DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

DZENNK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKEGO Łódź, dnia 15 grudnia 2015 r. Poz. 5441 UCHWAŁA NR X/101/2015 RADY GMNY WELGOMŁYNY z dnia 9 grudnia 2015 r. w sprawie określenia wzorów formularzy informacji i deklaracji podatkowych Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 8 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (t.j.: Dz.U. z 2015 r. poz. 1515), art. 6 ust. 13 ustawy z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (t.j. Dz.U. z 2014 r. poz. 849 oraz z 2015 r. poz. 528, poz. 699, poz. 774, poz. 1045, poz. 1283 i poz. 1777), art. 6a ust. 11 ustawy z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (t.j.: Dz.U. z 2013 r. poz. 1381, z 2014 r. poz. 40 oraz z 2015 r. poz. 1045) oraz art. 6 ust. 9 ustawy z dnia 30 października 2002 r. o podatku leśnym (t.j.: Dz.U. z 2013 r. poz. 465 oraz z 2015 r. poz. 1045) Rada Gminy Wielgomłyny uchwala co następuje: 1. W zakresie wzorów informacji i deklaracji na podatek od nieruchomości: 1) określa się wzór informacji w sprawie podatku od nieruchomości stanowiący załącznik Nr 1 do niniejszej uchwały; 2) określa się wzór deklaracji na podatek od nieruchomości stanowiący załącznik Nr 2 do niniejszej uchwały; 2. W zakresie wzorów informacji i deklaracji na podatek rolny: 1) określa się wzór informacji w sprawie podatku rolnego stanowiący załącznik Nr 3 do niniejszej uchwały; 2) określa się wzór deklaracji na podatek rolny stanowiący załącznik Nr 4 do niniejszej uchwały; 3. W zakresie wzorów informacji i deklaracji na podatek leśny: 1) określa się wzór informacji w sprawie podatku leśnego stanowiący załącznik Nr 5 do niniejszej uchwały; 2) określa się wzór deklaracji na podatek leśny stanowiący załącznik Nr 6 do niniejszej uchwały; 4. Traci moc uchwała Nr X/81/2011 Rady Wielgomłyny z dnia 30 listopada 2011r. w sprawie określenia wzorów formularzy informacji i deklaracji podatkowych. 5. Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Łódzkiego, z mocą obowiązującą od dnia 1 stycznia 2016 rok. Przewodniczący Rady Gminy Stanisław Łoś

Dziennik Urzędowy Województwa Łódzkiego 2 Poz. 5441 1. Numer dentyfikacji Podatkowej składającego deklarację... Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr X/101/2015 Rady Gminy Wielgomłyny z dnia 9 grudnia 2015 r. NFORMACJA W SPRAWE PODATKU ROLNEGO 2. Składana dnia:... (dzień miesiąc rok) Podstawa prawna: Ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (tekst jedn: Dz. U. z 2013 r. poz. 1381, z późn.zm.. ) Składający: Formularz przeznaczony dla osób fizycznych będących właścicielami gruntów, posiadaczami samoistnymi gruntów, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami gruntów na podstawie umowy zawartej stosownie do przepisów o ubezpieczeniu społecznym rolników oraz posiadaczami gruntów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego. Termin składania: W terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku. Miejsce składania: Wójt Gminy Wielgomłyny właściwy ze względu na miejsce położenia gruntów. A. MEJSCE SKŁADANA NFORMACJ 3. Wójt Gminy Wielgomłyny Adres ul. Rynek 1 97-525 Wielgomłyny B. DANE SKŁADAJĄCEGO NFORMACJĘ B.1 DANE DENTYFKACYJNE 4. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. właściciel, 2. współwłaściciel (nieprowadzący gospodarstwa w całości), 3. współwłaściciel (prowadzący gospodarstwo w całości), 4. posiadacz samoistny, 5. współposiadacz samoistny, 6. użytkownik wieczysty, 7. współużytkownik wieczysty, 8. posiadacz zależny (np. dzierżawca), 9. współposiadacz zależny (np. dzierżawca) 5. Miejsce/a (adres/y) położenia przedmiotów opodatkowania oraz identyfikator/y działek (Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości) 6. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów oraz nazwa sądu, w którym prowadzona jest księga wieczysta lub zbiór dokumentów (Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości) 7. Nazwisko, pierwsze imię, drugie imię 8. mię ojca, imię matki, data urodzenia (Uwaga! Wykazuje się tylko wówczas, gdy osobie fizycznej nie nadano numeru PESEL) 9. Numer PESEL/REGON B.2 ADRES ZAMESZKANA 10. Kraj 11. Województwo 12. Powiat 13. Gmina 14. Ulica 15. Numer domu / Numer lokalu 16. Miejscowość 17. Kod pocztowy 18. Poczta C. OKOLCZNOŚC POWODUJĄCE KONECZNOŚĆ ZŁOŻENA NFORMACJ 19. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. informacja składana po raz pierwszy na dany rok 2. korekta uprzednio złożonej informacji

