Strony zawierają umowę następującej treści:

Wzór UMOWA NR.../ 2017 O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA NA AMBULATORYJNE ŚWIADCZENIA ZDROWOTNE w zakresie gastroenterologii w Poradni zawarta w dniu 2017r. w Grodzisku Wielkopolskim, zwana dalej umową pomiędzy: Samodzielnym Publicznym Zakładem Opieki Zdrowotnej w Grodzisku Wlkp., ul. Mossego 17, wpisanym do Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem: 0000009436, wpisanym do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą pod numerem 000000016115, NIP 995-00-36-856, reprezentowanym przez Dyrektora dr Barbarę Rożyńską - Szumską, zwanym w dalszej części umowy Udzielającym Zamówienia, a Panem(ią)..., zamieszkałym(ą) w ul...wykonującym(ą) zawód medyczny w ramach indywidualnej praktyki lekarskiej, posiadający(a) prawo wykonywania zawodu nr oraz specjalizację w dziedzinie, zwanym w dalszej części umowy Przyjmującym Zamówienie. Działając na podstawie art. 26 w zw. z art.26a oraz 27 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (t. j. Dz. U. z 2016 r. poz. 1638 ze zm.) oraz w wyniku przeprowadzonego konkursu ofert, rozstrzygniętego w dniu.. Strony zawierają umowę następującej treści: 1. Przedmiot umowy 1. Udzielający Zamówienia powierza, a Przyjmujący Zamówienie zobowiązuje się do udzielania świadczeń zdrowotnych w zakresie A.O.S. na rzecz pacjentów objętych statutową działalnością Udzielającego Zamówienia. 2. Miejscem wykonywania świadczeń będących przedmiotem umowy będzie w szczególności Poradnia Gastroenterologiczna w Grodzisku Wlkp. 3. Przyjmujący Zamówienie oświadcza, że: a) odpowiada w stosunku do osób trzecich, za udzielane im świadczenia zdrowotne, ich rezultat i wykonywanie, a w zakresie tej odpowiedzialności posiada stosowne ubezpieczenie O.C. b) ponosi ryzyko gospodarcze związane z prowadzoną przez siebie działalnością (wykonywanym zawodem lekarza). 4. Świadczenia zdrowotne będące przedmiotem niniejszej umowy nie będą wykonywane pod kierownictwem Udzielającego Zamówienie, ale w uzgodnieniu z nim, w miejscu i o czasie ustalonym w drodze porozumienia z Udzielającym Zamówienie. 5. Inne umowy zawarte przez Przyjmującego Zamówienie nie mogą ograniczyć dostępności i jakości udzielanych na podstawie niniejszej umowy świadczeń zdrowotnych. W przypadku stwierdzenia naruszenia ww. obowiązku może to stanowić podstawę do nałożenia kary finansowej, o której mowa w 8 ust. 2 umowy lub równowartości kary nałożonej przez NFZ lub rozwiązania niniejszej umowy, jako jej rażące naruszenie. Strona 1 z 8

6. Przyjmujący Zamówienie zobowiązuje się do przestrzegania zarządzeń, procedur oraz regulaminów obowiązujących u Udzielającego zamówienie. W przypadku stwierdzenia naruszenia ww. obowiązku może to stanowić podstawę do rozwiązania niniejszej umowy, jako jej rażące naruszenie. 2. Liczba świadczeń zdrowotnych 1. Udzielający Zamówienia określa w okresach miesięcznych limit punktów do wykonania przez Przyjmującego zamówienie w poszczególne dni tygodnia w danym miesiącu adekwatnie do tygodniowego czasu pracy wynikającego z niniejszej umowy. Limit punktów wynika z bieżącej umowy, jaką Udzielający Zamówienie ma podpisaną z Narodowym Funduszem Zdrowia. 2. Strony zgodnie ustalają, że limit punktów w okresie od obowiązywania umowy określa załącznik nr 1 do umowy. Zmiana załączników przez Strony na kolejne lata kalendarzowe harmonogram udzielania świadczeń oraz limity nie wymaga aneksu do umowy. 