ń ó Ł Ł ć ó ć ż ć

ó ć ć ć ó ć ć ń ż żń ń ć ń ż ń ż ó ż ó ż ó ó ó ó ź żń

ó óę ń ć ó ź ń ó ź ń ć ż ó ź ż ż ó ń ż ó ń ż ż ń ó ż ń ż ń ń ńć ć ń ń ń ń ń ń ń ń ń ń Ń ó ń ń ń Ś Ć Ś óń ń ń ń ń ć ć

Ł ó ó Ą ć ó ó ć ń óź ż ń ń ń ń ń ż ń Ś ó ń ó ż ó ć ż ć

ó ó ó ć ć ż ć ć ó ó Ć ć ć ć ć ć

czcvll 1) Owiadczenie dotyczce ustalenia prawa do zasiku rodzinnego na dziecko Owiadczam,ze: - powyzsze dane s prawdziwe, -zapoznaam l zapoznaem si z warunkami uprawniajcymi do zasiku rodzinnego, _ na dzieckoldzieci, na które ubiegam si o zasiek rodzinny, nie jest pobierany w innej instytucji zasiek rodzinny ani walutowy dodatek rodzinny, _ dzieckoldzieci, na które ubiegam si o zasiek rodzinny, nie jest / nie s uprawnione do zasiku rodzinnego na wasne dziecko, nie pozostaje / nie pozostaj w zwizku mazeńskim ani nie zostao / nie zostay umieszczone w pieczy zastpczej, instytucji zapewniajcej caodobowe utrzymanie, tj, domu pomocy spoecznej, placówce opiekuńczowychowawczej, modziezowym orodkuwychowawczym, schronisku dla nieletnich, zakadzie poprawczym, areszcie ledczym, zakadzie karnym, zakadzie opiekuńczo-\eczniczym,zakadzie pielgnacyjno-opiekuńczym,atakże szkole wojskowej lub innejszkole, jezeli instytucje te zapewniajnieodpatne pene utrzymanie. systemów - czonkowi rodziny nie przysuguje na dziecko zasiek rodzinny za granic lub przepisy o koordynacji zabezpieczenia spoecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu spoecznym stanowi, że przysugujcy za graniczasiek rodzinny niewycza prawa do takiego wiadczenia na podstawie ustawy. W przypadku zmian majcych wpyw na prawo do wiadczeń rodzinnych, w szczególnoci zaistnienia okolicznoci wymienionych powyżej lub uzyskania dochodu, osoba ubiegajca si jest zobowizana niezwocznie powiadomió o tych zmianach podmiot realizujcy wiadczenia rodzinne. Niepoinformowanie organu waciwegoprowadzcego postpowanie w sprawie wiadczeń rodzinnych o zmianach, o których mowa powyżej, może skutkowaó powstaniem nienależnie pobranych wiadczeń rodzinnych, a w konsekwencji - koniecznociich zwrotu, (data, podpis osoby ubiegajcej si) 2) Owiadczenie dotyczce ustalenia prawa do Owiadczam, ze: zasiku rodzinnego dla osoby uczcej si - powyzsze dane sprawdziwe, -zapoznaam l zapoznaem si z warunkami uprawniajcymi do zasiku rodzinnego, * nie pobieram zasiku rodzinnego w innej instytucji aniwalutowego dodatku rodzinnego, - nie jestem uprawniona / uprawniony do zasiku rodzinnego na wasne dziecko, nie pozostaj w zwizku mazeńskim ani nie zostaam / zostaem umieszczona l umieszczony w instytucji zapewniajcej caodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy spoecznej, placówce opiekuńczo-wychowawczą, modzieżowymorodku wychowawczym, schronisku dla nieletnich, zakadzie poprawczym, areszcie ledczym, zakadzie karnym, zakadzie opiekuńczo-\eczniczym,zaldadzie pielgnacyjnoopiekuńczym, atakże szkolewojskowej lub innejszkole, jeżeli instytucje te zapewniajnieodpatnie pene utrzymanie, systemów - nie jestem uprawniona / uprawniony do zasiku rodzinnego za granic lub przepisy o koordynacji zagranic zabezpieczenia spoecznego lub dwustronne umowy ozabezpieczeniu spoecznym stanowiżeprzysugujce zasiek rodzinny nie wyczaprawado takiego wiadczeniana podstawie ustawy. W przypadku zmian majcych