Dziennik Urzędowy Województwa Łódzkiego 3 Poz. 5441 D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMOTÓW OPODATKOWANA (włącznie ze zwolnionymi) Klasy użytków wynikające z Powierzchnia gruntu w hektarach fizycznych ewidencji gruntów i budynków Grunty orne a b a b z Sady a b a b z Użytki zielone (łąki, pastwiska: wpisać właściwe) z Grunty rolne zabudowane a b a b z Grunty pod stawami a) zarybione łososiem, trocią, głowacicą, palią i pstrągiem, b) zarybione innymi gatunkami ryb niż w poz. a; c) grunty pod stawami niezarybionymi; Grunty rolne zabudowane (Br)

Dziennik Urzędowy Województwa Łódzkiego 4 Poz. 5441 Grunty, którym nie można ustalić przelicznika powierzchni użytków rolnych Rowy Grunty zadrzewione i zakrzewione położone na UR oraz grunty pod rowami a b a z Razem E. NFORMACJA O UŻYTKACH ROLNYCH POŁOŻONYCH NA TERENE NNYCH GMN (MAST) RZECZPOSPOLTEJ POLSKEJ (podać nazwę gminy, powiat, województwo oraz rodzaj, klasę i powierzchnię użytków rolnych ) F. NFORMACJA O PRZEDMOTACH ZWOLNONYCH (podać rodzaj, klasę i powierzchnię gruntów zwolnionych oraz przepis prawa z jakiego tytułu występuje zwolnienie) G. OŚWADCZENE PODPS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą. 20. mię 21. Nazwisko 22. Data wypełnienia (dzień miesiąc rok) 23. Podpis (lub pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego H. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 24. Uwagi organu podatkowego 25. dentyfikator przyjmującego formularz 26. Data i podpis przyjmującego formularz