3. Przyjmujący Zamówienie zobowiązuje się udzielać świadczeń zdrowotnych na rzecz pacjentów Udzielającego Zamówienie w ramach umowy z NFZ w dniach i godzinach określonych w załączniku nr 1 do umowy. 4. Przyjmujący Zamówienie zobowiązuje się do nie wykonywania na powierzonym sprzęcie procedur medycznych niezleconych przez Udzielającego Zamówienie i niemających wpływu na wartość punktową świadczenia w ramach umowy z NFZ. 5. Strony zgodnie oświadczają, iż w przypadku przekroczenia przez Przyjmującego Zamówienie limitu określonego przez Udzielającego Zamówienia, Przyjmujący Zamówienie robi to na własne ryzyko i ponosi wszelkie konsekwencje prawne i finansowe związane z tymże przekroczeniem w przypadku jakichkolwiek roszczeń ze strony pacjentów lub NFZ. 6. Przyjmującemu Zamówienie przysługuje prawo do wynagrodzenia za wykonane procedury stanowiące przekroczenie limitu tylko wówczas, gdy Udzielający Zamówienia otrzyma z tego tytułu stosowne środki od NFZ. 7. Naruszenie przez Przyjmującego Zamówienie uzgodnień, o których mowa w niniejszym paragrafie upoważnia Udzielającego Zamówienie do rozwiązania umowy za 7-dniowym wypowiedzeniem. 8. Strony uzgadniają system rozliczenia narastającego polegającego na tym, że jeśli w danym okresie rozliczeniowym (miesiącu) Przyjmujący Zamówienie nie wykonał limitu a w poprzednim okresie/okresach wykonał świadczenia ponad limit, to jest uprawniony do rozliczenia takich ponadlimtowych świadczeń z poprzednich okresów do wysokości bieżącego limitu w danym roku kalendarzowym. 3. Przerwa w wykonywaniu umowy zastępstwa O planowanej nieobecności Przyjmujący Zamówienie ma obowiązek powiadomić Udzielającego Zamówienie, z co najmniej 14-dniowym wyprzedzeniem, a w sytuacjach nagłych, losowych niezwłocznie. 4. Odpowiedzialność za szkodę wyrządzoną osobom trzecim. Ubezpieczenie 1. Przyjmujący Zamówienie oświadcza, że posiada zawartą umowę ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych objętych umową na Strona 2 z 8

zasadach przewidzianych w art. 25 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej oraz w rozporządzeniu Ministra Finansów z dnia 22 grudnia 2011 r. w sprawie obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą i zapewni jej obowiązywanie przez cały okres trwania niniejszej umowy. Umowa stanowi załącznik do niniejszej umowy. 2. Niedopełnienie obowiązku, o którym mowa w ust. 1, nie zwalnia Przyjmującego Zamówienie od odpowiedzialności za wykonywanie niniejszej umowy. 3. Przyjmujący Zamówienie zobowiązany jest do zawarcia umowy z Zakładem Ubezpieczeń Społecznych i uzyskania prawa orzekania o czasowej niezdolności do pracy, przed przystąpieniem do wykonywania obowiązków wynikających z niniejszej umowy. 4. Przyjmujący Zamówienie i Udzielający Zamówienia solidarnie odpowiadają za szkody wyrządzone przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych objętych niniejszą umową zgodnie z art. 27 ust. 7 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej 5. Zasady dochodzenia roszczeń regresowych w przypadku naprawienia szkody, o której mowa w ust. 4 powyżej określa art. 441 Kodeksu cywilnego. 5. Prawa i obowiązki Przyjmującego Zamówienie 1. Przyjmujący Zamówienie w trakcie realizacji umowy korzysta nieodpłatnie z pomieszczeń, sprzętu medycznego, środków farmaceutycznych, materiałów opatrunkowych, druków do prowadzenia dokumentacji medycznej zabezpieczonych przez Udzielającego Zamówienie. 