lub częściową refundację, zwrot poniesionych kosztów świadczeń o charakterze edukacyjnym i kosztów zakupu rzeczy, kosztów związanych z dojazdami do szkoły, zakwaterowania w bursie, internacie i na stancji oraz opłatą czesnego; 2) wypłatę świadczenia pieniężnego. 12. 1. Warunkiem uzyskania częściowej lub całkowitej refundacji jest przedstawienie imiennych dowodów zapłaty, imiennych biletów miesięcznych oraz innych dowodów zakupu rzeczy lub świadczeń o charakterze edukacyjnym. 2. Refundacja poniesionych kosztów stypendium szkolnego następuje w formie gotówkowej: 1) przelewem na wskazane przez rodzica, pełnoletniego ucznia lub opiekuna prawnego konto bankowe; 2) poprzez wypłatę środków finansowych w Agencji Banku PKO B.P mieszczącej się w Zaborze przy ul. Lipowej 1 lub w kasie urzędu gminy.

Dziennik Urzędowy Województwa Lubuskiego 3 Poz. 1941 Rozdział IV Tryb i sposób udzielania zasiłku szkolnego 13. Wnioski o przyznanie zasiłku szkolnego składa się w Ośrodku Pomocy Społecznej w Zaborze, przy ul. Lipowej 15, na obowiązującym druku. Wzór wniosku o którym mowa w ust. 1 stanowi załącznik nr 1 do niniejszej uchwały. 14. Zasiłek szkolny przyznaje się na wniosek rodziców, pełnoletniego ucznia lub dyrektora szkoły dla ucznia, który znalazł się przejściowo w trudnej sytuacji materialnej z powodu zaistnienia zdarzenia losowego, określonego w 15. 15. Zdarzeniami losowymi uzasadniającymi przyznanie zasiłku szkolnego w szczególności są: 1) śmierć członka najbliższej rodziny pozostającego we wspólnym gospodarstwie domowym; 2) pożar mieszkania; 3) zalanie mieszkania; 4) kradzież mienia z mieszkania; 5) nagłe zwiększenie wydatków edukacyjnych, poparte pozytywną opinią pedagoga szkolnego i dyrektora szkoły, pod warunkiem, że zdarzenia te uzasadniają pokrycie wydatków związanych z procesem edukacyjnym lub pomocą rzeczową o charakterze edukacyjnym. 16. Zasiłek szkolny przyznawany jest raz lub kilka razy w roku w formie świadczenia pieniężnego na pokrycie wydatków związanych z procesem edukacyjnym. Rozdział V Postanowienia końcowe 17. Przyznawanie i przekazywanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym zostaje uruchamiane po otrzymaniu dotacji celowej z budżetu Państwa. 18. W sprawach nie objętych niniejszym Regulaminem stosuje się przepisy zawarte w rozdziale 8a ustawy o systemie oświaty. 19. Traci moc uchwała Nr XX/142/05 Rady Gminy Zabór z dnia 17 marca 2005 r. w sprawie regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Zabór oraz zmiana do tej uchwały podjęta Uchwałą Nr XXVIII/203/06 Rady Gminy Zabór z dnia 9 marca 2006r. 20. Wykonanie uchwały powierza się wójtowi gminy. 21. Uchwała wchodzi w życie z dniem po upływie 14 dni od dnia jej ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym, Województwa Lubuskiego i podlega rozplakatowaniu na tablicy ogłoszeń w urzędzie gminy i w poszczególnych sołectwach. Przewodniczący Rady Lech Merda

Dziennik Urzędowy Województwa Lubuskiego 4 Poz. 1941... Załącznik nr 1 do Uchwały nrxi.64.2015 Rady Gminy Zabór z dnia 30 października 2015r.... (nazwisko, imię i adres zamieszkania składającego wniosek) WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM I. Składam wniosek o przyznanie w roku szkolnym... /...* 1. Stypendium szkolnego* 2. Zasiłku szkolnego* *niepotrzebne skreślić dla ucznia (słuchacza) Wójt Gminy Zabór... (nazwisko i imię ucznia, słuchacza i jego rodziców, stopień pokrewieństwa ) zamieszkałego w:... (adres zamieszkania) uczącego się w:... * niepotrzebne skreślić (klasa, szkoła i adres szkoły) 1. Wnioskowaną formą pomocy materialnej jest: L.P. Forma pomocy Rodzaj pomocy* Całkowite lub częściowe pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania 1 a) dojazdów uczniów szkół ponadgimnazjalnych do szkoły poza miejscem zamieszkania, zakwaterowania w bursie, internacie lub na stancji b) czesnego za naukę w szkole ponadgimnazjalnej niepublicznej Pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym w formie zakupu: a) podręczników szkolnych, b) zeszytów i przyborów szkolnych,

Dziennik Urzędowy Województwa Lubuskiego 5 Poz. 1941 L.P. Forma pomocy Rodzaj pomocy* c) słowników, literatury popularno-naukowej, d) stroju i obuwia gimnastycznego, 3 Innych form pomocy edukacyjnej wnioskodawca określa rodzaje podręczników, literatury, przyborów szkolnych, elementy stroju i obuwia gimnastycznego, dojazdy skąd-dokąd, itd. III. Sytuacja rodzinna ucznia/słuchacza 1. Moja rodzina składa się z...osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym L.p. Imię i nazwisko Data urodzenia Pokrewieństwo Wysokość dochodu netto za ostatni miesiąc (zł) 1 2 3 4 5 1. Średni dochód miesięczny (netto) na 1 osobę w rodzinie wynosi...zł IV. Oświadczam, że pobieram/nie pobieram inne stypendium socjalne w wysokości...zł* *niepotrzebne skreślić V. Złożenie wniosku uzasadniam trudną sytuacją materialną wynikającą w szczególności z:* 1. Bezrobocia 2. Niepełnosprawności 3. Ciężkiej lub długotrwałej choroby 4. Alkoholizmu 5. Narkomani 6. Rodziny niepełnej 7. Wielodzietności 8. inne przyczyny... (wymienić jakie) * właściwe podkreślić

Dziennik Urzędowy Województwa Lubuskiego 6 Poz. 1941 VI. Opinia Dyrektora Szkoły/Dyrektora Kolegium/Ośrodka w razie konieczności......... Do wniosku załączam:... (podpis dyrektora) 1. Zaświadczenie o wysokości dochodów członków rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie uzyskane w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku (netto) 2. Zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej w przypadku korzystania z takich świadczeń, 3. Inne dokumenty*... *np. Zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy, Komisji Lekarskiej, itd.... dnia...... (miejscowość) (podpis składającego wniosek)