Dziennik Urzędowy Województwa Łódzkiego 5 Poz. 5441 1. Numer dentyfikacji Podatkowej składającego deklarację Załącznik Nr 2 do Uchwały Nr X/101/2015 Rady Gminy Wielgomłyny z dnia 9 grudnia 2015 r.... na DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY 2. Rok.... Podstawa prawna: Ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (tekst jedn: Dz. U. z 2013 r. poz. 1381,z późń..zm ) Składający: Formularz przeznaczony dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek nie mających osobowości prawnej będących właścicielami gruntów, posiadaczami samoistnymi gruntów, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami gruntów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi, bądź z innymi jednostkami organizacyjnymi nieposiadającymi osobowości prawnej lub ze spółkami nieposiadającymi osobowości prawnej. Termin składania: Do 15 stycznia każdego roku podatkowego; w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku. Miejsce składania: Wójt Gminy Wielgomłyny właściwy ze względu na miejsce położenia gruntów. A. MEJSCE SKŁADANA DEKLARACJ 3. Wójt Gminy Wielgomłyny Adres ul. Rynek 1 97-525 Wielgomłyny B. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ (niepotrzebne skreślić) * dotyczy składającego deklarację niebędącego osobą fizyczną ** dotyczy składającego deklarację będącego osobą fizyczną B.1 DANE DENTYFKACYJNE 4. Rodzaj składającego deklarację (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. osoba fizyczna 2. osoba prawna 3. jednostka organizacyjna 4. spółka nie mająca osobowości prawnej 5. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. właściciel, 2. współwłaściciel (nieprowadzący gospodarstwa w całości), 3. współwłaściciel (prowadzący gospodarstwo w całości), 4. posiadacz samoistny, 5. współposiadacz samoistny, 6. użytkownik wieczysty, 7. współużytkownik wieczysty, 8. posiadacz zależny (np. dzierżawca), 9. współposiadacz zależny (np. dzierżawca) 6. Miejsce/a (adres/y) położenia przedmiotów opodatkowania oraz identyfikator/y działek ( Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości) 7. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów oraz nazwa sądu, w którym prowadzona jest księga wieczysta lub zbiór dokumentów (Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości) 8. Nazwa pełna* / Nazwisko, pierwsze imię, drugie imię** 9. Nazwa skrócona* / imię ojca, imię matki,data urodzenia (Uwaga! Wykazuje się tylko wówczas, gdy osobie fizycznej nie nadano numeru PESEL)** 10. dentyfikator REGON* / Numer PESEL** B.2 ADRES SEDZBY* / ADRES ZAMESZKANA** 11. Kraj 12. Województwo 13. Powiat 14. Gmina 15. Ulica 16. Numer domu / Numer lokalu 17. Miejscowość 18. Kod pocztowy 19. Poczta C. OKOLCZNOŚC POWODUJĄCE KONECZNOŚĆ ZŁOŻENA DEKLARACJ 20. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. deklaracja roczna 2. korekta deklaracji rocznej D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMOTÓW OPODATKOWANA (włącznie ze zwolnionymi) Klasy użytków wynikające z ewidencji gruntów i budynków Grunty orne Powierzchnia gruntu w hektarach fizycznych Ogółem Niepodlegające przeliczeniu na ha przeliczeniowe Podlegające przeliczeniu na hektary przeliczeniowe Liczba hektarów przeliczenio wych Stawka z 1 ha (przeliczeni owego lub fizycznego) w zł, gr Wymiar podatku rolnego w zł, gr

Dziennik Urzędowy Województwa Łódzkiego 6 Poz. 5441 a b a b z Sady a b a b z Użytki zielone z Grunty rolne zabudowane a b a b z Grunty pod stawami a) zarybione łososiem, trocią, głowacicą, palią i pstrągiem, b) zarybione innymi gatunkami ryb niż w poz. a; c)grunty pod stawami niezarybionymi Grunty rolne zabudowane (Br) Grunty, którym nie można ustalić

Dziennik Urzędowy Województwa Łódzkiego 7 Poz. 5441 przelicznika powierzchni użytków rolnych Rowy Grunty zadrzewione i zakrzewione położone na UR oraz grunty pod rowami a b a z Razem ( bez zwolnień) E. NFORMACJA O UŻYTKACH ROLNYCH POŁOŻONYCH NA TERENE NNYCH GMN (MAST) RZECZPOSPOLTEJ POLSKEJ (podać nazwę gminy, powiat, województwo oraz rodzaj, klasę i powierzchnię użytków rolnych ) F. NFORMACJA O PRZEDMOTACH ZWOLNONYCH (podać rodzaj, klasę i powierzchnię gruntów zwolnionych oraz przepis prawa z jakiego tytułu występuje zwolnienie) G. ULG W PODATKU ROLNYM OD GRUNTÓW 1. z tytułu nabycia lub objęcia w zagospodarowanie gruntów 2. inwestycyjne 3. górskie 4. inne Razem H. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU Kwota podatku Różnica kwot z D F (należy zaokrąglić do pełnych złotych, w ten sposób, że końcówki kwot wynoszące mniej niż 50 groszy pomija się, a końcówki kwot wynoszące 50 i więcej groszy podwyższa się do pełnych złotych ). OŚWADCZENE PODPS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą. 21. mię 22. Nazwisko 23. Data wypełnienia (dzień miesiąc rok) 24. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego J. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 23. Uwagi organu podatkowego

Dziennik Urzędowy Województwa Łódzkiego 8 Poz. 5441 25. dentyfikator przyjmującego formularz 26.Data i podpis przyjmującego formularz Pouczenia W przypadku niezapłacenia w obowiązującym terminie kwoty podatku lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz.U. z 2014 r. poz. 1619, z późn. zm.).

Dziennik Urzędowy Województwa Łódzkiego 9 Poz. 5441 1. 1. Numer dentyfikatora Podatkowego składającego deklarację (NP lub PESEL) Załącznik Nr 3 do Uchwały Nr X/101/2015 Rady Gminy Wielgomłyny z dnia 9 grudnia 2015 r.... na 2. Rok NFORMACJA W SPRAWE PODATKU OD NERUCHOMOŚC Podstawa prawna: Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (tekst jedn: Dz.U. z 2014r.poz 849, z późn. zm.) Składający: Formularz przeznaczony dla osób fizycznych będących właścicielami nieruchomości lub obiektów budowlanych, posiadaczami samoistnymi nieruchomości lub obiektów budowlanych, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami nieruchomości lub ich części albo obiektów budowlanych lub ich części, stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego. Termin składania: W terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzenia mającego wpływ na wysokość podatku. Miejsce składania: Wójt Gminy Wielgomłyny właściwy ze względu na miejsce położenia przedmiotów opodatkowania. A. MEJSCE SKŁADANA NFORMACJ 3. Wójt Gminy Wielgomłyny Adres. ul. Rynek 1 97-525 Wielgomłyny. B. DANE SKŁADAJĄCEGO NFORMACJĘ B.1 DANE DENTYFKACYJNE 4. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. właściciel 2. współwłaściciel 3. posiadacz samoistny 4. współposiadacz samoistny 5. użytkownik wieczysty 6. współużytkownik wieczysty 7. posiadacz zależny (np. dzierżawca, najemca) 8. współposiadasz zależny (np. dzierżawca, najemca) 5. Miejsce/a (adres/y) położenia przedmiotów opodatkowania oraz identyfikator/y działek, budynków, lokali ( Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości ) 6. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów oraz nazwa sądu, w którym prowadzona jest księga wieczysta lub zbiór dokumentów (Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości) 7. Nazwisko, pierwsze imię, drugie imię 8. mię ojca, imię matki, data urodzenia ( Uwaga! Wykazuje się tylko wówczas, gdy osobie fizycznej nie nadano numeru PESEL ) 9. Numer PESEL/REGON B.2 ADRES ZAMESZKANA 10. Kraj 11. Województwo 12. Powiat 13. Gmina 14. Ulica 15. Numer domu / Numer lokalu 16. Miejscowość 17. Kod pocztowy 18. Poczta C. OKOLCZNOŚC POWODUJĄCE KONECZNOŚĆ ZŁOŻENA NFORMACJ 19. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. informacja składana po raz pierwszy 2. korekta uprzednio złożonej informacji (wykazu)

Dziennik Urzędowy Województwa Łódzkiego 10 Poz. 5441 D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMOTÓW OPODATKOWANA (z wyjątkiem zwolnionych) D.1 POWERZCHNA GRUNTÓW ( Uwaga! Wykazujemy z dokładnością do 1 m kw.) 1. związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej, 20. bez względu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków... m 2 2. pod wodami powierzchniowymi stojącymi lub wodami 21. powierzchniowymi płynącymi jezior i zbiorników... ha sztucznych 3. pozostałe grunty, w tym zajęte na prowadzenie 22. odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego... m 2 a ) od 1m 2 powierzchni do 2000 m 2 b) za każdy 1 m 2 powyżej 2000m 2...m 2 4. niezabudowanych objętych obszarem rewitalizacji, 23. o którym mowa w ustawie z dnia 9 października 2015 r. o rewitalizacji (Dz.U.poz 1777), i położonych na terenach, dla których miejscowy plan zagospodarowania przestrzennego przewiduje przeznaczenie pod zabudowę... m 2 mieszkaniową, usługową albo zabudowę o przeznaczeniu mieszanym obejmującym wyłącznie te rodzaje zabudowy, jeżeli od dnia wejścia w życie tego planu w odniesieniu do tych gruntów upłynął okres 4 lat, a w tym czasie nie zakończono budowy zgodnie z przepisami prawa budowlanego D.2 POWERZCHNA UŻYTKOWA BUDYNKÓW LUB CH CZĘŚC (*) 1. mieszkalnych - ogółem 24.... m 2 - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni) 25.... m 2... m 2 * Do powierzchni użytkowej budynku lub jego części należy zaliczyć powierzchnię mierzoną, po wewnętrznej długości ścian na wszystkich kondygnacjach, z wyjątkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybów dźwigowych. Za kondygnację uważa się również garaże podziemne, piwnice, sutereny i poddasza użytkowe. 26. 2. związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej oraz od części budynków mieszkalnych zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej ogółem - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni) 3. zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiałem siewnym ogółem - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)... m 2...... m 2...... m 2 27.... m 2...... m 2...... m 2 4. związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych 28.

Dziennik Urzędowy Województwa Łódzkiego 11 Poz. 5441 w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, zajętych przez podmioty udzielające tych świadczeń - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni) 5. pozostałych ogółem, w tym zajęte na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)... m 2... m 2... m 2 29.... m 2... m 2... m 2 D.3 BUDOWLE 1. budowle (wartość, o której mowa w przepisach o podatkach dochodowych)* 30.... E. NFORMACJA O PRZEDMOTACH ZWOLNONYCH (podać powierzchnię, bądź wartość budowli przedmiotów zwolnionych oraz przepis prawa z jakiego tytułu występuje zwolnienie) F. OŚWADCZENE PODPS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą. 30. mię 31. Nazwisko 32. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok) 33. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego G. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 34. Uwagi organu podatkowego 35. dentyfikator przyjmującego formularz 36. Data i podpis przyjmującego formularz

Dziennik Urzędowy Województwa Łódzkiego 12 Poz. 5441 1. Numer dentyfikatora Podatkowego składającego deklarację (NP lub PESEL) Załącznik Nr 4 do Uchwały Nr X/101/2015 Rady Gminy Wielgomłyny z dnia 9 grudnia 2015 r.... 2. Rok DEKLARACJA NA PODATEK OD NERUCHOMOŚC na.... Podstawa prawna: Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (tekst jedn: Dz.U. z 2014r.poz 849, z późn.zm) Składający: Formularz przeznaczony dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek niemających osobowości prawnej będących właścicielami nieruchomości lub obiektów budowlanych, posiadaczami samoistnymi nieruchomości lub obiektów budowlanych, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami nieruchomości lub ich części albo obiektów budowlanych lub ich części, stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi bądź z innymi jednostkami organizacyjnymi nieposiadającymi osobowości prawnej lub ze spółkami nieposiadającymi osobowości prawnej, z wyjątkiem osób tworzących wspólnotę mieszkaniową. Termin składania: Do 31 stycznia każdego roku podatkowego; w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku. Miejsce składania: Wójt Gminy Wielgomłyny właściwy ze względu na miejsce położenia przedmiotów opodatkowania. A. MEJSCE SKŁADANA DEKLARACJ 3. Wójt Gminy Wielgomłyny Adres.ul. Rynek 1 97-525 Wielgomłyny B. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ (niepotrzebne skreślić) * - dotyczy składającego deklarację niebędącego osobą fizyczną ** - dotyczy składającego deklarację będącego osobą fizyczną B.1 DANE DENTYFKACYJNE 4. Rodzaj składającego deklarację (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. osoba fizyczna 2. osoba prawna 3. jednostka organizacyjna 4. spółka niemająca osobowości prawnej 5. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. właściciel 2. współwłaściciel 3. posiadacz samoistny 4. współposiadacz samoistny 5. użytkownik wieczysty 6. współużytkownik wieczysty 7. posiadacz zależny (np. dzierżawca, najemca) 8. współposiadacz zależny (np. dzierżawca, najemca) 6. Miejsce/a (adres/y) położenia przedmiotów opodatkowania oraz identyfikator/y działek, budynków, lokali (Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości) 7. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów oraz nazwa sądu, w którym prowadzona jest księga wieczysta lub zbiór dokumentów (Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości) 8. Nazwa pełna * / Nazwisko, pierwsze imię, drugie imię** 9. Nazwa skrócona* / imię ojca, imię matki, data urodzenia (Uwaga! Wykazuje się tylko wówczas, gdy osobie fizycznej nie nadano numeru PESEL) ** 10. dentyfikator REGON* / Numer PESEL** B.2 ADRES SEDZBY* / ADRES ZAMESZKANA** 11. Kraj 12. Województwo 13. Powiat

Dziennik Urzędowy Województwa Łódzkiego 13 Poz. 5441 14. Gmina 15. Ulica 16. Numer domu / Numer lokalu 17. Miejscowość 18. Kod pocztowy 19. Poczta C. OKOLCZNOŚC POWODUJĄCE KONECZNOŚĆ ZŁOŻENA DEKLARACJ 20. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. deklaracja na dany rok 2. korekta deklaracji rocznej 3. wygaśnięcie obowiązku podatkowego 4. powstanie obowiązku podatkowego w trakcie roku 5. zmiana miejsca zamieszkania lub siedziby D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMOTÓW OPODATKOWANA (z wyjątkiem zwolnionych) Wyszczególnienie Podstawa opodatkowania Stawka podatku zł, gr Kwota podatku w zł, gr (należy zaokrąglić do pełnych dziesiątek groszy) D.1 POWERZCHNA GRUNTÓW (Uwaga! Wykazujemy z dokładnością do 1 mkw.) 1. związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej, bez względu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków 21.... m 2 22. 2. pod wodami powierzchniowymi stojącymi lub wodami 24. 25. powierzchniowymi płynącymi jezior i zbiorników sztucznych... ha 3. pozostałe grunty, w tym zajęte na prowadzenie 27. 28. odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego... m 2 a ) od 1m 2 powierzchni do 2000 m 2 b) za każdy 1 m 2 powyżej 2000m 2... m 2 4. niezabudowanych objętych obszarem rewitalizacji, 30. 31. o którym mowa w ustawie z dnia 9 października 2015 r. o rewitalizacji (dz.u.poz.1777), i położonych na terenach, dla których miejscowy plan zagospodarowania przestrzennego przewiduje przeznaczenie pod zabudowę mieszkaniową, usługową albo zabudowę o przeznaczeniu... m 2 mieszanym obejmującym wyłącznie te rodzaje zabudowy, jeżeli od dnia wejścia w życie tego planu w odniesieniu do tych gruntów upłynął okres 4 lat, a w tym czasie nie zakończono budowy zgodnie z przepisami prawa budowlanego D.2 POWERZCHNA UŻYTKOWA BUDYNKÓW LUB CH CZĘŚC (*) 1. mieszkalnych ogółem 33. 34.... m 2 - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni) 36.... m 2 37....,..... 23. 26. 29. 32.....,... 35. 38.............,... m 2.. * Do powierzchni użytkowej budynku lub jego części należy zaliczyć powierzchnię mierzoną po wewnętrznej długości ścian na wszystkich kondygnacjach, z wyjątkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybów dźwigowych. Za kondygnację uważa się również garaże podziemne, piwnice, sutereny i poddasza użytkowe. 2. związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej 39. 40. 41. oraz od części budynków mieszkalnych zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej ogółem,... m 2

Dziennik Urzędowy Województwa Łódzkiego 14 Poz. 5441 - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni użytkowej)... m 2...m 2...,......,..... 3. zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiałem siewnym ogółem, 42.... m 2 43. 44. - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni użytkowej) 4. związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, zajętych przez podmioty udzielające tych świadczeń ogółem, - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni użytkowej) 5. pozostałych ogółem, w tym zajęte na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)...... m 2...... m 2 45.... m 2...... m 2...... m 2 48.... m 2...... m 2...... m 2...,......,... 46....,......,... 49....,......,......,.........,...... 47....,.........,...... 50....,.........,...... D.3 BUDOWLE 1. budowle (wartość, o której mowa w przepisach o podatkach dochodowych) E. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU Kwota podatku* Suma kwot z kol. D (należy zaokrąglić do pełnych złotych) 51....,.... 52.... 53. 54. F. NFORMACJA O PRZEDMOTACH ZWOLNONYCH (podać powierzchnię bądź wartość budowli przedmiotów zwolnionych oraz przepis prawa z jakiego tytułu występuje zwolnienie)

Dziennik Urzędowy Województwa Łódzkiego 15 Poz. 5441 G. OŚWADCZENE PODPS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą. 52. mię 53. Nazwisko 54. Data wypełnienia (dzień miesiąc rok) 55. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego H. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 56. Uwagi organu podatkowego 57. dentyfikator przyjmującego formularz 58. Data i podpis przyjmującego formularz Pouczenia W przypadku niezapłacenia w obowiązującym terminie kwoty podatku lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz.U. z 2014 r. poz. 1619, z późn. zm.).

Dziennik Urzędowy Województwa Łódzkiego 16 Poz. 5441 1. Numer dentyfikacji Podatkowej składającego informację(np lub PESEL) Załącznik Nr 5 do Uchwały Nr X/101/2015 Rady Gminy Wielgomłyny z dnia 9 grudnia 2015 r.... NFORMACJA W SPRAWE PODATKU LEŚNEGO 2. Rok Podstawa prawna: ustawa z dnia 30 października 2002 r. o podatku leśnym (Dz.U. z 2013r.poz.465 z póź.. zm.) Składający: Formularz przeznaczony dla osób fizycznych będących właścicielami lasów, posiadaczami samoistnymi lasów, użytkownikami wieczystymi lasów, posiadaczami lasów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego. Termin składania: W terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku. Miejsce składania: Wójt Gminy Wielgomłyny właściwy ze względu na miejsce położenia lasu. A. MEJSCE SKŁADANA NFORMACJ 3. Wójt Gminy Wielgomłyny Adres.ul. Rynek 1 97-525 Wielgomłyny B. DANE SKŁADAJĄCEGO NFORMACJĘ B.1 DANE DENTYFKACYJNE 4. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. właściciel 2. współwłaściciel 3. posiadacz samoistny 4. współposiadacz samoistny 5. użytkownik wieczysty 6. współużytkownik wieczysty 7. posiadacz zależny (np. dzierżawca) 8. współposiadacz zależny (np. dzierżawca) 5. Miejsce/a (adres/y) położenia lasu oraz identyfikator/y działek (Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości) 6. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów oraz nazwa sądu, w którym prowadzona jest księga wieczysta lub zbiór dokumentów (Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości) 7. Nazwisko, pierwsze imię, drugie imię 8. mię ojca, imię matki, data urodzenia (Uwaga! Wykazuje się tylko wówczas, gdy osobie fizycznej nie nadano numeru PESEL ) 9. Numer PESEL/REGON B.2 ADRES ZAMESZKANA 10. Kraj 11. Województwo 12. Powiat 13. Gmina 14. Ulica 15. Nr domu/nr lokalu 16. Miejscowość 17. Kod pocztowy 18. Poczta C. OKOLCZNOŚC POWODUJĄCE KONECZNOŚĆ ZŁOŻENA NFORMACJ 19. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. nformacja składana po raz pierwszy na dany rok 2. korekta złożonej uprzednio informacji D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMOTÓW OPODATKOWANA D.1 Z WYJĄTKEM ZWOLNONYCH Powierzchnia w hektarach fizycznych Wyszczególnienie 1. Lasy 2. Lasy wchodzące w skład rezerwatów przyrody i parków narodowych 3. Razem (w. 1 2) 1 2

Dziennik Urzędowy Województwa Łódzkiego 17 Poz. 5441 E. NFORMACJA O PRZEDMOTACH ZWOLNONYCH (podać powierzchnię lasu zwolnionego oraz przepis prawa - z jakiego tytułu występuje zwolnienie) F. OŚWADCZENE PODPS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą. 20. mię 21. Nazwisko 22. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok) 23. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego G. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 24. Uwagi organu podatkowego 25. dentyfikator przyjmującego formularz 26.Data i podpis przyjmującego formularz

Dziennik Urzędowy Województwa Łódzkiego 18 Poz. 5441 1. Numer dentyfikacji Podatkowej składającego deklarację Załącznik Nr 6 do Uchwały Nr X/101/2015 Rady Gminy Wielgomłyny z dnia 9 grudnia 2015 r.... na DEKLARACJA NA PODATEK LEŚNY 2. Rok Podstawa prawna: ustawa z dnia 30 października 2002 r. o podatku leśnym (Dz.U. z 2013r.poz.465 z póź.. zm.). Składający: Formularz przeznaczony dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek nie mających osobowości prawnej będących właścicielami lasów, posiadaczami samoistnymi lasów, użytkownikami wieczystymi lasów, posiadaczami lasów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi, bądź z innymi jednostkami organizacyjnymi nieposiadającymi osobowości prawnej lub z spółkami nieposiadającymi osobowości prawnej.. Termin składania: Do dnia 15 stycznia każdego roku podatkowego; w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku. Miejsce składania: Wójt Gminy Wielgomłyny właściwy ze względu na miejsce położenia lasu. A. MEJSCE SKŁADANA DEKLARACJ 3. Wójt Gminy Wielgomłyny Adres ul. Rynek 97-525 Wielgomłyny B. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ (niepotrzebne skreślić) * - dotyczy składającego deklarację ni e będącego osobą fizyczną ** - dotyczy składającego deklarację będącego osobą fizyczną B.1 DANE DENTYFKACYJNE 4. Rodzaj składającego deklarację (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. osoba fizyczna 2. osoba prawna 3. jednostka organizacyjna 4. spółka nie mająca osobowości prawnej 5. Rodzaj własności, posiadania ( zaznaczyć właściwą kratkę) 1. właściciel 2. współwłaściciel 3. posiadacz samoistny 4. współposiadacz samoistny 5. użytkownik wieczysty 6. współużytkownik wieczysty 7. posiadacz zależny (np. dzierżawca, najemca) 8. współposiadacz zależny (np. dzierżawca, najemca) 6. Miejsce/a (adres/y) położenia lasu oraz identyfikator/y działek (Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości) 7. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów oraz nazwa sądu, w którym prowadzona jest księga wieczysta lub zbiór dokumentów (Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości) 8. Nazwa pełna* / Nazwisko, pierwsze imię, drugie imię** 9. Nazwa skrócona* /mię ojca, imię matki, data urodzenia (Uwaga! Wykazuje się tylko wówczas, gdy osobie fizycznej nie nadano numeru PESEL) ** 10. dentyfikator REGON* / Numer PESEL** B.2 ADRES SEDZBY* / ADRES ZAMESZKANA** 11. Kraj 12. Województwo 13. Powiat 14. Gmina 15. Ulica 16. Nr domu/nr lokalu 17. Miejscowość 18. Kod pocztowy 19. Poczta C. OKOLCZNOŚC POWODUJĄCE KONECZNOŚĆ ZŁOŻENA DEKLARACJ 20. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. deklaracja roczna 2. korekta deklaracji rocznej D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMOTÓW OPODATKOWANA (Uwaga! Wykazujemy z dokładnością do 1 m kw.) D.1 Z WYJĄTKEM ZWOLNONYCH Wyszczególnienie 1. Lasy Powierzchnia w hektarach fizycznych Stawka podatku (0,220 m 3 drewna x cena drewna) w zł, gr Podatek w zł, gr należy zaokrąglić do pełnych dziesiątek groszy ( rubr.2 x rubr.3) 1 2 3 4

Dziennik Urzędowy Województwa Łódzkiego 19 Poz. 5441 2. Lasy wchodzące w skład rezerwatów przyrody i parków narodowych 3. Razem (w. 1 2 ) kwotę podatku należy zaokrąglić do pełnych złotych E. NFORMACJA O PRZEDMOTACH ZWOLNONYCH (podać powierzchnię zwolnionego lasu oraz przepis prawa - z jakiego tytułu występuje zwolnienie) F. OŚWADCZENE PODPS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą. 21. mię 22. Nazwisko 23. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok) 24. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego G. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 25. Uwagi organu podatkowego 26. dentyfikator przyjmującego formularz 27. Data i podpis przyjmującego formularz Pouczenia W przypadku niezapłacenia w obowiązującym terminie kwoty podatku lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz.U. z 2014 r. poz. 1619, z późn. zm.).