2. Korzystanie z wymienionych w ust. 1 środków może odbywać się w zakresie niezbędnym do świadczenia zleconych umową usług medycznych. 3. Przyjmujący Zamówienie nie może wykorzystywać środków, o których mowa w ust.1 na cele odpłatnego udzielania świadczeń zdrowotnych, chyba, że odpłatność wynika z przepisów i jest pobierana na konto Udzielającego Zamówienie. 4. Inne, niewymienione w ust. 1 koszty wykonywania świadczeń będących przedmiotem niniejszej umowy ponosi Przyjmujący Zamówienie, który jednocześnie samodzielnie rozlicza się z osiągniętych przychodów i poniesionych kosztów na podstawie odrębnych przepisów dotyczących prowadzenia działalności gospodarczej oraz opodatkowania i ubezpieczenia społecznego osób prowadzących taką działalność. 6. Dokumentacja medyczna i sprawozdawcza 1. Przyjmujący Zamówienie prowadzi dla Udzielającego Zamówienie dokładną i systematyczną dokumentację medyczną i sprawozdawczość statystyczną zgodnie z obowiązującymi w tym zakresie przepisami, a także inną niezbędną dokumentację wynikającą z organizacji Poradni / Pracowni. 2. Dokumentacja, o której mowa w ust. 1 stanowi dla Udzielającego Zamówienie informację o zakresie i sposobie realizacji niniejszej umowy. 3. Zaniechanie, przez Przyjmującego Zamówienie, prowadzenia dokumentacji medycznej i sprawozdawczości statystycznej w sposób określony w ust. 1, daje Udzielającemu Zamówienie prawo do nałożenia kary umownej określonej w 8 ust. 2 umowy lub do rozwiązania niniejszej umowy ze skutkiem natychmiastowym. Jeżeli w następstwie zaniechania powyższego obowiązku Strona 3 z 8

Udzielający Zamówienie poniósł szkodę, Udzielający Zamówienia zastrzega sobie prawo do dochodzenia od Przyjmującego Zamówienie odszkodowania. 4. Przyjmujący Zamówienie oświadcza, iż zna zasady realizacji świadczeń w poradni gastroenterologicznej określone przez Prezesa NFZ i jednocześnie zobowiązuje się do ciągłej aktualizacji wiedzy na ten temat. 5. Przyjmujący Zamówienie ponosi odpowiedzialność za merytoryczne i prawidłowe prowadzenie dokumentacji medycznej w tym prawidłową kwalifikację świadczenia do rozliczenia oraz sprawozdawczej od dnia rozpoczęcia pracy na kontrakcie zgodnie z obowiązującymi przepisami i zasadami oraz wymogami nałożonymi przez Narodowy Fundusz Zdrowia wraz z ewentualnymi korektami wymaganymi przez NFZ. 7. Zobowiązania Przyjmującego Zamówienie 1. Przyjmujący Zamówienie zobowiązany jest do osobistego udzielania świadczeń zdrowotnych będących przedmiotem niniejszej umowy, według kryterium najwyższej staranności i sumienności, zgodnie z aktualnym stanem wiedzy medycznej i ogólnie przyjętymi zasadami etyki zawodowej. Przyjmujący Zamówienie nie może powierzyć wykonywania świadczeń zdrowotnych osobom trzecim, chyba, że uzyska na to uprzednią pisemną zgodę Udzielającego Zamówienie. 2. Do obowiązków Przyjmującego Zamówienie należy wykonywanie wszelkich czynności medycznych służących zachowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia pacjentów, tj. w szczególności: a) badanie pacjenta, b) prowadzenie procesu diagnostyczno-leczniczego pacjentów w Poradni, c) zlecanie leczenia farmakologicznego, d) prowadzenie dokumentacji medycznej i innej dokumentacji obowiązującej u Udzielającego Zamówienia, na zasadach określonych w 6. e) inne czynności wynikające z zasad udzielania świadczeń zdrowotnych. 