Uwaga: 1. Osoba sk1adająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, staranb.e<]oi zupełnego wype1.nienia każdej z rubryk. 2. Jeżeli poszczególne ~ryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, na1.eży wpisać "nie dotyczy". 3. Osoba sk1adająca oświadczenie obowiązana jest okreś1.ić przynależność poszczegó1.ny~ skł.adników D)ajątkowych, dochodów i ~obow~ązań do ~jątku o4rębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością ~jątkową. 4. O~wia4c~elli.eo stanie majątkowym c:lotyczy majątku w kraju j.:?;ą9l='ąn.t9~, _ 5. Oświadczenie o stanie majątkowym obejmuje również wierzytel.riości piem.ęzne.,. 6. W części A oświadczenia zawarte są :infol;1llacjejawne, w częsc~ B zaś informacje nieja,wne dotyczące adresu zaj:dj,eszkania skł.adając:ego oświadczem.:e oraz miejscu położenia nieruchoitlości.. po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 8 'marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1591 oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój maj ątek odrębny: Oświadczenie majątkowe Strona 1 z 6 lz6
I. Zasoby pieniężne: środki pienię~ne zgromadz.onąw w:~~~~ polskiej (J:kle--.~ 0.p....... środki pienię~ne zgromadzone w w~~/obcej:... :~:~::::~:~ ZY: :::... papiery wartościowe:. :~:~.. :~~: Gospo<;iarstworolne: t?'-@st:i Pfe '.' rft:3o luz- na kwotę: d.:.-e. II. 1. Domo powierzchni:.. m 2, o wartości:.... J.J5. (~~Er5 tytuł prawny:. _~~,'lv." /?;r. ':f sp,,; ~ o ~ 2. MieSZkanie. o. powierzch~. :ńtf. ~~. m 2, o wartości: o~r;..<70 -.ve;7.cy tytuł prawny.. o.'j.z.te...~ _o.~ ~: '. o o,; o. o ' 3. r-odaaj gospodarstwa:... ;--. o o, powi.erzchru.a ;. o o 4. t Ś. o.d'~ cnjo QA'. o war. o Cl......(' r-odaaj zabudowy: ~... ;.., tytuł prawny:;&*o!.. ~tf~h. o o (I. ~ ~ Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam)~ roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości:...rp.q.t!?::.:;-1... Inne, nieruc.'homości: ~ ~~~ ~~~~~~~chnla:.~~. :::::~ :7:.~.. ~~.. ~. N-"'~A:/".:~:'~._.. G6.~Gf/;"... t...:;m, O r-!1. 'fy~glo /- - ~ ~.:J t~..w:...' o wartości: o:hu~:....~.o. :.:..': 7: tytuł prawny: «. o.(}1/1.e.....';r~'"... ~tt ~ v... o '...'... Oewiadczenie majątkowe Strona 2 z 6
III..1. Posiadam udziały w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą ~~~~~ : ~~~~~ : : :~~~ :~~~~ ~ : ~~~"" :~d~ ~~~~~: : : : : : : IV. 1. Posiadam akcje w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą 'takie ~~~~~:: :~~~~ż~ :~~~~~~~~~?a :~~~~~':::::::: akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce:.................... '! ~................. Z tego tytułu os i aqnajł em (ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ;.~.e-.. ~~ o.. o. o.. O' 2. ~~~i~d~~o '~k~j'~ o~. i~~~'ch o~~óik~~h '~~di~. ooho o_o.~~i~~~o~~d~ć ~~~~b:.~."' ~e~t~.~k~~ ~:.::::~ ~::~ 7::::::::::: ~.~:~~~ś~[;~:ł~: ::O:S:i:~:~~ę:ł:~7::~~~~~~ :~~~~6d v~ Nabyłem (am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do tego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub oq komunalnej osoby prawnej następujące mienie, Oświadczenie majątkowe Strona 3 z 6
k~ór.~ p.odlegało zb~ciu w drodze przetar~ - n~ży podać opis ""?". '."". ~~~~~~~:.~~.~~~~:.:::: ::~: :::~-::~:.::.::: VI. 1. ;~~:~~~o~z.~~~~~~~~~ś~~~p~~ :~~~~~~ - osobiście....:.. :... :... :. ~""':"{"""'''''''~'''''''''''' :~::::n~:;~~~?::i:;::~: i~~~~)::'. dochód ok -.. \'/J'~~' :~,;:~~~~~~~~~~ 2. ~ar~~d~am w wys~z~=~~{n~ś~i~ ~~~P~d~;~~'~_lUb'... j~~~~~ pr-aeds t awi.c i e Iem pełnomocnikiem takiej działalności (riale"'zy ~~~~~.~~~~~.~~, ~.~~~~~~~~~~~ ~~), :,.'. " " '. '. '. '. " '. '. '. '. ~. '. " - osob i.ś c i.e..,,, t:(/., ','.....;)7~~. " ~~7 - ~~~~~~~~.~.~~~~~.~~~~~~~. ::::~:~ :. :... ~~ ::: : : :: : : Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ~~e:.... ~.~............................. -.--. ~ -. ~'... : : : 'l'd.,.. ~. ~.~~~~~~. ~~~~~~~~~. ~~~~~~~. ~~~. ~~~~~~ :.::::"": :::::::..::7::: ~'j~~~~~'~~i~~ki~~'~~d~'~~d~~~~~~j '(~d'ki~d;);.~~: ::~~..:... : v.7... ~....' ~.~~~~~~.~~~~~~~~~.~~~~~~ ~.~~~~~~~~~~. ~~~.~~~~~~ :.~ :~:.... :. ~ Oświadczenie majątkowe Strona 4 z 6
VIII. Inne dochody osiągane Z tytułu zatrudnienia lub innej dzia~alności zarobk~~ej l!:~zaj ęć, z POdanie)D...~'19~dZ~SkrłC~4-~ ~ z kazd~o~łu: ~ ~~.z.;ę-:ry.~.<-:.y6-k~.c ~z;r ~ ~v... /~ f..;. ~~ z.:r-.. <-:-7' ~ \1:/.. 01:'..( ~ ~.. "b' Ż.... -<':,<2-- ~.... M~C?.f..~.. g.(.'11,.. r;if~r.-:-............................................................................................... "........................................................... '. :IX. Składniki mienia ruchomego o wartości powyzej 10.000 złotych (w przypadku poj azdó,w,~chanic~ych ~l~odać markę, model i rok produkcji):. H//.c..VI../1. ~'t/. t1.'(lt. ;(t'.6/f7u ~aoz.... "................................................... ~.............................................................. -."...... X. Zobowiązania p i en i ę ż ne o wartości powyżej 10.000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udziel,;,n",.(wobec koqo, w. ZWią~~ j,akim zdarzeniem, w jakiej wyaokoś c Lj........ (''*''.e..... -ery- 8---~.i;t.. o " 0;4'';:-'' 'oc.~ o"... 0/ ta. P U. o.aj --:(. :;. ~'~(J/(~'y;. ~'.! V ~~V~..-/............................................................................................................... o;. oo lo... "oo........................................................................................................................................................................................................-.........,;. Oświadczenie majątkowe Strona 5 z 6
POwyższe art. 233 zatajenie oświadczenie składam świadomy(a), iż l Kodeksu karnego za podanie prawdy grozi kara pozbawienia wolności. na podstawie nieprawdy lub... (miejscowość. data)... ~~.'~.. ~i~~ d~is) Oświadczenie majątkowe Strona 6 z 6