(miejscowość, data) Karta do głosowania na projekty do budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2018 dla Dzielnicy Bielany m.st. Warszawy dla obszaru Chomiczówka UWAGA! Kartę w formie pisemnej należy wypełnić w sposób czytelny, drukowanymi literami. Dane obowiązkowe: Imię i nazwisko PESEL 1) Adres zamieszkania ulica Nr domu Nr mieszkania Kod pocztowy - Warszawa Załączam zgodę opiekuna prawnego z dnia (dotyczy osób małoletnich) tak nie Dane fakultatywne: Nr hologramu Karty Warszawiaka / Karty Młodego Warszawiaka Telefon kontaktowy Adres e-mail Oddaję swój głos na następujące projekty: A. W kategorii projekty o charakterze ogólnodzielnicowym (pole wielokrotnego wyboru - całkowity koszt wszystkich wybranych projektów nie może przekraczać kwoty przeznaczonej na realizację projektów o charakterze ogólnodzielnicowym) Lista projektów dla Dzielnicy Bielany m.st. Warszawy Całkowita kwota przeznaczona na realizację projektów o charakterze ogólnodzielnicowym wynosi 1 535 183,00 zł 1. Projekt 50+ kurs języka angielskiego dla dorosłych (1226) 27 600,00 zł 2. Klub Gier Wszelakich (918) 6 000,00 zł 3. Chronimy jerzyki i wróble na Bielanach - skrzynki lęgowe (2534) 49 700,00 zł Strona 1 / 5
4. Podaruj ciepło Warszawskim Amazonkom (2016) 65 500,00 zł 5. Konkurs fotograficzny i wystawa plenerowa "Bielany okiem mieszkańców" (1907) 37 000,00 zł 6. "Leć głosie po rosie..." - śpiewamy pieśni tradycyjne na Bielanach (2180) 12 509,00 zł 7. 8. Park dla mieszkańców, czyli zabawa i odpoczynek między ul. Wilkońskiego a ul. Fukierów (1878) Dofinansowanie zakupu książek, audiobooków i literatury obcojęzycznej dla Biblioteki Publicznej w dzielnicy Bielany (1777) 150 000,00 zł 234 000,00 zł 9. Bezpłatne zajęcia z relaksacji i łagodnej jogi na Bielanach (1253) 12 700,00 zł 10. Serek - Miejsce spotkań i relaksu przy metrze Słodowiec (2375) 72 550,00 zł 11. Bielańskie multimedia (1325) 195 000,00 zł 12. Cykl 7 spotkań rozwoju osobistego. "Doświadcz. Poczuj. Poznaj siebie" (1283) 8 800,00 zł 13. Organizacja miejsca do nauki pozalekcyjnej dla dzieci i młodzieży (2240) 59 108,00 zł 14. Dziecko z natury - warsztaty świadomego rodzicielstwa (912) 9 900,00 zł 15. Chodnik wzdłuż ścieżki rowerowej Gwiaździsta - Pergaminów (737) 382 500,00 zł 16. Przebudowa placu zabaw między budynkami przy ul. Andersena 2 i Reymonta 21 (2511) 520 000,00 zł 17. Fortepian gabinetowy dla BOK na Goldoniego 1 (2705) 73 200,00 zł 18. Warsztaty z alternatywnych metod komunikacji dla osób niepełnosprawnych ze znacznie ograniczonymi możliwościami porozumiewania się (1016) 33 350,00 zł 19. Strefa aktywności dla Seniorów w Parku Kępa Potocka (1664) 333 704,00 zł 20. Łąka kwietna w rejonie południowej stacji metra Wawrzyszew - Ekomiasto (1673) 73 700,00 zł 21. Wypożyczalnia gier planszowych oraz miejsce do grania w Miejscu Aktywności Lokalnej (1865) 7 200,00 zł 22. Pij, Warszawo - na Bielanach (1101) 376 970,00 zł 23. Snooker w bielańskich podstawówkach. Droga do Crucible (1923) 228 305,00 zł 24. Serial dokumentalny "Nasze Bielany" (1891) 99 350,00 zł 25. Bielańska Edukacyjna Telewizja Internetowa - BETI (2542) 140 550,00 zł 26. Kort tenisowy i ścianka do treningu (2639) 200 000,00 zł 27. Teatrzyki dla dzieci w Bibliotece dla Dzieci i Młodzieży nr 49, Al. Reymonta 6 (2735) 5 000,00 zł 28. Koszenie bez spalin i hałasu - Ekomiasto 1 (1667) 14 300,00 zł Strona 2 / 5
29. Bezpłatne warsztaty rozwojowe dla rodziców, dziadków, opiekunów dzieci oraz osób stojących na progu rodzicielstwa (2722) 18 000,00 zł 30. Chodnik przy ulicy Maczka (522) 83 590,00 zł 31. Bezpłatne lekcje języka angielskiego dla mieszkańców Bielan oraz dostęp do aplikacji rozbudowującej słownictwo (1194) 82 000,00 zł 32. Zagospodarowanie skweru przy ul. Schroegera (2537) 19 482,00 zł 33. Eko Bielany - cykl spotkań i warsztatów na temat ekologicznego stylu życia (1257) 10 900,00 zł 34. Ulica Podleśna - jasno i bezpiecznie (992) 948 164,00 zł 35. Remont piwnicy Warszawskiego Stowarzyszenia Amazonek na Bielanach (2203) 56 800,00 zł 36. Czysta Wisła na Bielanach (1824) 128 326,00 zł 37. Badanie sprawności fizycznej i cech postawy ciała dzieci (1138) 280 000,00 zł 38. Dzień walki z rakiem piersi na Bielanach (2387) 5 000,00 zł 39. Straż Pożarna - rewitalizacja placu przed bielańską remizą (2277) 194 000,00 zł 40. "Nasz ogród" (2540) 669 849,00 zł 41. Słoń Bielański przy Stawach Brustmana - zjeżdżalnia (535) 153 750,00 zł 42. Bielańska plaża nad Wisłą (230) 201 400,00 zł 43. Zajęcia pozalekcyjne językowe dla dzieci młodzieży (1938) 40 808,00 zł Wybrałam(/-łem) (liczba słownie) których łączny koszt realizacji wynosi projekt(y/-ów) o charakterze ogólnodzielnicowym, (kwota liczbowa) zł B. W kategorii projekty o charakterze lokalnym (pole wielokrotnego wyboru - całkowity koszt wszystkich wybranych projektów nie może przekraczać kwoty przeznaczone na realizację projektów o charakterze lokalnym w obszarze terytorialnym) Lista projektów dla Dzielnicy Bielany m.st. Warszawy dla obszaru Chomiczówka Całkowita kwota przeznaczona na realizację projektów o charakterze lokalnym w obszarze terytorialnym wynosi 1 200 000,00 zł 1. Brazylia w sercu Chomiczówki. Festiwal tańca i muzyki (448) 53 440,00 zł 2. Organizacja wyjazdowych imprez kulturalnych (1499) 29 600,00 zł 3. Czas na kwas. Warsztaty chemiczne (1705) 72 549,00 zł Strona 3 / 5
4. Muzyczno-taneczne wieczorki sąsiedzkie (879) 50 580,00 zł 5. "Windą do kultury" - platforma dźwigowa zewnętrzna przy pawilonie użyteczności publicznej, ul. Bogusławskiego 6a (1373) 180 000,00 zł 6. Artystą być. Od Matejki do Sasnala (2253) 120 428,00 zł 7. Bezpieczny i kolorowy plac zabaw w 80-tce (2703) 135 300,00 zł 8. Planszówki na Chomiczówce - Klub Miłośników Gier (886) 6 900,00 zł 9. Bliskie spotkania - zabawa, nauka i rozwój - dla rodzin (908) 23 760,00 zł 10. Remont 300m ścieżki rowerowej i chodnika - od Conrada do Maczka (620) 372 240,00 zł 11. Matuj z nami. Nauka gry w szachy (1830) 97 665,00 zł 12. Świat pod lupą (1626) 101 953,00 zł 13. Akademia twórczej aktywności seniora "Pogodna Jesień" (1517) 65 000,00 zł 14. Warsztaty teatralne (2169) 179 301,00 zł 15. Sportowe ABC (2133) 85 184,00 zł 16. Zakup nowości dla Wypożyczalni dla Dorosłych i Młodzieży nr 15, ul. Bogusławskiego 6a (1682) 8 600,00 zł Wybrałam(/-łem) (liczba słownie) których łączny koszt realizacji wynosi projekt(y/-ów) o charakterze lokalnym, (kwota liczbowa) zł Strona 4 / 5
Na podstawie art. 23 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2016 r. poz. 922), wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Prezydenta m.st. Warszawy w celu realizacji budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2018. 2). Oświadczam, iż wszystkie informacje podane w formularzu, w tym o zamieszkiwaniu na terenie m.st. Warszawy, są zgodne z aktualnym stanem faktycznym. Oświadczam także, iż zapoznałem się z treścią zarządzenia nr 1500/2016 Prezydenta m.st. Warszawy z dnia 5.10.2016 r. w sprawie konsultacji społecznych z mieszkańcami m.st. Warszawy w zakresie budżetu partycypacyjnego na rok 2018. Jestem świadomy(-ma) możliwości weryfikacji zamieszczonych przeze mnie danych na podstawie dostępnych m.st. Warszawie rejestrów, ewidencji lub innych danych. Jestem również świadomy(-ma) odpowiedzialności wynikającej z podawania nieprawdziwych informacji i składania nieprawdziwych oświadczeń. Podpis głosującego / w przypadku gdy głosującym jest osoba małoletnia podpis opiekuna prawnego Fakultatywnie: Wyrażam zgodę na otrzymywanie na powyżej podany adres e-mail informacji o przebiegu budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2018, informacji o kolejnych edycjach budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie oraz informacji o konsultacjach społecznych dotyczących realizacji projektów wyłonionych w ramach budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie. Podpis głosującego / w przypadku gdy głosującym jest osoba małoletnia podpis opiekuna prawnego Adnotacje urzędowe: Okazano dokument pozwalający na stwierdzenie tożsamości: TAK NIE Inne uwagi (podpis oraz pieczęć albo oznaczenie przyjmującego kartę) 1) Pole należy pozostawić puste, jeżeli głosującym jest mieszkaniec m.st. Warszawy będący cudzoziemcem nieposiadającym numeru PESEL. Jego udział w głosowaniu jest możliwy po uprzednim okazaniu pracownikowi Wydziału Obsługi Mieszkańców wybranego urzędu dzielnicy dokumentu podróży, wydanego przez państwo, którego jest obywatelem i jednoczesnym złożeniu oświadczenia o zgodzie na przetwarzanie danych osobowych. 2) Administratorem danych jest Prezydent m.st. Warszawy pl. Bankowy 3/5, 00-950 Warszawa. Dane osobowe przetwarzane są wyłącznie w celu realizacji budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2018 i nie będą przekazywane innym odbiorcom. Osobie, której dane dotyczą, przysługuje prawo dostępu do treści jej danych oraz możliwość ich poprawiania. Podanie danych jest dobrowolne jednak bez ich podania nie jest możliwe uczestnictwo w procesie. Strona 5 / 5