Dziennik Ustaw -8- Poz. 2019 Za ł ączniki do rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 26 łutego 2003 r. Z a ł ą cznik nr 2 J) OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE członka zarządu powiatu, sekretarza powiatu, skarbnika powiatu, kierownika jednostki organizacyjnej powiatu, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego powiatową osobą prawną oraz osoby w y dającej decyzje administracyjne w imieniu starosty I ~~' ~t r1l-72.. L.3. 121. 2()tf................, dnia..... r. ( miej scow ość) Uwaga: 1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wy pełnienia każdej z rubryk. 2. J e żeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, nałeży wpisać "nie dotyczy". 3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest okre ś lić przy należność poszczególnych składników małże ńską wspólno ś cią majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego majątkową. 4. O świadczenie majątkowe dotyczy majątku w kraju i za granicą. S. Oświadczenie majątkowe obejmuje również wierzy t e lno ś ci pieniężn e. 6. W czę ś ci A o świadczenia zawarte są informacje jawne, w części B za ś informacje niejawne doty czące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomo ś ci. ~~~~~ ~OdPisat~,~~~J!;i]:~;;~:~~ ~ ;;nt:8 ąj~0~ł........., urodzonyw.../i... r.o',.. :!:.~!..... ~... v.(~........ Id.1P(;«!.~.~.~.':................ Si~~:.:~ ~~ Ł ~ ~j":j,,~ L~ii' ; k1.. :; ; ~.. ójo~ ~.... ii: ~ : :: ccit.... -;;;).. 22-I/. 20lK.,........\I~.I...... 1':"....'.v.... 0................. ~...........&k... 2!!?J,..... I:I{..... (T', (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funk cja) po zapoznaniu s i ę z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeni u prowadzenia d ział a ln ośc i gospodarczej przez osoby p eł ni ące fun kcje publiczne (Dz. U. z 201 7 r. poz. 1393) oraz ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o sam o r ządzie powiatowym (Dz. U. z 2017 r. poz. 1868), zgodnie z art. 25c tej ustawy ośw i ad czam, że posiadam wc h odzące w skład m ałżeńskiej ws p ó l nośc i majątkowej lub stanow i ące mój m aj ąt e k o drę bn y: I. Zasoby pie n ięż n e :. I, '. "". -..... " '. tjl. 341) _() () O ZA' - srodkl pl emęz n e zgromadzone w walucie po lskiej............. J) Ze zmianą wprowadzoną przez l pkt 2 rozp orządzen i a, o którym mowa w od no śnik u 2.
Dziennik Ustaw - 9 - Poz. 2019 - papiery wartościowe:......... m~... ~~.~~J............................. t, j"/ ~............. na kwotę:.............. a.h... ~f:t"'.... ~y... 2 { 'I ' ' \.. - II. L tlc,j:\ t- I.-W 1"~ tj2'j}j..~ce 11~ PO ~ I 1. Dom o powierzchni:.. 1.ł.1......,m2, o wartości:.~~::;..~~ i.'tt.1/~~~~ :~hu ł prawny:.. J:".?#..l.~~.~~r.~.f!~.J( '2 :JC~'t/ 2 M k'. h' f)f -8. lesz anie o powlerzc ni.... 0.... m 2,o wartoscl. ' '. (, ~.. ~ ~OO.()Q.l... lihrl" '.r,u ł prawny... -11-. -LI'" 3. Gospodarstwo rolne:.': GL rodzaj gospodarstwa:....:!~uk....'.. ~'... ~~.~..., powierzchnia:...... o wartości:... \...................... rodzaj zabudowy:................... i:~~~r~~::.: ~;;~~~~;~~( ę;;'~i.;;;;~~~. ~ b ;~~~~. ~;~;~~ó~ ; ~~~~ó~ ;;; ;;;;;~~~ś~; /.iii!: o.@fl )1;) :~~i:::ci~~~::h.~.~.~.~~q~i... ~ ~~~...!.~I.'!.. ~~.~.......... h.. l... q Qr.~~...... :.:....t.)... TIl','enO '......,............ 'ii. ol" J./)' uw"~ o wartoscl.... /L... OL... ~~.. 'I!.... Ct...... /0.... lj. ial kcl \ ~ : '(...~ ij;.. ~ ~i ~.: ćl...... i..... ~ L 'j~th,. I/, ~~~ł. :.~~~~~~... :... :.. :.. ~. : ~~. ~.. :~~. :.. :F. :.. ::.. :... :~:...:...::..:...:...:...:...:...:... :~~r..':~:... ~~... ::... ::.{ Z +0 ~ III. Posiadam udziały w spółkach handlowych - należy. podać liczbę i emitenta udziałów:........i\~~h(,j. udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce:........ ~...:...:.~...;...;.::... ihu'... i~/;.'cfl,g.. ~.. t.~~~. ~.~.~~.. ~.~~~~~~~~~ ~ ~~~~~.~. ~.~.~.~.. ~.~.I.~.~.~.~.. ~.~.~.~.~.~.. ~.. ~~~~~~~~ ~... r.)...,... IV. Posiadam akcje w spółkach handlowych - należy podą.ć ljczbę i emitenta akcji:........................................... rr!!.... b'-4... ~ ~ akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce:...,.... Zt~~~~;~i~ ~;i~;;.;~i~~i ~~~ i ;.;r~k~ ~ b i~~i;~ d~~h6d ;; ;;;;;k;ś~i.......!.'de d&~1 v. Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków, komunalnej osoby prawnej lub związku metropolitalnego następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu - należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo:................ iiji~ ~................. :::::::::::::::::::::: : :::::::::::::::::::::::~~::::~..\}.~.1............................. ::......::::
