Numer sprawy: NCB/1/2019 Numer wniosku o dopuszczenie do udziału w przetargu ograniczonym: nadaje Zamawiający Do Skarb Państwa Minister Obrony Narodowej reprezentowany przez: gen. dyw. rez. Zbigniewa TŁOK-KOSOWSKIEGO Dyrektora ZAKŁADU INWESTYCJI ORGANIZACJI TRAKTATU PÓŁNOCNOATLANTYCKIEGO ul. Nowowiejska 28A, 02-010 Warszawa W N I O S E K o dopuszczenie do udziału w postępowaniu na Wykonanie dwóch podziemnych zbiorników stalowych w obudowach żelbetowych o osi pionowej do magazynowania paliw płynnych, w ramach zadania pn. Budowa i modernizacja składu paliw lotniczych i samochodowych zgodnie z MWWO-U w Mińsku Mazowieckim Dane Wykonawcy 1 : Nazwa Wykonawcy:... Adres: miejscowość:...., kod:.- ulica:...... numer domu:.. numer lokalu: telefon: (..). fax: (..) Osoba(y) do kontaktów ze strony Wykonawcy:... telefon:..., 1 Tę część Wniosku dostosować do formy Wykonawcy (samodzielne lub wspólne ubieganie się o udzielenie zamówienia) Strona 1 z 8
Informacja w związku z poleganiem na zasobach innych podmiotów: Oświadczam, że w celu wykazania spełnienia warunków udziału w postępowaniu, określonych przez Zamawiającego, polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów:... w następującym zakresie: 2. Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO 2 wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu 3. 3. Integralną częścią wniosku są niżej wymienione załączniki zawierające wymagane ogłoszeniem dokumenty oraz oświadczenia: ZAŁĄCZNIKI: Aktualne na dzień składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postepowaniu oświadczenie Wykonawcy w zakresie spełniania warunków udziału w postępowaniu określonych w art. 22 ust. 1b ustawy i kryteriów selekcji oraz braku podstaw do wykluczenia z postępowania na podstawie art. 131 e ust.1 i art. 24 ust. 5 pkt 1, 2, 4, 8 ustawy Pzp (wzór druku nr 1). Wykaz osób, skierowanych przez Wykonawcę do realizacji zamówienia publicznego, w szczególności odpowiedzialnych za świadczenie usług, wraz z informacjami na temat ich kwalifikacji zawodowych, uprawnień, doświadczenia i wykształcenia, niezbędnych do wykonania zamówienia publicznego, a także zakresem wykonywanych przez nie czynności oraz informacją o podstawie do dysponowania tymi osobami (wzór druku nr 2). Wykaz robót budowlanych wykonanych w okresie ostatnich 5 lat przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie, wraz z podaniem ich wartości, przedmiotu, daty wykonania i podmiotów na rzecz których roboty budowlane zostały wykonane oraz dowody, określające czy roboty budowlane zostały wykonane należycie. (wzór druku nr 3). Kopie odpowiednich Świadectw Bezpieczeństwa Przemysłowego Oświadczenie o posiadaniu zdolności do przetwarzania informacji niejawnych o klauzuli NATO RESTRICTED w użytkowanych przez siebie obiektach. 2 Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1). 3 W przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO treści oświadczenia wykonawca nie składa (usunięcie treści oświadczenia np. przez jego wykreślenie). Strona 2 z 8