wpyw na prawo do wiadczeń rodzinnych, w szczególnoci zaistnienia okolicznoci wymienionych powyżej lub uzyskania dochodu osoba ubiegajca si jest zobowizana niezwocznie powiadomić o tych zmianach podmiot realizujcy wiadczenia rodzinne. Niepoinformowanie organu waciwegoprowadzcego postpowanie w sprawie wiadczeń rodzinnych o zmianach, o których mowa powyżej, może skutkować powstaniem nienależnie pobranych wiadczeń rodzinnych, a w konsekwencji - koniecznociich zwrotu. (data, podpis osoby ubiegajcej si) Do wniosku doczam nastpujce dokumenty: Owiadczam, że jestem wiadomy / wiadoma odpowiedzialnoci karnej zazożenie faszywego owiadczenia. (podpis osoby ubiegajcej si skadajcej owiadczenie) (miejscowoó, data) Podmiot lnformujemy, iz ma Pan/Pani prawo do wgldu do danych osobowych, prawo ich poprawiania (w przypadku bdów i niecisoci. w zakresie okrelonym w ustawie, dane osobowe osoby, realizujcy żadania w zakresie wiadczeń rodzinnych moze gromadzić i przetwarzać,,1 o którejj ńbwa w ań. 23 ust. 1, oraz czonków jej rodziny. Wynika to z art.29 ust. ustawy o wiadczeniach rodzinnych z dnia 28 listopada 2003 r. (Dz. U.z21 czerwca20o7 r. Nr 109, poz.747,zpóżn.zm.) l-l Xwot wiadczenia odbior w kasie. erorr o przekazanie kwoty wiadczenia na wskazane konto nr (data podpis osoby ubiegajcej si)

Foulezen!e Na podstawie ań. 4 ust. 2 ustawy zasiek rodzinny przysuguje: 1) rodzicom, jednemu z rodziców albo opiekunowi prawnemu dziecka; 2) 3) opiekunowifaktycznemu dziecka; osobie uczcej si, tj" osobie penoletniej uczcej si, niepozostajcej na utrzymaniu rodziców w zwizku z ich miercilub w zwizku z ustaleniem orzeczeniem sdowym lub ugod sdow prawa do alimentów z ich strony. Zasiek rodzinny przysuguje: 1) obywatelom polskim, 2) cudzoziemcom: a) do których stosuje si przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia spoecznego, dwustronnych o zabezpieczeniu spoecznym, c) przebywajcym na terytorium Rzeczypospoiitej Polskiej na podstawie zezwolenia na osiedlenie si, zezwolenia na pobyt rezydenta dugoterminowego Wspólnot Europejskich, zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczany udzielonego w zwizku z okolicznoci, o której mowa w ań. 53 ust. 1 pkt 13 ustawy z dnia 13 czeruca 2003 r. o cudzoziemcach (Dz. U, z2011 r. Nr 264, poz. 1573 orazz2o12 r. poz. 589 i 769), lub w zwizku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej Polskiej statusu uchodźcy lub ochrony uzupeniajcej, jezeli zamieszku jzczonkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej - jezelizamieszkujna terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przezokreszasikowy, w którym otrzymujwiadczenia rodzinne,chybaże przepisy o koordynacji systemów zabzpieczenia spoecznego lub dwustronne umowy midzynarodowe o zabezpieczeniu b) jezeliwynikatozwiżcych RzeczypospolitPolskumów spoecznym stanowi inaczej (ań. 1 ust. 2 i 3 ustawy). Zasiek rodzinny przysuguje do ukończenia przez dziecko: 1) 18 roku życia lub 2) naukiw szkole, jednak nie duzej niz do ukończenia 21 roku zycia, albo 3) 24 roku życia, jeżeli kontynuuje nauk w szkole lub szkole wyzszej i legitymuje si orzeczeniem o umiarkowanym albo znaczhym stopniu niepenoprawnoci (ań.6 ust. ' ustawy). Zasiek rodzinny pzysuguje osobie uczcej si, tj. osobie penoletniej uczcej si, niepozostajcej na utrzymaniu rodziców wzwizku z ich miercilub w zwizku z ustaleniem orzeczeniem sdowym lub ugodsdowprawa do alimentów z ich strony, jeżeli uczy si w szkole lub w szkole wyższej, jednak nie duzej niz do ukończenia24 rokużycia (ań. 6 ust, 1 a ustawy), Przezszko nalezy rozumieć szko podstawowa, gimnazjum, szko ponadpodstawowi ponadgimnazjalnoraz szko ańystyczn, w której realizowany jest obowizek szkolny i obowizek nauki, a także specjalny orodekszkolno-wychowawczy, specjalny orodek wychowawczy dla dzieci i modziezy wymagajcych stosowania specjalnej organizacji nauki, metod pracy i wychowania oraż orodek umożliwiajcy dzieciom i mlodzieży upoledzonym umysowo w stopniu gbokim realizacj obowizku szkolnego i obowiku nauki (bezznaczenia pozostaje nazwa orodka, w którym dzieci realizujobowizekszkolny iobowizek nauki). Przezszkowyższnależy rozumieć uczelni, w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 lipca2005 r. - Prawo o szkolnictwie wyższym (Dz. U. z 2012 r. poz. 572,742 i 1544), a także kolegium nauczycielskie, nauczycielskie kolegium jzyków obcych oraz kolegium pracown ików suzb spoecznych. Zasiek rodzinny nie przysuguje, jeżeli: 1)dziecko lub osoba uczca si pozostąw zwizku mazeńskim (ań. 7 pkt 1 ustawy); 2) dziecko zostao umieszczone w instytucji zapewniajcej caodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy spoecznej, placówce opiekuńczo-wychowawczej, schronisku dla nieletnich, modzieżowym orodku wychowawczym, zakadzie poprawczym, areszcie ledczym, zakadzie karnym, zakadzie opiekuńczojeczniczym,zakadzie pielgnacyjno-opiekuńczym,atakże szkolewojskowej Iub innej szkole, jezeli instytucje te zapewniajnieodpatnie pene utzymanie, albo w pieczy zastpczej (art,7 pktz ustawy); 3) osoba uczca si zostaa umieszczona w instytucjizapewniajcej caodobowe utrzymanie (ań. 7 pkt 3 ustawy); 4) penoletnie dziecko lub osoba uczca si jest uprawniona do zasiku rodzinnego na wasne dziecko (ań. 7 pkt4 ustawy). Zasiek rodzinny nie przysuguje osobie samotnie wychowujcej dziecko, jeżeli nie zostay zasdzone alimenty na żecz dziecka od drugiego z rodziców dziecka, chyba ze (ań, 7 pkt 5 ustawy):: 1 ) rodzice lub jedno z rodziców dziecka nie zyje; 2) ojciec dziecka jest nieznany; 3) powództwo o ustalenie wiadczenia alimentacyjnego od drugiego z rodziców zostao oddalone; 4) sd zobowiza jednego z rodzicow do ponoszenia cakowitych kosztów utrzymania dziecka z rodziców do wiadczenia alimentacyjnego na rzecz tego dziecka. i nie zobowiza drugiego Zasiek rodzinny nie przysuguje czonkowi rodziny, jezeli na dziecko przysuguje zasiek rodzinny za granic, chyba ze przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia spoecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu spoecznym stanowi inaczą (ań.7 pkt 6 ustawy). W przypadku zbiegu prawa do zasiku rodzinnego z prawem do walutowego dodatku rodzinnego przysugujcego pracownikom polskich placówek dyplomatycznych i urzdów konsularnych przysuguje prawo do jednego wybranego wiadczenia (ań. 27 ust. 3 ustawy). Jezeli dochód rodziny w przeliczeniu na osob w rodzinie lub dochód osoby uczcej si przekracza kwot uprawniajcdan rodzin lub osob uczcsi do zasiku rodzinnego o kwot niższ lub równ kwocie odpowiadajcej najnizszemu zasikowi rodzinnemu przysugujcemu w okres e, na który jest ustalany, zasiek rodzinny przysuguje, jeżeli przysugiwa w poprzednim okresie zasikowym. W przypadku przekroczenia dochodu w kolejnym roku kalendarzowym zasiek rodzinny nie przysuguje (ań. 5 ust. 3 ustawy). Dodatek z tytuu urodzenia dziecka przysuguje, jezeli kobieta pozostawaa pod opiek medyczn nie później niz od 10 tygodnia cizy do porodu (ań. 9 ust. 6 ustawy). Dodatek z tytuu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z uriopu wychowawczego (ań. 10 ust, 1 ustawy) przysuguje matce opiek, lub ojcu dżecka, opiekunowi faktycznemu albo opie-kunowi prawń9mi, iezell dziecko'pozostaje poo je Ó'taftyczń uprawnionemu do urlopu wychowawćzego nie duzejjednak niz pizez okres:

1) 24 miesicy kalendarzowych; zi so miesidcy kalendarzowych, jezeli sprawuje opiek nad wice1 niz jednym dzieckiem urodzonym podczas jednego porodu; si zz miesęóy kalendarzońych, jezeli'sprańujeopitik nad dziecki-em lbgitymujcym si orzeczeniem o niepenoprawnocialbo o znacznym stopniu niepenoprawnoci, Dodatekztytuuopieki naddzieckiemwokresiekorzystaniazurlopuwychowawczegonieprzysuguje,jeżeli: 1) osoba uńegalia si bezporednio przed uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego pozostawaa w stosunku pracy przez, okres krótszy niz 6 miesicy; 2) osoba ubiegiajca si poojta lub kontynuuje zatrudnienie lub inn prac zarobkow, która uniemozliwia sprawowanie osobistej opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego; 3) dziecko zostao umieszczone w placówce zapewniajcej caodobow opiek, w tym w specjalnym orodku szkolno- wychowawczym,zwyjtkiem podmiotu wykonujcego dziaalnoclecznicz, i korzysta w niej z caodobowej opieki przez wicej niz 5 dniwtygodniu, oraz w innych przypadkachzaprzestania sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem; 4) osoba ubiegajca si w okresie urlopu wychowawczego korzystazzasiku macierzyńskiego (art, 10 ust. 5 usiawy), Dodatek z tytuu samotnego wychowywania dziecka (art, 1 1 a ust, 1 ustawy) przysuguje samotnie wychowujcym dziecko matce lub ojcu, opiekunowi faktycznemu dziecka albo opiekunowi prawnemu dziecka, jezeli nie zostay zasdzone alimenty na rzecz dziecka od drugiego z rodziców dziecka, poniewaz: 1) drugi zrodzicow dziecka nie zyje; 2) ojciec dziecka jest nieznany; 3) powództwo o ustalenie wiadczeniaalimentacyjnego od drugiego z rodziców zostao oddalone. Dodatek z tytuu samotnego wychowywania dziecka przysuguje równiez osobie uczcej si (ań, 1 1 a ust, 2 ustawy). Dodatek z tytuu wychowywania dziecka w rodzinie wielodzietnej przysuguje matce lub ojcu, opiekunowi faktycznemu dziecka albo opiekuńowi prawnemu dziecka na tzecie i nastpne dziecko w rodzinie uprawnione do zasiku rodzinnego (ań. 12a ustawy). Dodatek z tytuu ksztacenia i rehabilitacji dziecka niepenosprawnego (ań. 13 ustawy) przysuguje matce lub ojcu, opiekunowi faktycznemu dziecka albo opiekunowi prawnemu dziecka, a takze osobie uczcą si na pokrycie zwikszonych wydatków zwizanychz rehabilitacj lub ksztaceniem dziecka w wieku 1) do ukończenia 16 roku zycia, jezeli legitymuje si orzeczeniem o niepenoprawnoci; 2) powyżej 1 6 roku zycia do ukończenia 24 roku życia, jeżeli legitymuje si orzeczeniem o umiarkowanym albo o znacznym stopniu : niepenoprawnoci, Dodatekztytuu rozpoczcia roku szkolnego przysugujerazw roku matce lub ojcu, opiekunowi faktycznemu dziecka albo opiekunowi prawnemu dziecka, a także osobie uczcej si na czciowe pokrycie wydatków zwizanych z rozpoczciem w szkole nowego roku szkolnego. Dodatek przysuguje równiez na dziecko rozpoczynajce roczne przygotowanie przedszkolne. Wniosek o wyplat dodatku skada si do dnia zakończenia okresu zasikowego, w którym rozpoczto rok szkolny albo roczne przygotowanie przódszkolne. Wniosek zozony po terminie organ waciwypozostawia bez rozpoznania (ań..14 ustawy). Dodatek z tytuu podjcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania (ań. 15 ustawy) przysuguje matce lub ojcu, opiekunowifaktycznemu dziecka albo opiekunowi prawnemu dziecka, a takze osobie uczcej si 1j w zwizku z zamieszkiwaniem w miejscowoci, w której znajduje si siedziba szkoy ponadgimnazjalnej lub szkoy ańystycznej, : 'w któiej realizowany jest obowizek szkolny i obowizek nauki, a także szkoy podstawowej lub gimnazjum w przypadku dziecka lun Ósoby uczcej si legitymujcej si orzeczeniem o niepenoprawnocilub o stopniu niepenoprawności albo 2) w zwizku z dojazdem z miejsca zamieszkania do miejscowoci,w któę znajduje si siedziba szkoy, w przypadku dojazdu do szkoy ponadgimnazjalnej, a takze szkoy ańystycznej, w której realizowany jest obowizek szkolny i obowizek nauki w zakresie odpowiadajcym nauce w szkole ponadgimn aąalnej. Dodatek przysuguje pźez 10 miesicy w roku w okresie pobierania nauki (od wrzenia do czerwca nastpnego roku kalendarzowego). W pzypadku; 1 ) wystpienia zmian w liczbie czonków rodziny, 2) uzyskania dochodu (art, 3 pkt 24 ustawy) zwizanego z: a) zakończeniem urlopu wychowawczego, b) uzyskaniem prawa do zasiku lub stypendium dla bezrobotnych, c) uzyskaniem zatrudnienia lub innej pracy zarobkowel,zwyczeniem pracy wykonywanej na podstawie umowy o dzieo, ci) uzyskaniem zasiku przedemerytalnego lub wiadczenia pzedemerytalnego, nauczycielskiego wiadczenia komóensacyjnego, a także emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej, z wy.ltkiem rent przyznanych rolnikom w zwi zku z przekazaniem u b dzie żaw gospod arstwa rol nego, e) rozpoczci em poza ro n i czej dzialalnoci gos pod arczej, fj uzyskaniem zasiku chorobowego, wiadczenia rehabilitacyjnego lub zasiku macierzyńskiego, przysugujcych po utracie l l zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, czonka rodziny poza granic Rzeczypospolitej Polskiej, z wyjtkiem wylazdu 1ub pobytu turystycznego, leczniczego lub zwizanegozpodjciem przezdziecko ksztacenia poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej, 4) wystpienia innych niz wymienione w pkt 1 i2zmian majcych wpyw na prawo do wiadczeń rodzinnych -'ośobj jest obowizana do niezwocznego powiadomienia o tym organu wypacajcego wiadczenia rodzinne (arl. 25 ust. 1 ustawy). 3) wyjazdu Niepoinformowanie organu waciwegoprowadzcego postpowanie w sprawie wiadczeń rodzinnych o zmianach, o których mowi powyżej, może skutkować powstaniem niezależnie pobranych wiadczeń rodzinnych, aw konsekwencji - koniecznoci ich zwrotu. Owiadczam, że zapoznaam / zapoznaem si z powyższym pouczeniem. (miejscowoć, data i podpis osoby skadajcej owiadczenie)