Dziennik Ustaw -8- Poz. 2019 Załącznik nr 2.1) OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE członka zarządu powiatu, sekretarza powiatu, skarbnika powiatu, kierownika Jednostki organizacyjnej powiatu, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego powiatową osobą prawną oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu starosty' ~.«'4.~4.. t.::'?j1.ądnia.!l.~(i/(... r. ;; O.A 8 (miejscowość) Uwaga: 1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk. 2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać "nie dotyczy". 3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową. 4. Oświadczenie majątkowe dotyczy majątku w kraju i za granicą. 5. Oświadczenie majątkowe obejmuje również wierzytelności pieniężne.. 6. W części A oświadczenia zawarte są informacje Jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości. CZĘŚĆ A Ja, niżej podpisany(a),... L'fAJ1.f.(/.$.2... It::!?ZY.... O'~./f/.1..()/f>..!..{!...., (imiona łvra~jsko oraz nazwisko rodowe). urodzony(a).1?.i.ifl.....dgś.s... W... f?.;{;,8.ac.z.u.w..l.e...,.../'..... ;...,.h:t.<.z.r.4/.??....ą... J..rl... :7w.(/(.J:~.*(.:i?w.,{.'c:.:U?..Y.... ~...,'>..~<ł.w.ls.~(.(............ ;... :3.d4:.(I(Iu.J.t:If...,L~<?r.?t~:T.u;(.... S.o.. rf'.i..:a.. d........ 19.~(.r.;. f2.k /..0..., (miejsce zatrudńlenls, stanowisko łub funkcja) po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. z 2017 r. poz. 1393) oraz ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie powiatowym (Dz. U. z 2017 r. poz. 1868), zgodnie z art. 25c tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny: I. Zasoby pieniężne: -środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej:... I.?/.:.!?... 6>.&.. 7.~..?y......... "... "...".,...,... " "..,... "...,................. ;Z............,... -.ś~~.d.~~.:.~~~~~~.~.~.. ~~~.~.~.~.~.~~.~~.:.~~.'.~.~~~. ~~~~~:.::::::::~~~:::::.. ::~~... :J... r..~.. 7'.... ::::::::::::::.. ::::::.......,...,.,.... 3> Ze zmianą wprowadzoną przez I pkt 2 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 2.
Dziennik Ustaw -9- Poz. 2019.. n'", /L - papiery wartosclowe:...,4... a""... 76.7!.7..... :::::::::::::::::::::::::::: ~~ k;,;;.;~~~...... ::::::...:..::::1.7.>;2:...::;;;;,;.1. :;::;.. =5:::...::::::::...::::::...:::::::::...: 7...::::::...:..::::::...::::: II., A / 1. D~m o powierzch~i:.. 9.7.....:... m', o ~artości:.~(łqjr... tytuł prawny:w.r-:{,:1!!i.c...:...! O 2;'lM/eszkanle o powierzchni:... m, o wartoscl:... tytuł prawny:w.s..p..<>./4.0.,s"'... d 3,3...Gosp0daF5twoTIl'trre:---- 26. /I/I!s.~kar" 12 () /,0<.<..1:!?S"/77 t O w~"'! Śf: 3r::>D../r f, rodzaj gospodarstwa:..., powierzchnia:... :::'..s~.~f~o.~~... :~... -z. O/?'4' o wartości:... :.... rodzaj zabudowy:.... tytuł prawny:.... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości:..... 4. Inne nieruchomości:. powierzchnia:... t'u:.e... do.t.)rc;.7..'1'....... 1'......0 wartości:... r.;"':e.... 6'./.,.. 1-t.. <::;:.. /..... ;~~~i ~ ;~~~;:...:::::::...:..::::::...... :::::;;~.. :;z..... "... "...,,~...;;z:.l.7;... ~7 ~ ~:....:::::::...:::::::....::::::::...:::::::...::..::::::...:::::::::...:::::...,,.... III. Posiadam udziały w spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta udziałów:..... :::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: ::::::::::~~::~:::::::::~~:~7..:~::~:T::::::::::::::::::: ::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::.~d ~;~/~ ~~ ;~~~;~j~ ~~ki~ ~ ~j~k;~ ~ ~ it i o% ~d~;~!ó~ ~ ;~;;i~~;". """:::;;:";".e:::::~z:j5"~:;.7:::::: ".. :::::::... Z ~~~~ ~~~i ~.. ~;i~~~~i~-;;;i~i~ ~i ;,;;. ;~k~ ~;;i~~~~ ;;~~hód ~ ~~~ ~k~~~i; :::::... :::::;~ :::;::: : ;,:(;..?7: :~::; 7..,... "......,... "........................... 7.................... ~.~~~~.~~.~.~~~.~.~~~.~~~~~.~.~~~~~~.:.. ~.I.~.. ~.~~.~~~~~.~.~.~~~~~:.:... :::::::::... :::~~.~:: ~.tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:..../j.,.. Q.. ~:::::... ~::~~7:::.. :Y::::... :::::::::...... R..4.~c.!..... Nabyłem(am) (nabył mój ma/żonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków, komunalnej osoby prawnej lub związku metropolitalnego następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu - należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo:........ "...,... "... "...,.......,,,.,,...,,....
Dziennik Ustaw -10- Poz. 2019 VI. 1. Prowadzę działalność gospodarczą' (należy podać formę prawną i przedmiot działalności):.... :;;;~;;:;~~~~~':T:;;~;~~~T~Z: - wspoln,e z innymi osobami... t1(... e... t).u,.j.:-'j.~.. 7"1.......... "... "... "."...,...,... 0.... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości:..... 2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem, pełnomocnikiem takiej działalności (hależy podać formę prawną i przedmiot działalności):... /.7.~:e... ""~);:7..?... :'i'.. 7... ~ ~~~bi~~i~ :::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: :::::::::::::::::~>Q.:::::~z.f.J:;:::~:;:::::::::::::::::: :::::::'.::'.::'.:::::::::::::::::::::::::::'... '7'.. ~7...................................,«.,{)...r.:.'I'!,:"lP'j',..,..,...,...,...',..."..."...."...,..."...;..."."... "... -wspólnie z innymi osobami...,.. "...,...,...,.. a/e.., ~.~~~~.~,:,~~~,~.. ~~,i.~~~~~.~,~.~:~.~.~~,.~.~~~.~.,~~i~~~,~,~~.~~.~~.~.~~~~~~.ś~~:,:::::::,~~:.. ~... ::... ~~:~l~:.. :.'7. WL. / L W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): "."."".""..a{.jz"""..;;l!::.:r::.""~.::?.':-!"""".,,""",,.,," "".",,,,,,,,,,,,,,..,,,,.,,..,.,.,,.,,.,..,,.,,,"."".""." '",,,,,,.,,,,,.,,,,..,,,..,,,,,,"."."",...,..., i"..."."...,.."" '''"".,.,,,.,..-jest~m członkiem zarządu (od kiedy): """.."""..""""""..""""-,:/.,.'"2.,,...,,,(?o/"" '/.;7«"<'7""","""'.., -~~~~~~:~zi~~~i~~::~~~,;:.~:~~~:~~~,~~!,,~~~:.k;~~,~~:::::,:.::.:.':::::::,:,...:::::::::~~:~::.~.~.~::::~~:~.~:~,:~:.::':::::,:,:.:,:::'::::::::.. - j~~.~~,~"~~~~~~~~~,.~,~~~.~~~,~.~~~z.:~.~~j.~,~.~,~:~~.y~,~,',:::::..:..:,',:::::::...,.,~:::::.~~:~:~... ',:~:::,~::{L.:~:7::,'.',',''''',:::::::: ~,~~~~.~~~~~,~~i,:.~~~:,~.~(::.~.~~,~.,~~.~~,.~~:~~~,~,.~~,~~.~~.~,~;~~~,~~i~,::::::::~~~:~:::::~~~.,7::~~:7. 2, W spółdzieln iach:..."''''..."...,..""", """"'''';'~f:,(1...'",."f<.".p",f.:"",k<, 71:..,... "."""... '" '""""""",,,.,...".".".".""...'"".,,, """",..","" ". ".,,,',,""""',","""..".,,,,...","'" '" ""I.. ",,, J''' ",,"".."",'"".".,,,'" ".."",,,,,, ::'j~~~~;;;'~;i~~ki~ ~';';'~~~d~' i~d'k'i'~ d~j: ::'.',': :.. :::::':... ~;~:~'q... :::::':'/.;.:'ll;:':::~:::':::::::::::: :':::::":::::''':::::::::'::,':.,... "...,.......,,..,..... t.....,... "....