Dziennik Ustaw -10 - Poz. 2019 VI. 1. Prowadzę działalność gospodarczą 2 (należy podać formę prawną i przedmiot działalności):.... ~ ~SObIŚCle ~ ~t:tu.l............ - wspólnie z innymi osobami.......................... i ~~~~ ~~;~ ~;;ą~~~;;~( ~;~~) ~;~~~~bi~~;;~~r;;~h~~i d~~h;~ ~;';;';~~~;~i ~... ~ l'l{l 2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem, pełnomocnikiem takiej działalności (należy podać formę prawną i przedmiot działalności):.......... : :... 'h,;.c;... J f) ~'... f\t;t...,......... - osobiscle...,.. J... ą)...... \'........................:......:........:.:... roll'... daf~ 'fjlili - wspólnie z innymi osobami....... ~.t.~~~.~~~~. ~~~:~~~~~.~: :~~.~~.~.r.~~.~.u~ I.~~~~.~~~~.~~.. w. ~.~~~.~~.~~: ~... : \:1::::: I VII. () I~ ", id l : ~.. ~.S~Ółk~w..h~~~~Way'.ba.~p~łk:).~'L. :. ~E~!~..... Jl l~!11>i l1t \ - jestem członkiem zarządu (od kiedy):........... '... ~ ~'). ij~'. '2]).. 161'..................... '. ~ ~t ~... 'ł'.:. '.'... '... ' - J m cz o 1klem rady nadzorczej (od kledy)...-.... t ł k' k...... ( d k' d ) - Jes em cz on lem omlsji rewizyjnej o le y :................... ~. "".., <f. - ff... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:... ~. -? 9...?.... 2. W spółdzielniach:................. <...... d;ó./ja..... :::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::..:... :~~::::::... ~J~:...::::..::..::..:...::..::..:...: - jestem członkiem zarządu (od kiedy):......... - jestem członkiem rady nadzorcze? (od kiedy):........ - jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):... ~okj............:........... n~ d;. t/r'... ~.. t.~~~.~~.~.~~.. ~.~.I~~~~~~~~~:~~~.~.~.~.~.~.. ~.~.i.~.~.~.~.. ~.~.c.~.~.~.. ~.. ~~~.~~~~~~.:...,... ~... ~I..... 3. W fundacjach prowadzących działalność gospodarczą: (. "'l(lb' Ą.)' /i J t,; rtj CAl :....:...:...:...:.....:...:...:...:...:...:...:...:...:...:...:...:....:....:...:...:...:...:..:...:...... :~. ~.. ~...:...:...:... : ~..:l.. :... :... :.. :.. :... :... - jestem członkiem zarządu (od kiedy):..............
Dziennik Ustaw - 11- Poz. 2019 - jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy):................................. - jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):............. :... ;... ;.:...,;... d;~~),. ("..,..... ~.. t.~~~. ~~~.~.ł.~.. ~~:~~~~~~~: ~~~~~.~. ~.~.~.~.. ~.~.I.~.~.~.~.. ~.~.~.~.~.~.. ~.. ~~~~~~~~ ~.:... ~... S.J... l..... VIII. Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot uzyskiwanych z każdego tytułu:...... ~/~,::jf(.. ~~... ~.~~~~.\..). ::. ~JLi1I)i!Ftt)iC-Au In - Cli............ ~... ~.. ~... ~il. ~&~i&~).. ~.. 6 [)49gifir.. LH{<QHHJ... :2vfK / \ IX. Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10 000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji):......... X. Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10 O 00 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, najakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku zjakim zdarzeniem, w jakiej wysokości):.....................
Dziennik Ust.~a-,-,w -_.!.cl :?=-- -.o.-p~o=.;z.' '2"_'O' '_ 19 CZĘŚĆ B Adres zamieszkania osoby sk ł adającej oś\viadczenie:. Powyższe oświadczenie składam św iadom y(a), iż na pod stawie art. 233 I Kodeksu karnego za podan ie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności. ( miejscowość, dala) I N i ewłaściwe skreślić. 2 Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie w zakresie produkcj i ro ś linn ej i zwierzęcej, w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego. ) Nie dotyczy rad nadzorczyc h spóldzielni mieszkan iowych.