Odpis z właściwego rejestru lub z centralnej ewidencji i informacji o działalności gospodarczej, jeżeli odrębne przepisy wymagają wpisu do rejestru lub ewidencji, w celu wykazania braku podstaw do wykluczenia w oparciu o art. 24 ust. 5 pkt 1 ustawy Pzp. Zaświadczenie właściwego naczelnika urzędu skarbowego potwierdzające, że Wykonawca nie zalega z opłacaniem podatków - wystawione nie wcześniej niż 3 miesiące przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia lub inny dokument potwierdzający, że Wykonawca zawarł porozumienie z właściwym organem podatkowym w sprawie spłat tych należności wraz z ewentualnymi odsetkami lub grzywnami, w szczególności uzyskał przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu. Zaświadczenie właściwej terenowej jednostki Zakładu Ubezpieczeń Społecznych lub Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego albo inny dokument potwierdzający, że Wykonawca nie zalega z opłacaniem składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne wystawione nie wcześniej niż 3 miesiące przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia lub inny dokument potwierdzający, że wykonawca zawarł porozumienie z właściwym organem w sprawie spłat tych należności wraz z ewentualnymi odsetkami lub grzywnami, w szczególności uzyskał przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu. Informacja z Krajowego Rejestru Karnego w zakresie określonym w art. 24 ust. 1 pkt 13, 14 ustawy Pzp - wystawiona nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia. Decyzja potwierdzająca posiadanie uprawnień w zakresie wytwarzania urządzeń technicznych: zbiorników bezciśnieniowych do magazynowania materiałów ciekłych zapalnych, wydana przez organ właściwej jednostki dozoru technicznego. Załącznik nr Załączników: na str. WZÓR1 Strona 3 z 8
Załącznik Nr.. do Wniosku Nazwa Wykonawcy: OŚWIADCZENIE Ja, niżej podpisany, mając na uwadze treść art. 22 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku - Prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 2018 r., poz. 1986 z późn. zm.), zwanej dalej ustawą oświadczam, że: spełniam warunki udziału w postępowaniu, określone przez Zamawiającego w Ogłoszeniu o zamówieniu dotyczące: posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania; posiadania zdolności technicznych lub zawodowych; 2. spełniam kryteria selekcji określone przez Zamawiającego w Ogłoszeniu o zamówieniu; 3. nie podlegam wykluczeniu, na podstawie art. 131e ust. 1 oraz art. 24 ust. 5 pkt 1, 2, 4, 8 ustawy. Strona 4 z 8
WYKAZ OSÓB CZEŚĆ A skierowanych przez wykonawcę do realizacji zamówienia publicznego WZÓR 2 Załącznik Nr.. do Wniosku Lp. Imię i nazwisko Sprawowana funkcja Posiadane uprawnienia zawodowe lub kwalifikacje (rodzaj uprawnień, specjalność), wykształcenie 4 Doświadczenie, kwalifikacje zawodowe potwierdzające spełnienie wymagań Podstawa dysponowania osobami 5 Kierownik robót w specjalności konstrukcyjnobudowlanej 1) Dysponuję na podstawie: 2) Będę dysponował i załączam zobowiązanie [przekreślić niewłaściwe] 3. Kierownik robót w specjalności instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i urządzeń cieplnych, wentylacyjnych, gazowych, wodociągowych i kanalizacyjnych 1) Dysponuję na podstawie: 2) Będę dysponował i załączam zobowiązanie [przekreślić niewłaściwe] 4. Kierownik robót w specjalności instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i urządzeń elektrycznych i elektroenergetycznych 1) Dysponuję na podstawie: 2) Będę dysponował i załączam zobowiązanie [przekreślić niewłaściwe] Ja, niżej podpisany, oświadczam, że osoby, które będą uczestniczyć w realizacji zamówienia, posiadają wymagane uprawnienia, jeżeli ustawy nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień. 4 Uzupełnić jeżeli dotyczy 5 Należy podać, czy dana osoba jest zatrudniona na podstawie stosunku pracy czy stosunku cywilnoprawnego (umowa zlecenie, umowa o dzieło) albo czy przedłożone zostało pisemne zobowiązanie innego podmiotu / innych podmiotów do udostępnienia osoby zdolnej/ osób zdolnych do wykonania zamówienia. W przypadku przedstawienia wykazu osób, którymi będzie dysponował Wykonawca do oferty winno być załączone zobowiązanie innych podmiotów do udostępnienia osób zdolnych do wykonania zamówienia. Strona 5 z 8
WYKAZ OSÓB CZĘŚĆ B Lp. Imię i nazwisko Zajmowane stanowisko Poświadczenie bezpieczeństwa/ upoważnienie Organ wydający Numer Klauzula tajności Data ważności Numer zaświadczenia o ukończeniu szkolenia z ochrony informacji niejawnych NATO 1 2 3 4 5 6 7 9 I. Kierownicy robót 2. 3. 4. II. Kluczowy personel Wykonawcy 2. n Strona 6 z 8
Nazwa Wykonawcy: WZÓR 3 Załącznik Nr.. do Wniosku... WYKAZ WYKONANYCH ROBÓT BUDOWLANYCH A) w celu wykazania spełnienia opisanego przez Zamawiającego warunku udziału w postępowaniu dotyczącego kwalifikacji technicznych i zawodowych Lp. Przedmiot zamówienia Wartość wykonanych robót budowlanych w PLN brutto Okres realizacji (od - do) (dzień, miesiąc, rok) Nazwa podmiotu na rzecz, którego roboty zostały wykonane B) w celu ustalenia listy rankingowej Wykonawców: Lp. Przedmiot zamówienia Wartość wykonanych robót budowlanych w PLN brutto Okres realizacji (od - do) (dzień, miesiąc, rok) Nazwa podmiotu na rzecz, którego roboty zostały wykonane 2. 3. str. 7 z 8
UWAGI Warunek: Wykonawca zdolny do należytego wykonania udzielanego zamówienia, to taki który wykaże się wiedzą i doświadczeniem, w wykonaniu w okresie ostatnich 5 lat przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie, co najmniej 1 zamówienia (roboty budowlanej) polegającego na wykonaniu jednego zbiornika do magazynowania paliw płynnych lub gazowych o pojemności minimum 750 m 3 wraz z załączeniem dokumentów potwierdzających, że robota budowlana została wykonana należycie. Zamawiający uzna robotę budowlaną za wykonaną należycie wówczas, jeżeli Wykonawca załączy do wniosku dokumenty potwierdzające jej należyte wykonanie. 2. Po dokonaniu oceny spełnienia Warunku udziału w postępowaniu określonego w części A) Wykazu, Zamawiający przystąpi do tworzenia listy rankingowej uwzględniając doświadczenie wykazane w części B) Wykazu. Zamawiający będzie przyznawał punkty za każdą dodatkową należycie wykonaną robotę budowlaną polegającą na wykonaniu zbiornika spełniającą warunek, o którym mowa w ust. 1 (ponad minimum wykazane w części A) Wykazu Wykonanych Robót Budowlanych, w okresie ostatnich 5 lat przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy, to w tym okresie, w następujący sposób: 1 punkt za wykonanie 2 robót budowlanych; 2 punkty za wykonanie 3 robót budowlanych; 3 punkty za wykonanie 4 robót budowlanych; 4 punkty za wykonanie 5 robót budowlanych i więcej. Ocenie podlegać będą tylko te roboty budowlane, dla których Wykonawca załączył dowody, potwierdzające, że zostały one wykonane należycie. W przypadku uzyskania przez dwóch lub więcej Wykonawców takiej samej ilości punktów, Zamawiający dla przeprowadzenia oceny, uwzględni dodatkowo zsumowaną wartość wskazanych robót budowlanych i przyzna wyższą pozycje w rankingu Wykonawcy, który wykazał się zrealizowaniem robót budowlanych o wyższej wartości. W przypadku gdy żaden z Wykonawców nie wykaże doświadczenia w części B) Wykazu, do ustalenia listy rankingowej decydująca będzie wartość robót budowalnych wykazanych w części A) Wykazu. Zamawiający przyzna wyższą pozycję w rankingu Wykonawcy, który wykazał się zrealizowaniem robót budowalnych o wyższej wartości. Zamawiający nie dopuszcza możliwości korzystania z potencjału podmiotów trzecich na zasadach określonych w art. 22a ustawy Pzp w celu wykazania spełniania kryteriów selekcji. str. 8 z 8