3. Przyjmujący Zamówienie zobowiązuje się do: a) znajomości i przestrzegania praw pacjenta, b) aktywnej pracy na rzecz podnoszenia jakości świadczonych usług, c) dbania o pozytywny wizerunek Szpitala, d) przestrzegania obowiązujących u Udzielającego Zamówienie przepisów bhp, ppoż. i porządkowych, e) podnoszenia kwalifikacji, f) pracy zgodnej z obowiązującym u Udzielającego Zamówienia Systemem Zarządzania Jakością, 4. Przyjmujący Zamówienie jest zobowiązany do ochrony danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (t. j. Dz. U. 2016 poz. 922.) oraz w oparciu o przepisy wewnętrzne obowiązujące u Udzielającego Zamówienia. 8. Wynagrodzenie 1. Tytułem wynagrodzenia za wykonanie niniejszej umowy przez okres jej trwania Przyjmującemu zamówienie przysługuje wynagrodzenie wynikające z iloczynu punktów rozliczeniowych i stawki:. zł za 1 pkt udzielania świadczeń zdrowotnych. 2. W przypadku, gdy Przyjmujący Zamówienie naruszać będzie warunki niniejszej umowy, Przyjmujący Zamówienie zobowiązany będzie do zapłaty kary umownej w wysokości 10 % wynagrodzenia należnego za dany miesiąc kalendarzowy, którego dotyczy naruszenie. Strony Strona 4 z 8

ustalają zgodnie, iż Udzielający Zamówienia jest uprawniony do potrącenia kary z należności przedstawionej Udzielającemu Zamówienia do zapłaty na podstawie rachunku, o którym mowa w ust. 6 niniejszego paragrafu a Przyjmujący Zamówienie wyraża na to zgodę. 3. Udzielający Zamówienia zastrzega sobie prawo do nałożenia kary finansowej na Przyjmującego Zamówienie adekwatnej do kary nałożonej przez NFZ w wyniku kontroli świadczeń realizowanych w ramach niniejszej umowy, jeśli ww obciążenie będzie wynikać z realizacji świadczeń niezgodnych z warunkami określonymi przez Prezesa NFZ z winy Przyjmującego Zamówienie. 4. Udzielający Zamówienia jest uprawniony do dochodzenia odszkodowania na zasadach ogólnych, w przypadku, gdy wysokość szkody wynikająca z naruszenia warunków umowy przekracza kwotę określoną w ust. 2. 5. W przypadku wprowadzenia nowych zasad rozliczania świadczeń zdrowotnych przez Narodowy Fundusz Zdrowia z Udzielającym Zamówienia Udzielający Zamówienia zastrzega sobie prawo do renegocjowania z Przyjmującym Zamówienie stawek wynagrodzenia określonego w ust.1 stosownie do skutków finansowych tychże nowych zasad. 6. Wynagrodzenie, o którym mowa w ust. 1 wypłacone będzie Przyjmującemu Zamówienie po złożeniu w Sekretariacie Udzielającego Zamówienia rachunku wystawionego do 10 go dnia po zakończeniu miesiąca rozliczeniowego. 7. Udzielający Zamówienia zobowiązany jest do zapłaty Przyjmującemu Zamówienie należności, o której mowa w ust. 1 w terminie 14 dni od daty otrzymania prawidłowo wystawionego, pod względem formalnym i merytorycznym rachunku, przelewem na rachunek bankowy Przyjmującego Zamówienie wskazany każdorazowo na rachunku. 8. Za datę zapłaty uznaje się dzień, w którym nastąpiło obciążenie rachunku bankowego Udzielającego Zamówienia. 9. Przyjmujący Zamówienie samodzielnie odprowadza należność z tytułu podatków, składek na ubezpieczenia oraz innych zobowiązań związanych z wykonywaniem usługi będącej przedmiotem niniejszej umowy. Strony zgodnie oświadczają, iż realizacja postanowień niniejszej umowy przez Przyjmującego Zamówienie nie jest świadczeniem pracy w ramach stosunku pracy. 10. Przyjmujący Zamówienie zobowiązuje się do zachowania w tajemnicy informacji organizacyjnych oraz wszelkich innych ustaleń dotyczących Udzielającego Zamówienia niepodanych do wiadomości publicznej. 9. Czas trwania umowy 1. Niniejsza umowa obowiązuje przez czas określony od dnia... do dnia. 2. Każda ze stron może rozwiązać umowę, przed upływem terminu określonego w 9 ust. 1, bez zachowania okresu wypowiedzenia, w przypadku rażącego naruszenia przez drugą stronę istotnych postanowień umowy. 3. Do naruszenia przez Przyjmującego Zamówienie istotnych postanowień umowy zalicza się w szczególności następujące przypadki: a) w wyniku dokonanej przez Udzielającego Zamówienia kontroli stwierdzono niewypełnienie przez Przyjmującego Zamówienie warunków umowy lub jej wadliwe wykonanie, a w szczególności ograniczenie dostępności świadczeń, zawężanie ich zakresu lub złą jakość świadczeń, b) Przyjmujący Zamówienie swoje prawa i obowiązki wynikające z niniejszej umowy przeniósł na osoby trzecie bez akceptacji Udzielającego Zamówienia, c) dane zawarte w ofercie Przyjmującego Zamówienie okażą się nieprawdziwe, Strona 5 z 8

d) Przyjmujący Zamówienie nie dopełni obowiązku zachowania tajemnicy, o której mowa w 8. e) Przyjmujący Zamówienie popełni przestępstwo, które uniemożliwia dalszą realizację umowy, jeżeli zostało ono stwierdzone prawomocnym wyrokiem skazującym, f) Przyjmujący Zamówienie utraci uprawnienia konieczne dla realizacji umowy, a także opuści bez uzgodnienia miejsce świadczenia usług, nie przystąpi do realizacji umowy, odmówi poddania się badaniu krwi na zawartość alkoholu i środków odurzających, gdy zachodzi podejrzenie ich użycia, g) Przyjmujący Zamówienie nie udokumentuje zawarcia umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej, o której mowa w art. 25 ustawy o działalności leczniczej w sposób określony w 4 ust. 1 niniejszej umowy. W przypadku gdy umowa ubezpieczenia nie obejmuje pełnego okresu obowiązywania niniejszej umowy, Udzielający Zamówienia może ją wypowiedzieć także w przypadku, gdy Przyjmujący Zamówienie nie udokumentuje zawarcia umowy ubezpieczenia na kolejny okres. 4. Za naruszenie przez Udzielającego Zamówienia istotnych warunków umowy strony uznają w szczególności pozostawanie przez 2 miesiące w zwłoce z zapłatą należycie udokumentowanych należności Przyjmującego Zamówienie. 5. Umowa może zostać rozwiązana wskutek pisemnego oświadczenia jednej ze stron z zachowaniem 3-miesięcznego okresu wypowiedzenia ze skutkiem na koniec miesiąca kalendarzowego. 6. Umowa może być rozwiązana w każdym czasie na mocy porozumienia stron. 7. W razie rozwiązania lub wygaśnięcia niniejszej umowy Przyjmujący Zamówienie zobowiązany jest niezwłocznie przekazać Udzielającemu Zamówienia wszelkie dokumenty i inne materiały dotyczące zarówno tajemnicy służbowej, jak i zawodowej oraz inne dokumenty, jakie sporządził, zebrał, opracował lub otrzymał w trakcie trwania umowy w związku z jej wykonywaniem. 10. Kontrola wykonania umowy 1. Udzielający Zamówienia zastrzega sobie prawo kontroli przebiegu wykonywania świadczeń i ich jakości. 2. Przyjmujący Zamówienie przyjmuje obowiązek poddania się kontroli przeprowadzanej przez Udzielającego Zamówienia lub osoby przez niego upoważnione w zakresie realizacji przedmiotu umowy, w szczególności, co do: a) sposobu udzielania świadczeń, b) gospodarowania użytkowanym sprzętem, aparaturą medyczną i innymi środkami niezbędnymi do wykonywania świadczeń zdrowotnych, c) dokonywania rozliczeń ustalających koszty udzielanych świadczeń i należności za udzielane świadczenia, prowadzonej dokumentacji medycznej. 3. Przyjmujący Zamówienie przyjmuje obowiązek poddania się kontroli Narodowego Funduszu Zdrowia oraz organów rejestrowych/nadzorujących działalność Udzielającego zamówienia. 11. Postanowienia końcowe 1. Wszelkie zmiany niniejszej umowy, jej rozwiązanie lub wypowiedzenia wymagają pod rygorem nieważności formy pisemnej. Strona 6 z 8

2. Zmiany wprowadzone do umowy nie mogą powodować zmian niekorzystnych dla Udzielającego Zamówienia, jeżeli przy ich uwzględnieniu zachodziłaby konieczność zmiany treści oferty, na podstawie której dokonano wyboru Przyjmującego Zamówienie, chyba że konieczność wprowadzenia takich zmian wynika z okoliczności, których nie można było przewidzieć w chwili zawarcia umowy. 3. Przyjmujący Zamówienie oświadcza, że prowadzi działalność gospodarczą pod nazwą Zaświadczenie stanowi załącznik do niniejszej umowy. W przypadku zmiany jakichkolwiek danych dotyczących prowadzonej działalności Przyjmujący Zamówienie jest zobowiązany do niezwłocznego poinformowania Udzielającego Zamówienia o dokonanej zmianie oraz dostarczenia dokumentów aktualizujących dane. 4. Strony ustalają następujące adresy dla doręczeń korespondencji: a) Udzielający Zamówienia: ul. Mossego 17, 62-065 Grodzisk Wielkopolski b) Przyjmujący Zamówienie: Strony są zobowiązane do informowania się o każdej zmianie danych adresowych, o których mowa powyżej. W przypadku niepoinformowania o zmianie adresu doręczenie na wskazany w umowie adres uważa się za skuteczne. 5. Załączniki do umowy stanowią jej integralną część. 6. W sprawach nieuregulowanych mają zastosowanie przepisy prawa bezwzględnie obowiązującego, w szczególności Kodeksu cywilnego, ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej, ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty i statutu Udzielającego Zamówienia. 7. Spory mogące powstać w związku z realizacją niniejszej umowy strony zobowiązane są rozwiązywać polubownie. W przypadku braku osiągnięcia porozumienia w kwestiach spornych strony oddają rozstrzygnięcie sądowi powszechnemu właściwemu ze względu na siedzibę Udzielającego Zamówienia. 8. Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron. PRZYJMUJĄCY ZAMÓWIENIE UDZIELAJĄCY ZAMÓWIENIA Załączniki: 1. kopia wpisu do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą 2. kopia wpisu do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej RP 3. kopia nadania numeru REGON 4. kopia nadania numeru NIP 5. kopie dokumentów dotyczących prawa wykonywania zawodu lekarza 6. kopie dokumentów potwierdzających posiadane specjalizacje 7. inne dokumenty potwierdzające kwalifikacje zawodowe (np. certyfikaty, dyplomy, zaświadczenia itp.) 8. kopia polisy OC lub oświadczenie o przedłożeniu polisy 9. aktualne orzeczenie lekarskie o zdolności do realizacji przedmiotu umowy. 10. Zgłoszenie przerwy w wykonywaniu umowy Strona 7 z 8

Zgłoszenie przerwy w wykonywaniu umowy Załącznik nr 10 Grodzisk Wlkp., dnia r Imię i nazwisko Poradnia Przerwa w okresie od dnia do dnia, w ilości dni. W czasie przerwy świadczeń w zastępstwie będzie udzielać. Wyrażam zgodę na pełnienie zastępstwa Pieczęć i podpis Pieczęć i podpis wnioskującego Pieczęć i podpis Zatwierdzam Koordynator ds. Rozliczeń Wniosek należy składać do Działu Metodyczno-Organizacyjnego. Strona 8 z 8