Dziennik Ustaw - 11 - Poz, 2019 - j,~~,~~~"~,~~,~,~~~~~,,~~~,~,,n,~~~,~~,c,~~:,,~~~,~i~~,:!.:,:::,','..,',:::::::<~~ ::~:...',::~~::?'~,~:1:::::::..:...,::::::::::...',:::::.;::~{:~;~:~:~;~:;;i~;:~::i:~-d;~d;~;;;'~1Ę;?~~~7 VIII. Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem. kwot uzyskiwanych z każdego tytułu:...,.,..,...,...,...,... i':)7... ',i'l tz _... <f.....!dw1ą.fjr. ~;Zfl:Jl.~9.... ~,... At,b..:;Z",... /tf;ł,:;/...;..,./p..,.g../..'.'r<j.{.'.&:"'..,4.. ft.. ~''''.ClU,?.ar.... ~.a.,{.:.<:$:r./.'r:i....:::.. r./...,.t2.9..,'sj'...2.ll.:.~.. ~,..,.t.f.a<w'6>... ~d:r.o#o/.:.s.. k.l.:fe...".:..,... ~~."""""'fl... =.,.?,"::t:.di... d.tf...."...,......,!..",... (,.c.,.. r.?7..a.\...p..~... -r..,..<?,/..:qf':7... ';';:... cr.w.,.. ",,d.:;';',..5?...,...,... W.5.f.i.fr.:.ę". ~,d....,"'... "":,.Q.O.. ~...,...,... "...,. IX, Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10 000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych. nałeży podać markę, model i rok produkcji):...,.......,...,..,...,...,.../'...,............. Z................,.....,... a5i)./.a... -:t:..b.,(,:;1... ::;,...,.;2...,U'../",p,( r.::.. f:'?.s.~<:.,(~,... o/c.ci... :::>... "... Aa.'.a..,1"' '" l'...,...,... ".,......:.?.e S.. t::..... h<.i.. R,7,<2(..:!':... ::~...,,::?,e.~...,...,..,..,...,.. I' t / ' r,... Uf,;'" l',<7..j X. Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10 000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości):... ::: :': ::::': :::::::: :::: ::::::::::::::: :::: ::: ~ ~:: :~:::.:: :~: :~~:~E~;'::: ::::::::::: ::::::::::: ::::::: :::::'::::::: ::: :,::: :::: ::::::: :::::: ::::::::::...,...,.......,... "... "....... "... "...,...,... "...,....... "... "... "0... "........... "... 0...,... " o... "... 0...,.......... "... "....... ".. "."... "......................... "... "... "...,.... "... "... "........ "....
Dziennik Ustaw -12- Poz. 2019 CZĘŚĆ B Adres zamieszkania 2.. 4.... Powyższe oświadczenie skladam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy łub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności....,.... (podpis) l Niewłaściwe skreślić. 2 Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie w zakresie produkcji roślinnej i zwierzęcej, w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego. 3 Nie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych.