Regulamin udzielania dofinansowania do poniesionych kosztów usuwania azbestu



Podobne dokumenty
Wniosek o dofinansowanie usunięcia wyrobów zawierających azbest

INFORMACJA O WYROBACH ZAWIERAJĄCYCH AZBEST 1) 1. Nazwa miejsca/urządzenia/instalacji, adres 2) :......

Wójt Gminy Pielgrzymka

Wójt Gminy Nowe Miasto

WNIOSEK. tel. kontaktowy Lokalizacja planowanych prac:...

WNIOSEK. Prezydent Miasta Starachowice ul. Radomska Starachowice

Wójt Gminy Tczew Wniosek o dofinansowanie usunięcia wyrobów zawierających azbest

Szacowany koszt zadania...zł Wnioskowana kwota dotacji...zł Środki własne...zł

5. Waga:... kg (przyjąć, że 1 m 2 powierzchni płyt azbestowo-cementowych waży 0,0135 Mg (13,5 kg))

Charakter prac związanych z usunięciem azbestu: demontaż płyt dachowych / transport odpadów / utylizacja odpadów *

płyty azbestowo - cementowe faliste na budynkach mieszkalnych/gospodarczych*

WNIOSEK. a. Nazwisko i imię właściciela.. b. Adres zamieszkania / do korespondencji... c. Nr telefonu... d. Nazwisko i imię współwłaściciela...

... (imię i nazwisko osoby fizycznej lub nazwa wspólnoty mieszkaniowej, spółdzielni mieszkaniowej)......

WNIOSEK. ... ( miejscowość, data) ( podpis)

Załącznik nr 1 do Regulaminu W N I O S E K

Zgłoszenie należy złożyć we właściwym (ze względu na lokalizację eternitu) Urzędzie Gminy lub przesłać pocztą na adres Urzędu Gminy

WNIOSEK. o udzielenie dofinansowania na zadania związane z usuwaniem wyrobów zawierających azbest z terenu Gminy Opatów w 2018 r.

Załącznik nr 1 do Regulaminu przyznawania dofinansowania. Wójt Gminy Sońsk

Wniosek o dofinansowanie usunięcia i unieszkodliwienia wyrobów zawierających azbest

Burmistrz Miasta Pionki

8. Dokumenty wymagane w formie odrębnych załączników do niniejszego wniosku: 1) mapa terenu z zaznaczeniem obiektu będącego przedmiotem wniosku,

W N I O S E K o dofinansowanie demontażu/odbioru, transportu i unieszkodliwiania odpadów zawierających azbest

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE OSOBOM FIZYCZNYM PRZEDSIĘWZIĘCIA ZWIĄZANEGO Z OCHRONĄ ŚRODOWISKA: USUWANIE WYROBÓW ZAWIERAJĄCYCH AZBEST

... (Imię i Nazwisko wnioskodawcy )... ( Adres )... Wójt Gminy Gzy

W N I O S E K o dofinansowanie demontażu/odbioru, transportu i unieszkodliwiania odpadów zawierających azbest

Burmistrz Miasta Lęborka. Wniosek o dofinansowanie do usunięcia wyrobów zawierających azbest

Wniosek o dofinansowanie do usunięcia wyrobów zawierających azbest

WNIOSEK. 2) PESEL:...nr dowodu osobistego:... 3) adres zamieszkania: ) telefon kontaktowy:...

... Oswiadczam, ze wszystkie dane zawarte w powyzszym wniosku wypelnilem(am) zgodnie z prawda.

Prezydent Miasta Mielca

Wniosek o dofinansowanie w zakresie usunięcia wyrobów zawierających azbest

WNIOSEK o udzielenie dotacji na zadanie polegające na usuwaniu wyrobów zawierających azbest z nieruchomości położonych na terenie Gminy Murów

W N I O S E K. Wnioskodawca

Wniosek o dofinansowanie kosztów inwestycji związanych z demontażem, transportem, i unieszkodliwieniem elementów zawierających azbest

Zarządzenie Nr Wójta Gminy Opatów z dnia r.

PREZYDENT MIASTA CZĘSTOCHOWY

Zgłoszenie lokalizacji

W N I O S E K o dofinansowanie demontaŝu materiałów zawierających azbest, transportu, utylizacji odpadów zawierających azbest*

UCHWAŁA NR VIII/63/11 RADY GMINY GIERAŁTOWICE. z dnia 19 maja 2011 r.

a) Imię i nazwisko:... b) PESEL:... nr dowodu osobistego:... c) adres zamieszkania: d) miejsce występowania wyrobu azbestowego adres:...

Załącznik do uchwały Nr Rady Gminy Cedry Wielkie z dnia.

Wniosek. osoba fizyczna nieprowadząca działalności gospodarczej. osoba reprezentująca wspólnotę mieszkaniową

Załącznik do Uchwały Nr XXIII/113/2016

WNIOSEK o usunięcie i unieszkodliwienie elementów i materiałów zawierających azbest z obiektów budowlanych z terenu miasta Koszalina w 2016 roku

UCHWAŁA NR XLI/228/14 RADY GMINY KWIDZYN. z dnia 28 marca 2014 r.

Regulamin realizacji zadań z zakresu usuwania odpadów zawierających azbest z budynków na terenie gminy Milówka

Wójt Gminy Murów ul. Dworcowa Murów

UCHWAŁA NR XXI/150/2012 RADY GMINY MIEDŹNA. z dnia 26 czerwca 2012 r.

Wniosek o usunięcie wyrobów zawierających azbest

UCHWAŁA NR X/37/2015 RADY GMINY GRĘBOCICE. z dnia 21 maja 2015 r.

Wójt Gminy Stare Pole ul. Marynarki Wojennej Stare Pole 1. Wnioskodawca :... ( imię i nazwisko/nazwa właściciela nieruchomości) ...

Gdańsk, dnia czwartek, 23 listopada 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXXIV/187/2017 RADY GMINY GARDEJA. z dnia 25 października 2017 r.

WNIOSEK o dofinansowanie na usuwanie wyrobów zawierających azbest pochodzących z obiektów budowlanych położonych na terenie Gminy Miejskiej Koło

WNIOSEK ... b) PESEL:... nr dowodu osobistego:... c) adres zamieszkania: d) miejsce występowania wyrobu azbestowego. adres:...

WNIOSEK ... b) PESEL:... nr dowodu osobistego:... c) adres zamieszkania: d) miejsce występowania wyrobu azbestowego. adres:...

WNIOSEK o udzielenie dotacji na zadanie polegające na usuwaniu wyrobów zawierających azbest z nieruchomości położonych na terenie Gminy Tułowice

... (adres posesji, nr ew. działki) (mieszkalny/gospodarczy/inny) (płyty azbestowo- cementowe płaskie/ płyty azbestowo-cementowe faliste /inne)

1. Wnioskodawca:... (imię i nazwisko) Adres zamieszkania:... (kod pocztowy, nazwa miejscowości, nr domu) numer telefonu:...

WNIOSEK o przyznanie dofinansowania kosztów związanych z usuwaniem wyrobów zawierających azbest w 2018 roku.

Wniosek o dofinansowanie do kosztów inwestycji związanych z demontażem, usuwaniem i unieszkodliwianiem elementów zawierających azbest

WNIOSEK. 1. Imię i Nazwisko wnioskodawcy (właściciela budynku/działki) Imię... Nazwisko Imię i Nazwisko współwłaściciela/i budynku/działki...

b) adres zamieszkania: miejscowość.kod pocztowy... ulica..nr domu.. telefon kontaktowy c) adres realizacji zadania: numer ewid. działki.obręb..

INFORMACJA O WYROBACH ZAWIERAJĄCYCH AZBEST 1) I MIEJSCU ICH WYKORZYSTYWANIA

wniosek o dofinansowanie Załącznik nr 1 usuwania płyt eternitu... data 1.Wnioskodawca:...

Wójt Gminy Osielsko ul. Szosa Gdańska 55A Osielsko W N I O S E K

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE NA USUWANIE AZBESTU Z BUDYNKÓW MIESZKALNYCH I GOSPODARCZYCH NA TERENIE GMINY SZYDŁOWIEC

Informacja dla właścicieli obiektów budowlanych zawierających wyroby azbestowe nie prowadzących działalności gospodarczej

Zarządzenie Nr 15 /2017 Wójta Gminy Masłów z dnia 27 stycznia 2017 r.

Zarządzenie nr OA r. Burmistrz Miasta Koła z dnia 22 czerwca 2016 r.

Zgłoszenie należy złożyć we właściwym (ze względu na lokalizację eternitu) Urzędzie Gminy lub przesłać pocztą na adres Urzędu Gminy

Niniejszym deklaruję chęć usunięcia odpadów zawierających azbest oraz uzyskanie dofinansowania na ten cel.

Zarządzenie NR RBPPiZN.0151/0044/2010 Wójta Gminy Kobierzyce z dnia 11 marca 2010 r.

2. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podjęcia.

7 Zatwierdzony Regulamin obowiązuje od dnia wydania Zarządzenia Wójta Gminy Mściwojów.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

ZAŁĄCZNIKÓW. ZAŁĄCZNIK NR 1 Wzór oznakowania dla miejsc zawierających azbest lub wyroby zawierające azbest.47

... Adres zamieszkania:... Dane kontaktowe (nr telefonu):... Adres działki na której znajdują się wyroby zawierające azbest:...

ZARZĄDZENIE NR 98/2012 WÓJTA GMINY SIEMIATYCZE. z dnia 6 listopada 2012 r.

Wykonanie zarządzenia powierza się Naczelnikowi Wydziału Infrastruktury i Rozwoju Urzędu Miasta Jawora. 3

PREZYDENT MIASTA CZĘSTOCHOWY

Urząd Gminy Sierakowice, Sierakowice, ul. Lęborska 30

Załącznik do uchwały Rady Gminy Cedry Wielkie nr... Rady Gminy Cedry Wielkie z dnia.

Zarządzenie nr W -7/2012 Wójta Gminy Nowa Wieś Lęborska z dnia 27 lutego 2012 roku

Rozdział I POSTANOWIENIA OGÓLNE

PROGRAMU USUWANIA AZBESTU I WYROBÓW ZAWIERAJĄCYCH AZBEST Z TERENU MIASTA KOŚCIERZYNA NA LATA

Programie usuwania azbestu i wyrobów zawierających azbest na terenie gminy Krzynowłoga Mała na lata SPIS ZAŁĄCZNIKÓW

Program usuwania azbestu i wyrobów zawierających azbest dla Gminy Brzeżno na lata ZAŁĄCZNIKI

Programie usuwania azbestu i wyrobów zawierających azbest na terenie gminy Zabrodzie na lata SPIS ZAŁĄCZNIKÓW

Wójt Gminy Będzino. ... Imię nazwisko /nazwa wnioskodawcy / Adres zamieszkania.../siedziby wnioskodawcy. /nr telefonu/

1. Oznaczenie podmiotu ubiegającego się o dotację:

1. Miejsce, adres Właściciel/zarządca *) : a) osoba prawna - nazwa, adres b) osoba fizyczna - imię, nazwisko i

2. Wykorzystujący wyroby zawierające azbest imię i nazwisko lub nazwa i adres: ...

Zarządzenie Nr 640/2016 Wójta Gminy Lubin z dnia 04 kwietnia 2016 r.

USTAWA z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach (Dz. U. z 2013 r., poz. 21 z poźn. zm.) EWIDENCJA ODPADÓW

Wnioskodawca. Imię i nazwisko współwłaściciela:... Adres zamieszkania:... Dane o zadaniu

UCHWAŁA Nr 392/2009 RADY MIEJSKIEJ W GRODZISKU MAZOWIECKIM. z dnia 25 lutego 2009 r.

I. Postanowienia wstępne

ZARZĄDZENIE NR 15/2016 BURMISTRZA MIASTA LĘBORKA. z dnia 2 lutego 2016 r.

Zarządzenie nr 23/2017 Burmistrza Miasta Lęborka z dnia r.

Zarządzenie Nr Or Wójta Gminy Dąbrówno z dnia 27 stycznia 2016r.

Transkrypt:

Regulamin udzielania dofinansowania do poniesionych kosztów usuwania azbestu Postanowienia ogólne 1. 1. Regulamin określa zasady przyznawania dofinansowania na realizację przedsięwzięć polegających na pokryciu części kosztów związanych z wymianą lub likwidacją pokryć dachowych i elewacji zawierających azbest z budynków znajdujących się na terenie powiatu malborskiego. 2. Wysokość środków na ten cel określana będzie corocznie w planie budżetowym. 3. Zatwierdzony regulamin obowiązuje od dnia podjęcia uchwały przez Zarząd Powiatu. 4. O jednorazowe dofinansowanie ubiegać się mogą: jednostki sektora finansów publicznych będące gminnymi lub powiatowymi osobami prawnymi, podmioty zaliczone do sektora finansów publicznych, podmioty niezaliczone do sektora finansów publicznych, w tym organizacje i stowarzyszenia wykonujące zadania o charakterze ponadgminnym, spełniające wymogi określone w art. 3 ust. 2 i 3 oraz w art. 20 i 22 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie (jednolity tekst Dz. U. z 2010 r. Nr 234, poz. 1536) oraz osoby fizyczne, wspólnoty mieszkaniowe, osoby prawne oraz przedsiębiorcy, posiadający tytuł prawny do obiektów budowlanych zlokalizowanych na terenie powiatu (np. budynek mieszkalny, gospodarczy, garaż) i poniosą koszty związane z usuwaniem, transportem i unieszkodliwianiem elementów i materiałów zawierających azbest. 5. Dotacja stanowi pomoc de minimis. Jej udzielanie następuje zgodnie z Rozporządzeniem Komisji (WE) NR 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006 r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 379 z dnia 28 grudnia 2006 r.) do dnia 31 grudnia 2013 r. Postanowienia szczegółowe 2. 1. Kwotę dofinansowania ustala się na podstawie łącznej powierzchni wyrobów zawierających azbest (płyt azbestowo-cementowych płaskich lub falistych) usuniętych z obiektów budowlanych i przetransportowanych na uprawnione składowisko. 2. Ustala się wysokość dofinansowania do 25 zł za 1 m 2 usuniętych wyrobów zawierających azbest. Kwota ta obejmuje także koszty transportu i składowania tych odpadów na uprawnionym składowisku odpadów. 3. Ustala się minimalny wkład własny wnioskodawcy na 20 % wszystkich kosztów związanych z demontażem, zabezpieczeniem, transportem i unieszkodliwieniem wyrobów zawierających azbest. 4. Maksymalna kwota dofinansowania przez Powiat wynosi 80% powyższych kosztów, ale nie więcej niż 3 000 zł. 3. 1. Wnioski o dofinansowanie zadań przyjmowane są na bieżąco. 2. Wnioski, po stwierdzeniu ich kompletności oraz po przeprowadzeniu wizji w terenie rozpatrywane będą przez Komisję powołaną przez Starostę Malborskiego wg kolejności ich złożenia, aż do wyczerpania limitów środków na dany rok kalendarzowy. 3. Wnioski niezrealizowane w danym roku kalendarzowym z powodu braku środków finansowych będą realizowane w pierwszej kolejności w roku następnym. 4. Protokół z prac Komisji stanowić będzie podstawę do zawarcia umowy cywilnoprawnej z wnioskodawcą. 5. Umowa winna zawierać: określenie wysokości dotacji, uzyskany efekt ekologiczny (ilość usuniętego azbestu w m 2 lub Mg), zastrzeżenie, że azbest zostanie usunięty zgodnie z obowiązującymi przepisami, warunki otrzymania dotacji (wymagane dokumenty). 4. 1. Warunkiem otrzymania dofinansowania jest: 1

a) przedłożenie informacji o wyrobach zawierających azbest, o której mowa w Rozporządzeniu Ministra Gospodarki z dnia 13 grudnia 2010 r. w sprawie wymagań w zakresie wykorzystywania wyrobów zawierających azbest oraz wykorzystywania i oczyszczania instalacji lub urządzeń, w których były lub są wykorzystywane wyroby zawierające azbest (Dz. U. Nr 8, poz. 31), najpóźniej w dniu złożenia wniosku, b) demontaż płyt azbestowo-cementowych stosowanych w budownictwie przez przedsiębiorcę legitymującego się ważną decyzją (dokument do wglądu) zatwierdzającą program gospodarki odpadami zawierającymi azbest, transport odpadów zawierających azbest na uprawnione składowisko przez przedsiębiorcę posiadającego zezwolenie na prowadzenie działalności w zakresie transportu odpadów zawierających azbest (art. 17 ust. 1a i art. 28 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. o odpadach jednolity tekst Dz. U. z 2010 r. Nr 185, poz. 1243 z późn. zm.). Wymagania formalne 5. 1. Właściciele nieruchomości, którzy zamierzają usunąć odpady azbestowe w roku 2011 i latach następnych zainteresowani otrzymaniem dofinansowania zobowiązani są złożyć wniosek będący załącznikiem do niniejszego regulaminu w Wydziale Środowiska i Rolnictwa Starostwa Powiatowego w Malborku wraz z następującymi dokumentami: a) kserokopią informacji o wyrobach zawierających azbest, o której mowa w 4 oraz w Rozporządzeniu Ministra Gospodarki z dnia 13 grudnia 2010 r. w sprawie wymagań w zakresie wykorzystywania wyrobów zawierających azbest oraz wykorzystywania i oczyszczania instalacji lub urządzeń, w których były lub są wykorzystywane wyroby zawierające azbest (Dz. U. Nr 8, poz.31), złożonej właściwemu wójtowi lub burmistrzowi, b) oceną stanu i możliwości bezpiecznego użytkowania wyrobów zawierających azbest, o której mowa w Rozporządzeniu Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 2 kwietnia 2004 r. w sprawie sposobów i warunków bezpiecznego użytkowania i usuwania wyrobów zawierających azbest (Dz. U. Nr 71, poz. 649 oraz z 2010 r. Nr 162, poz. 1089), c) kserokopią tytułu prawnego do obiektu budowlanego, z którego usuwane są elementy azbestowe lub materiały zawierające azbest (oryginał do wglądu). W przypadku budynku, do którego tytuł prawny posiada kilka osób, należy dołączyć zgodę współwłaścicieli na wykonanie prac związanych z usuwaniem elementów azbestowych lub materiałów zawierających azbest, a w przypadku wspólnoty mieszkaniowej uchwałę wspólnoty, d) w przypadku podmiotów prowadzących działalność gospodarcza należy dodatkowo dołączyć: wszystkie zaświadczenia o pomocy de minimis, jakie przedsiębiorca otrzymał w ciągu ostatnich 3 lat lub oświadczeń o wielkości tej pomocy otrzymanej w tym okresie albo oświadczeń o nie otrzymaniu takiej pomocy w tym okresie oraz pozostałe informacje wymagane Rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis (Dz. U. Nr 53, poz. 311). 2. Usunięcie wyrobów zawierających azbest może nastąpić w okresie po zawarciu umowy. 3. W celu uzyskania dofinansowania należy dołączyć następujące dokumenty: a) kopię zgłoszenia przedsiębiorcy usuwającego wyroby zawierające azbest do Powiatowego Inspektora Nadzoru Budowlanego prac związanych z usunięciem wyrobów zawierających azbest oraz oświadczenia o prawidłowości wykonania prac oraz o oczyszczeniu terenu z pyłu azbestowego, z zachowaniem właściwych przepisów technicznych i sanitarnych, zgodnie z Rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 2 kwietnia 2004 r. w sprawie sposobów i warunków bezpiecznego użytkowania i usuwania wyrobów zawierających azbest (Dz. U. Nr 71, poz. 649 oraz z 2010 r. Nr 162, poz. 1089) zawierającego dodatkowo informację o łącznej powierzchni płyt azbestowo-cementowych usuniętych z obiektów budowlanych i przetransportowanych na uprawnione składowisko (oryginał do wglądu), b) kopię faktury VAT lub rachunku wystawionego przez przedsiębiorcę, z dopiskiem za zgodność z oryginałem, za usunięcie i (lub) transport odpadów zawierających azbest. c) kartę przekazania odpadu na uprawnione składowisko, o której mowa w Rozporządzeniu Ministra Środowiska z dnia 8 grudnia 2010 w sprawie wzorów dokumentów stosowanych na potrzeby ewidencji odpadów (Dz. U. Nr 249, poz. 1673). 4. Wzory wniosku i umowy są dostępne w Wydziale Środowiska i Rolnictwa oraz na stronie internetowej Starostwa Powiatowego w Malborku (www.bip.powiat.malbork.pl.). 2

Załącznik do Regulaminu udzielania dofinansowania do poniesionych kosztów usuwania azbestu Imię i nazwisko: Malbork, dnia:.... Adres:. Telefon:. Starosta Powiatu Malborskiego Data rejestracji Wpisano do rejestru wniosków pod nr WNIOSEK O UDZIELENIE DOTACJI NA USUNIĘCIE, TRANSPORT I UNIESZKODLIWIENIE WYROBÓW BUDOWLANYCH ZAWIERAJĄCYCH AZBEST Zwracam się z wnioskiem o udzielenie dotacji na usunięcie, transport i unieszkodliwienie wyrobów budowlanych zawierających azbest z budynku. Rodzaj budynku. Adres Rodzaj wyrobów. Ilość...m 2, grubość..mm Załączniki: 1. Kserokopia informacji o wyrobach zawierających azbest, o której mowa w Rozporządzeniu Ministra Gospodarki z dnia 13 grudnia 2010 r. w sprawie wymagań w zakresie wykorzystywania wyrobów zawierających azbest oraz wykorzystywania i oczyszczania instalacji lub urządzeń, w których były lub są wykorzystywane wyroby zawierające azbest (Dz. U. Nr 8, poz. 31), złożonej właściwemu wójtowi lub burmistrzowi (załącznik nr 1 do wniosku). 2. Ocena stanu i możliwości bezpiecznego użytkowania wyrobów zawierających azbest (załącznik nr 2 do wniosku) o której mowa w rozporządzeniu Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 2 kwietnia 2004 r. w sprawie sposobów i warunków bezpiecznego użytkowania i usuwania wyrobów zawierających azbest (Dz. U. Nr 71, poz. 649 oraz z 2010 r. Nr 162, poz. 1089). 3. Kserokopia tytułu prawnego do obiektu budowlanego, z którego mają być usunięte wyroby zawierające azbest (oryginał do wglądu). W przypadku budynku, do którego tytuł prawny posiada kilka osób zgoda współwłaścicieli na wykonanie prac. W przypadku wspólnoty mieszkaniowej uchwała wspólnoty. Zapoznałem się z treścią Regulaminu i akceptuję określone w nim warunki udzielenia pomocy. (podpis wnioskodawcy) 3

Załącznik nr 1 do wniosku o udzielenie dotacji na usunięcie, transport i unieszkodliwienie wyrobów budowlanych zawierających azbest INFORMACJA O WYROBACH ZAWIERAJĄCYCH AZBEST 1) 1. Nazwa miejsca/urządzenia/instalacji, adres 2) : 2. Wykorzystujący wyroby zawierające azbest imię i nazwisko lub nazwa i adres: 3. Rodzaj zabudowy 3) :... 4. Numer działki ewidencyjnej 4) :... 5. Numer obrębu ewidencyjnego 4) :... 6. Nazwa, rodzaj wyrobu 5) :... 7. Ilość posiadanych wyrobów 6) :. 8. Stopień pilności 7) :.. 9. Zaznaczenie miejsca występowania wyrobów 8) : a) nazwa i numer dokumentu: b) data ostatniej aktualizacji:.. 10. Przewidywany termin usunięcia wyrobów:... 11. Ilość usuniętych wyrobów zawierających azbest przekazanych do unieszkodliwienia 6) :. data...... (podpis) 1) Za wyrób zawierający azbest uznaje się każdy wyrób zawierający wagowo 0,1 % lub więcej azbestu. 2) Adres faktycznego miejsca występowania azbestu należy uzupełnić w następującym formacie: województwo, powiat, gmina, miejscowość, ulica numer nieruchomości. 3) Należy podać rodzaj zabudowy: budynek mieszkalny, budynek gospodarczy, budynek przemysłowy, budynek mieszkalnogospodarczy, inny. 4) Należy podać numer działki ewidencyjnej i numer obrębu ewidencyjnego faktycznego miejsca występowania azbestu. 5) Przy określaniu rodzaju wyrobu zawierającego azbest należy stosować następującą klasyfikację: - płyty azbestowo-cementowe płaskie stosowane w budownictwie, - płyty faliste azbestowo-cementowe stosowane w budownictwie, - rury i złącza azbestowo-cementowe, - rury i złącza azbestowo-cementowe pozostawione w ziemi, - izolacje natryskowe środkami zawierającymi w swoim składzie azbest, - wyroby cierne azbestowo-kauczukowe, - przędza specjalna, w tym włókna azbestowe obrobione, - szczeliwa azbestowe, - taśmy tkane i plecione, sznury i sznurki, - wyroby azbestowo-kauczukowe, z wyjątkiem wyrobów ciernych, - papier, tektura, - drogi zabezpieczone (drogi utwardzone odpadami zawierającymi azbest przed wejściem w życie ustawy z dnia 19 czerwca 1997 r. o zakazie stosowania wyrobów zawierających azbest, po trwałym zabezpieczeniu przed emisja włókien azbestu), - drogi utwardzone odpadami zawierającymi azbest przed wejściem w życie ustawy z dnia 19 czerwca 1997 r. o zakazie stosowania wyrobów zawierających azbest, ale niezabezpieczone trwale przed emisja włókien azbestu, - inne wyroby zawierające azbest, oddzielnie niewymienione, w tym papier i tektura; podać jakie. 6) Ilość wyrobów zawierających azbest należy podać w jednostkach właściwych dla danego wyrobu (kg, m 2, m 3, m.b., km). 7) Według Oceny stanu i możliwości bezpiecznego użytkowania wyrobów zawierających azbest określonej w załączniku nr 1 do rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki społecznej z dnia 2 kwietnia 2004 r. w sprawie sposobów i warunków bezpiecznego użytkowania i usuwania wyrobów zawierających azbest (Dz. U. Nr 71, poz. 649 oraz z 2010 r. Nr 162, poz. 1089). 8) Nie dotyczy osób fizycznych niebędących przedsiębiorcami. Należy podać nazwę i numer dokumentu oraz datę jego ostatniej aktualizacji, w którym zostały oznaczone miejsca występowania wyrobów zawierających azbest, w szczególności planu sytuacyjnego terenu instalacji lub urządzenia zawierającego azbest, dokumentacji technicznej. 4

Załącznik nr 2 do wniosku o udzielenie dotacji na usunięcie, transport i unieszkodliwienie wyrobów budowlanych zawierających azbest OCENA stanu i możliwości bezpiecznego użytkowania wyrobów zawierających azbest Nazwa miejsca/obiektu/ urządzenia budowlanego /instalacji przemysłowej:. Adres miejsca/obiektu/urządzenia budowlanego/instalacji przemysłowej:. Rodzaj zabudowy 1) :. Numer działki ewidencyjnej 2) : Numer obrębu ewidencyjnego 2) :... Nazwa, rodzaj wyrobu 3) :... Ilość wyrobów 4) :... Data sporządzenia poprzedniej oceny 5) :. Grupa /nr Rodzaj i stan wyrobu Punkty Ocena 1 2 3 4 I Sposób zastosowania azbestu 1 Powierzchnia pokryta masą natryskową z azbestem (torkret) 30 2 Tynk zawierający azbest 30 3 Lekkie płyty izolacyjne z azbestem (ciężar obj. < 1000 kg/m 3 ) 25 4 Pozostałe wyroby z azbestem (np. pokrycia dachowe, elewacje) 10 II Struktura powierzchni wyrobu z azbestem 5 Duże uszkodzenia powierzchni, naruszona struktura włókien 60 6 Niewielkie uszkodzenia powierzchni (rysy, odpryski, załamania), naruszona struktura włókien 7 Ścisła struktura włókien przy braku warstwy zabezpieczającej lub jej dużych ubytkach 8 Warstwa zabezpieczająca bez uszkodzeń 0 III Możliwość uszkodzenia powierzchni wyrobu z azbestem 9 Wyrób jest przedmiotem jakichś prac 30 10 Wyrób bezpośrednio dostępny (do wysokości 2 m) 15 11 Wyrób narażony na uszkodzenia mechaniczne 10 12 Wyrób narażony na wstrząsy i drgania lub czynniki atmosferyczne 10 13 Wyrób nie jest narażony na czynniki zewnętrzne 0 IV Miejsce usytuowania wyrobu w stosunku do pomieszczeń użytkowych 14 Bezpośrednio w pomieszczeniu 30 15 Za zawieszonym, nieszczelnym sufitem lub innym pokryciem 25 16 W systemie wywietrzania pomieszczenia (kanały wentylacyjne) 25 17 Na zewnątrz obiektu (np. tynk) 20 30 15 5

1 2 3 4 18 Elementy obiektu (np. osłony balkonowe, filarki międzyokienne) 10 19 Za zawieszonym szczelnym sufitem lub innym pokryciem, ponad pyłoszczelną powierzchnią lub poza szczelnym kanałem wentylacyjnym 20 Bez kontaktu z pomieszczeniem (np. na dachu odizolowanym od pomieszczeń mieszkalnych) V Wykorzystanie miejsca/obiektu/urządzenia budowlanego/instalacji przemysłowej 21 Regularnie przez dzieci, młodzież lub sportowców 40 22 Stałe lub częste (np. zamieszkanie, miejsce pracy) 30 23 Czasowe (np. domki rekreacyjne) 15 24 Rzadkie (np. strychy, piwnice, komórki) 5 25 Nieużytkowane (np. opuszczone zabudowania mieszkalne lub gospodarskie, wyłączone z użytkowania obiekty, urządzenia lub instalacje) SUMA PUNKTÓW OCENY 5 0 0 STOPIEŃ PILNOŚCI UWAGA: W każdej z pięciu grup arkusza należy wskazać co najmniej jedna pozycję. Jeśli w grupie zostanie wskazana więcej niż jedna pozycja, sumując punkty z poszczególnych grup, należy uwzględnić tylko pozycję o najwyższej punktacji w danej grupie. Sumaryczna liczba punktów pozwala określić stopień pilności: Stopień pilności I od 120 punktów wymagane pilne usunięcie (wymiana na wyrób bezazbestowy) lub zabezpieczenie Stopień pilności II od 95 do 115 punktów wymagana ponowna ocena w terminie do 1 roku Stopień pilności III do 90 punktów wymagana ponowna ocena w terminie do 5 lat.... Oceniający Właściciel/Zarządca (nazwisko i imię) (podpis)... (miejscowość, data)... (adres lub pieczęć z adresem) Objaśnienia: 1) Należy podać rodzaj zabudowy: budynek mieszkalny, budynek gospodarczy, budynek przemysłowy, inny. 2) Należy podać numer obrębu ewidencyjnego i numer działki ewidencyjnej faktycznego miejsca występowania azbestu. 3) Przy określaniu rodzaju wyrobu zawierającego azbest należy stosować następującą klasyfikację: - płyty azbestowo-cementowe płaskie stosowane w budownictwie, - płyty faliste azbestowo-cementowe stosowane w budownictwie, - rury i złącza azbestowo-cementowe, - izolacje natryskowe środkami zawierającymi w swoim składzie azbest, - wyroby cierne azbestowo-kauczukowe, - przędza specjalna, w tym włókna azbestowe obrobione, - szczeliwa azbestowe, - taśmy tkane i plecione, sznury i sznurki, - wyroby azbestowo-kauczukowe, z wyjątkiem wyrobów ciernych, - papier, tektura, - inne wyroby zawierające azbest, oddzielnie niewymienione, w tym papier i tektura; podać jakie. 4) Ilość wyrobów zawierających azbest podana w jednostkach masy (Mg) oraz w jednostkach właściwych dla danego wyrobu (m 2, m 3, m.b.). 5) Należy podać datę przeprowadzenia poprzedniej oceny; jeśli to jest pierwsza ocena, należy wpisać pierwsza ocena. 6

Wzór karty przekazania odpadu na uprawnione składowisko KARTA PRZEKAZANIA ODPADU Nr karty 1) Posiadacz odpadów, który Transportujący odpad 2,4) przekazuje odpad 2,3) Rok kalendarzowy Posiadacz odpadów, który przejmuje odpad 2) Adres 5) Adres 5,6) Adres 5) Nr REGON 6) Nr REGON 6,7) Nr REGON 6) Miejsce przeznaczenia odpadów 8) Rodzaj procesu przetwarzania, któremu powinien zostać poddany odpad 9) Wnioskuję o wydanie dokumentu potwierdzającego odzysk lub recykling 10) TAK NIE Kod odpadu 11) Rodzaj odpadu 11) Data/miesiąc 12,13) Masa przekazanych odpadów [Mg] 14) Numer rejestracyjny pojazdu, przyczepy lub naczepy 7,15) Potwierdzam przekazanie odpadu Potwierdzam wykonanie usługi transportu 4,6) Potwierdzam przejęcie odpadu data, pieczęć i podpis data, pieczęć i podpis data, pieczęć i podpis Objaśnienia: 1) Numer jest nadawany przez posiadacza odpadów, który przekazuje odpad. 2) Podać imię i nazwisko lub nazwę podmiotu. 3) W przypadku odpadów komunalnych do wypełnienia karty przekazania odpadu jest obowiązany przedsiębiorca, który uzyskał zezwolenie na prowadzenie działalności w zakresie odbierania odpadów od właścicieli nieruchomości, o którym mowa w ustawie z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2005 r. Nr 236, poz. 2008, z późn. zm.), lub gminna jednostka organizacyjna, o której mowa w tej ustawie. 4) Dotyczy przedsiębiorcy transportującego odpady, niebędącego posiadaczem odpadów, działającego na zlecenie innego posiadacza odpadów, który zlecił mu wykonanie usługi transportu odpadów. 5) Podać adres zamieszkania lub siedziby podmiotu. 6) O ile posiada. 7) W przypadku gdy odpad jest transportowany kolejno przez dwóch lub więcej prowadzących działalność w zakresie transportu odpadów, w oznaczonych rubrykach należy podać wymagane dane i podpisy wszystkich transportujących odpad z zachowaniem kolejności transportowania odpadu. 8) Podać adres miejsca odbioru odpadu, pod który należy dostarczyć odpad, wskazany przez posiadacza odpadu transportującemu odpady. 9) Dotyczy stacji demontażu w przypadku przekazywania odpadów powstałych w wyniku demontażu pojazdów wycofanych z eksploatacji. Podać symbol R lub D. Symbole R określają procesy odzysku zgodnie z załącznikiem nr 5 do ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. o odpadach. Symbole D określają procesy unieszkodliwiania odpadów zgodnie z załącznikiem nr 6 do ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. o odpadach. 10) Dotyczy dokumentów wystawianych przez prowadzących odzysk lub recykling na podstawie ustawy z dnia 11 maja 2001 r. o obowiązkach przedsiębiorców w zakresie gospodarowania niektórymi odpadami oraz o opłacie produktowej (Dz. U. z 2007 r. Nr 90, poz. 607, z późn. zm.). 11) Zgodnie z katalogiem odpadów stanowiącym załącznik do rozporządzenia Ministra Środowiska z dnia 27 września 2001 r. w sprawie katalogu odpadów (Dz. U. Nr 112, poz. 1206). 12) W przypadku odpadów niebezpiecznych podać datę przekazania odpadu. 13) Karta może być stosowana jako jednorazowa karta przekazania odpadu lub jako zbiorcza karta przekazania odpadu, obejmująca odpad danego rodzaju przekazywany łącznie w czasie jednego miesiąca kalendarzowego, za pośrednictwem tego samego transportującego odpady temu samemu posiadaczowi odpadów. 14) Podać masę odpadów z dokładnością co najmniej do pierwszego miejsca po przecinku dla odpadów innych niż niebezpieczne; co najmniej do trzeciego miejsca po przecinku dla odpadów niebezpiecznych. 15) Dotyczy odpadów niebezpiecznych. 7