OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE wójta, zastępcy wójta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego gminną osobą prawną oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu wójta 1 ńl?uć?o. 9J. a Ja~ r '";~;~j~~~~~-~~j, dnia«.~...... r. Uwaga: 1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk. 2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać "nie dotyczy". 3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową. 4. Oświadczenie majątkowe dotyczy majątku w kraju i za granicą. 5. Oświadczenie majątkowe obejmuje również wierzytelności pieniężne. 6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości. =~~e~ podpisany( a),... -~~. '!. :?.«~..... ~...M...~......, (imiona i nazwisko r nazwisko rodowe) ;::) ~~(' urodzony(a)... 4/..t?.6.....'fJ?J./I............... w...(;{f/.l...:~c~..... r-:> ~ A 9 {.... :.,,,./....... ()..~ (,4C?~... l.. 2.::. ć.(!.... p..?.!./.2:~..t.t.~.... 1 1 (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. z 2017 r. poz. 1393) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2017 r. poz. 1875), zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny: I. /' = ~~~~t~~:.~!:~~~-~~~~ ~'.~.~-~--~.:~,~~i-~~-~-'~~i~j. : J!..t!~ =..!!/(4; ~ /~~hf _ ;;~;;k; ~-i~~i~~~~-;~;~;;;;;;;~-~~;;; ;;;;j~~i~ ~ ;;~~j: : :::::::::~::::~;Y.o/ :::::::::::::::::::: ::: : ; -. -. '#Z. ::... ; ;.:.. ~ / - papiery wartosc1owe................1..... e.....m~'.~~............ /..... /................. na kwotę:.............................
/ -,,,,.,,,. ~: Dom o powierzchni:... /.M..(..--.... m 2, o wartości :ł/ą.~. ~-(. -:-;ytuł prawny:.!?-f.c::..{.f:!.f?.:.!?~oj l. 2. Mieszkanie o powierzchni:.:... ~ -l: m 2, o wartości:...... tytuł prawny:....... 3. Gospodarstwo rolne: MC' ;;. 0 7t-;7,.. rodzaj gospodarstwa:... /f'//ź) 6-4r?2/' 1 powierzchnia:.... o war~ości:... /.0:k:k:...?.l.&.'IJ '-~z rodzaj zabudowy:............... tytuł prawny:.......... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości :.... 4. Inne nieruchomości: : ~ : ::~::;:~ ~..~:. : :. ::.~~ ~:~::<!fafi!~ ~:.:::~: ~:.. ~:~_.~:.. :-::.:_. ~~--~ tytuł prawny:....... Ili. Posiadam udziały w spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta udziałów: ::.::...:.: :.. : :... :... :. :~.:..:~~:.:_:: : :_:_:_::.:: ::::.. :..:. udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce:....... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:....... IV. Posiadam akcje w spółkach handlowych - nale,~y podać liczbę i emitenta akcji: _. _ : :.:. : ::: ::::.::... : akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce:.... ~.. ~ł:~.: ::: :. : :: :. : :: : :. :... ::: Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:.......... V. Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków, komunalnej osoby prawnej lub związku metropolitalnego następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu - należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo:.... VI. 1. Prowadzę działalność gospodarczą 2 (należy podać formę prawną i przedmiot działalności):............
-- b'' ~ cfo;;,/~ - ~~~... l.~~ I ~..........-......... z..'./.".... - wspólnie z innymi osobami.... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości:....... 2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem, pełnomocnikiem takiej działalności (należy podać formę prawną i przedmiot działalności):....... ~ ~~~~;;~;~ :::::: :: :~":::'":~ ": ::.:"':": :.~:. :, ::?!!!!! : :.C!!!/fr.~ : :" "' " :"'. ~:: :: ~: ' :~: - wspólnie z innymi osobami............ Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:................. VII. ~ 1. ~:'.~~ł~ac~ ~~ ~~ l~:~~h (".a'.:~:, si ~ d'.'~~, '.~ó.ł ki):,...:. : :: : : : ::~::: :: '<:.fb.i.7..?.?!/. :. : - Jestem członkiem zarządu (od kiedy)... z.. :~. /.... - jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy):... - jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:.... 2. W spółdz i elniach: '"' 77~7-;t5J :;.1';l ź;, -h;,;~............................................................................. f.":.':':.t::t... kd.?.../. 7 J......... - jestem członkiem zarządu (od kiedy):.............. - jestem członkiem rady nadzorczej 3 (od kiedy):.... - jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):....... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:.... 3. W fundacjach prowadzących działalność gospodarczą: r /1:// ;;:51 r1~ą00 ~... (!:..'-:'.~... du......... ~;......... - jestem członkiem zarządu (od kiedy):............ - jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy):................ - jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):....
,- Z tego tytułu osiągnąłem{ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:.......... VIII. Inne dochody osiągane z tytułu zatrud nienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot uzyskiwanych z każdego tytułu:........,.... ::: :::::: : :: :::::::::da.7f.::a:f.z;:;: ;ff:: : : :;z;;y~f7.p.t/t.?.z&'::: : : ::: :t.5~ l!a ;tł'j 3c/ ot5i ~ ~l!;ft&...... (.... r IX. Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10 OOO złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i r0s-produkcji):.... ~ /. ;;- t}gb ~ e;t:;o f;; : 2~ '' 2;;,;;;c:;_; :~ ::: : : :::: :: ::µ.;~: :: : ~- :: :: :: :: ::: : : :a;_;;tj;f f;/i.4;;x'. :;,;;y;,11{,.,.......... X. Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10 OOO złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości):... : :::::::::::::::: : ::::::: : :: : : :: ::: : :::: :::::: ~:~ ; ; 1. ::: ::: ::a : :?.n::~~::~.jj2.:µ: : : :::a.2>~ ::::: :::::::::::: :: : ::: ::~?3 :::;.;;;::: ~ :::~;;Jfiit- : iii: ::::::::7;~ :::::::: ::::::::::::::::::::::::::::::... :::~~: ::?:: ::::. : : :: : : ::::: :.:: :: :::: : ::: ::1-: :::::::::::::::::::.:::::::::.. ::::::::::: f.3 ::: :::~7.
Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), i ż na podstawie art. 233 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności. /lp.~...,!j.. q+.~ v-....!.!?!j: ~ (miejscowo ść, data) (podpis) 1 Niewłaściwe skreślić. 2 Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie w zakresie produkcji roślinnej i zwierzęcej, w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego. 3 Nie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych.