Załącznik nr 2 WNIOSEK O WPIS ZAKŁADU DO REJESTRU ZAKŁADÓW PODLEGAJĄ CYCH URZĘDOWEJ KONTROLI ORGANÓW PAŃ STWOWEJ INSPEKCJI SANITARNEJ (miejscowo ść, data) Pań stwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w Na podstawie art 64 ust 1 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r o bezpieczeństwie żywnoś i ż ywienia (Dz U Nr 171, poz 1225), w związku z art 6 ust 2 rozporzą dzenia (WE) nr 852/2004 Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 29 kwietnia 2004 r w sprawie higieny środków spoż ywczych (Dz Urz UE L 139 z 30042004, str 1; Dz Urz UE Polskie wydanie specjalne, rozdz 13, t 34, str 319): (imi ę, nazwisko/nazwa wnioskodawcy) (adres/siedziba wnioskodawcy wg KRS lub EDG, lub numeru identyfikacyjnego ARMiR) 1) (PESEL 2) /numer identyfikacji podatkowej NIP) wnosi o wpis do rejestru zakł adów (należy wymieni ć odrębnie nazwy i siedziby wszystkich zakładów objętych wnioskiem) 3) (należy wymieni ć i opisa ć zmiany objęte wnioskiem odrębnie dla każdego zakł adu) Rodzaj i zakres prowadzonej działalnoś, zgodnie z Polsk ą Klasyfikacj ą Działalnoś (PKD), okreś lonej w Krajowym Rejestrze Sądowym (KRS) lub Ewidencji Działalnoś (EDG) 4) Rodzaj żywnoś będącej przedmiotem produkcji lub obrotu 5) : (piecz ęć i podpisy wnioskodawcy lub osoby reprezentującej wnioskodawc ę ) Załączniki do wniosku6) 1 2 Aktualny odpis z Krajowego Rejestru Są dowego Kopia zezwolenia na pobyt rezydenta dł ugoterminowego WE
3 4 5 Zaświadczenie o wpisie do Ewidencji Działalnoś Zaświadczenie o wpisie do ewidencji gospodarstw rolnych - dotyczy działalnoś w zakresie dostaw bezpoś rednich Wykaz urządze ń dystrybucyjnych Objaś nienia: 1) Wypełniaj ą producen rolni obję ewidencj ą gospodarstw rolnych na podstawie ustawy z dnia 18 grudnia 2003 r o krajowym systemie ewidencji producentów, ewidencji gospodarstw rolnych oraz ewidencji wniosków o przyznanie płatnoś (Dz U z 2004 r Nr 10, poz 76, z późn zm), którzy posiadaj ą numer identyfikacyjny nadany przez Agencj ę Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa W imieniu pozostałych podmiotów działają cych na rynku spożywczym prowadzących działalno ść w zakresie produkcji lub obrotu żywnoś ą podlegających urzę dowej kontroli Państwowej Inspekcji Sanitarnej występuj ą z wnioskiem organy lub osoby reprezentują ce podmiot zgodnie z odpisem z Krajowego Rejestru Są dowego (KRS) lub z zaświadczeniem z Ewidencji Działalnoś (EDG) 2) Wypełnia się w przypadku osoby fizycznej W przypadku gdy osobie nie nadano tego numeru, należy wpisać seri ę i numer paszportu albo numer identyfikacyjny innego dokumentu, na podstawie którego moż liwe jest ustalenie danych osobowych 3) Należy wpisa ć zakłady podmiotu działającego na rynku spożywczym podlegające właśwoś pań stwowego powiatowego inspektora sanitarnego, do którego jest składany wniosek Jeżeli podmiot posiada zakł ady produkujące lub wprowadzające do obrotu żywno ść podlegające właśwoś różnych pań stwowych powiatowych inspektorów sanitarnych, należy złoży ć odrębne wnioski do każdego właśwego ze względu na siedzib ę zakł adu państwowego powiatowego inspektora sanitarnego Jeżeli podmiot produkuje lub wprowadza do obrotu żywno ść z obiektów lub urządze ń ruchomych lub tymczasowych, właśwo ść pań stwowego powiatowego inspektora sanitarnego jest określana według miejsca prowadzenia działalnoś przez zakł ad 4) Należy wymieni ć wszystkie rodzaje działalnoś w zakresie produkcji lub obrotu żywnoś ą zgodnie z Polską Klasyfikacj ą Działalnoś (PKD) określone w Krajowym Rejestrze Sądowym (KRS) lub Ewidencji Działalnoś Gospodarczej (EDG) Producen rolni prowadzący działalno ść w zakresie dostaw bezpośrednich wpisują określenie działalno ść w zakresie dostaw bezpoś rednich 5) Należy wymieni ć rodzaje żywnoś produkowanej przez zakład, a jeżeli wnioskiem objętych jest kilka zakł adów produkujących różne rodzaje żywnoś, należy je wymieni ć dla każdego zakł adu we wniosku lub dodatkowo w formie załą czników do wniosku Zakłady prowadzące działalno ść gospodarcz ą w zakresie pośrednictwa w sprzedaży żywnoś na odległo ść (sprzedaży wysyłkowej lub sprzedaży przez Internet) wpisuj ą właśwy rodzaj i sposób sprzedaż y z podaniem adresu e-mail i strony internetowej w przypadku tej formy działalnoś gospodarczej 6) Zaznaczy ć właś we Jako załą czniki do wniosku, zgodnie z art 64 ust 3 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r o bezpieczeństwie żywnoś i żywienia, należy dołączy ć : 1) aktualny odpis z Krajowego Rejestru Są dowego; 2) zaświadczenie o wpisie do Ewidencji Działalnoś ; 3) kopi ę zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego WE udzielonego przez inne państwo czł onkowskie Unii Europejskiej w przypadku, gdy wnioskodawca będą cy cudzoziemcem, w rozumieniu przepisów o cudzoziemcach, zamierza prowadzi ć działalno ść gospodarcz ą zgodnie z obowiązują cymi przepisami krajowymi, lub 4) zaś wiadczenie o wpisie do ewidencji gospodarstw rolnych, w rozumieniu przepisów o krajowym systemie ewidencji producentów, ewidencji gospodarstw rolnych oraz ewidencji wniosków o przyznanie płatnoś, wraz z nadanym numerem identyfikacyjnym - w odniesieniu do podmiotów prowadzących działalno ść w zakresie dostaw bezpoś rednich; 5) wykaz urządze ń dystrybucyjnych obejmujący typ urządzenia, nazw ę producenta, rok produkcji oraz datę uruchomienia - w odniesieniu do podmiotów prowadzących obrót żywnoś ą z tych urządze ń
Załącznik nr 3 WNIOSEK O ZATWIERDZENIE ZAKŁ ADU I O WPIS DO REJESTRU ZAKŁ ADÓW PODLEGAJĄCYCH URZĘDOWEJ KONTROLI ORGANÓW PAŃ STWOWEJ INSPEKCJI SANITARNEJ (miejscowo ść, data) Pań stwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w Na podstawie art 64 ust 1 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r o bezpieczeństwie żywnoś i ż ywienia (Dz U Nr 171, poz 1225), w związku z art 6 ust 3 rozporzą dzenia (WE) nr 852/2004 Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 29 kwietnia 2004 r w sprawie higieny środków spoż ywczych (Dz Urz UE L 139 z 30042004, str 1; Dz Urz UE Polskie wydanie specjalne, rozdz 13, t 34, str 319): (imi ę, nazwisko/nazwa wnioskodawcy) (adres/siedziba wnioskodawcy wg KRS lub EDG) (PESEL 1) /numer identyfikacji podatkowej NIP) wnosi o zatwierdzenie oraz o wpis do rejestru zakł adów (należy wymieni ć odrębnie nazwy i siedziby wszystkich zakładów objętych wnioskiem) 2) Rodzaj i zakres prowadzonej działalnoś, zgodnie z Polsk ą Klasyfikacj ą Działalnoś (PKD), okreś lonej w Krajowym Rejestrze Sądowym (KRS) lub Ewidencji Działalnoś (EDG) 3) Rodzaj żywnoś będącej przedmiotem produkcji lub obrotu 4) : (piecz ęć i podpisy wnioskodawcy lub osoby reprezentującej wnioskodawc ę ) Załączniki do wniosku5) 1 Aktualny odpis z Krajowego Rejestru Są dowego 2 Kopia zezwolenia na pobyt rezydenta dł ugoterminowego WE 3 Zaświadczenie o wpisie do Ewidencji Działalnoś
Objaś nienia: 1) Wypełnia się w przypadku osoby fizycznej W przypadku gdy osobie nie nadano tego numeru, należy wpisać seri ę i numer paszportu albo numer identyfikacyjny innego dokumentu, na podstawie którego moż liwe jest ustalenie danych osobowych 2) Należy wpisa ć zakłady podmiotu działającego na rynku spożywczym podlegające właśwoś pań stwowego powiatowego inspektora sanitarnego, do którego składany jest wniosek Jeżeli podmiot posiada zakł ady produkujące lub wprowadzające do obrotu żywno ść podlegające właśwoś różnych pań stwowych powiatowych inspektorów sanitarnych, należy złoży ć odrębne wnioski do każdego właśwego ze względu na siedzib ę zakł adu państwowego powiatowego inspektora sanitarnego Jeżeli podmiot produkuje lub wprowadza do obrotu żywno ść z obiektów lub urządze ń ruchomych lub tymczasowych, właśwo ść pań stwowego powiatowego inspektora sanitarnego jest określana według miejsca prowadzenia działalnoś przez zakł ad 3) Należy wymieni ć wszystkie rodzaje działalnoś w zakresie produkcji lub obrotu żywnoś ą zgodnie z Polską Klasyfikacj ą Działalnoś (PKD) określone w Krajowym Rejestrze Sądowym (KRS) lub Ewidencji Działalnoś Gospodarczej (EDG) 4) Należy wymieni ć rodzaje żywnoś produkowanej przez zakład, a jeżeli wnioskiem objętych jest kilka zakł adów produkujących różne rodzaje żywnoś, należy wymieni ć je dla każdego zakł adu we wniosku lub dodatkowo w formie załą czników do wniosku 5) Zaznaczy ć właś we Jako załą czniki do wniosku, zgodnie z art 64 ust 3 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r o bezpieczeństwie żywnoś i żywienia, należy dołączy ć : 1) aktualny odpis z Krajowego Rejestru Są dowego; 2) zaświadczenie o wpisie do Ewidencji Działalnoś ; 3) kopi ę zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego WE udzielonego przez inne państwo czł onkowskie Unii Europejskiej w przypadku, gdy wnioskodawca będą cy cudzoziemcem, w rozumieniu przepisów o cudzoziemcach, zamierza prowadzi ć działalno ść gospodarcz ą zgodnie z obowiązują cymi przepisami krajowymi
Załącznik nr 4 WNIOSEK O DOKONANIE ZMIAN W REJESTRZE ZAKŁADÓW PODLEGAJĄ CYCH URZĘDOWEJ KONTROLI ORGANÓW PAŃ STWOWEJ INSPEKCJI SANITARNEJ (miejscowo ść, data) Pań stwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w Na podstawie art 64 ust 1 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r o bezpieczeństwie żywnoś i ż ywienia (Dz U Nr 171, poz 1225), w związku z art 6 ust 2 rozporzą dzenia (WE) nr 852/2004 Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 29 kwietnia 2004 r w sprawie higieny środków spoż ywczych (Dz Urz UE L 139 z 30042004, str 1; Dz Urz UE Polskie wydanie specjalne, rozdz 13, t 34, str 319): (imi ę, nazwisko/nazwa wnioskodawcy) (adres/siedziba wnioskodawcy wg KRS lub EDG, lub numeru identyfikacyjnego ARMiR) 1) (PESEL 2) /numer identyfikacji podatkowej NIP) wnosi o wprowadzenie zmian w rejestrze zakładów, o którym mowa w art 62 ust 1 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r o bezpieczeń stwie żywnoś i żywienia, dotyczących zakł adów: (należy wymieni ć odrębne nazwy i siedziby wszystkich zakładów obję tych wnioskiem wraz z numerem wpisu do rejestru) 3) Zmiany obję te wnioskiem: (należy wymieni ć i opisa ć zmiany objęte wnioskiem odrębnie dla każdego zakł adu) (piecz ęć i podpisy wnioskodawcy lub osoby reprezentującej wnioskodawc ę ) Załączniki do wniosku4) 1 Aktualny odpis z Krajowego Rejestru Są dowego 2 Kopia zezwolenia na pobyt rezydenta dł ugoterminowego WE 3 Zaświadczenie o wpisie do Ewidencji Działalnoś
4 Zaś wiadczenie o wpisie do ewidencji gospodarstw rolnych 5 Wykaz urządze ń dystrybucyjnych Objaś nienia: 1) Należy wpisa ć zakłady podmiotu działającego na rynku spożywczym podlegające właśwoś pań stwowego powiatowego inspektora sanitarnego, do którego jest składany wniosek Jeżeli podmiot posiada zakł ady produkujące lub wprowadzające do obrotu żywno ść podlegające właśwoś różnych pań stwowych powiatowych inspektorów sanitarnych, należy złoży ć odrębne wnioski do każdego właśwego ze względu na siedzib ę zakł adu państwowego powiatowego inspektora sanitarnego Jeżeli podmiot produkuje lub wprowadza do obrotu żywno ść z obiektów lub urządze ń ruchomych lub tymczasowych, właśwo ść pań stwowego powiatowego inspektora sanitarnego określana jest według miejsca prowadzenia działalnoś przez zakł ad 2) Wypełnia się w przypadku osoby fizycznej W przypadku gdy osobie nie nadano tego numeru, należy wpisać seri ę i numer paszportu albo numer identyfikacyjny innego dokumentu, na podstawie którego moż liwe jest ustalenie danych osobowych 3) Należy wymieni ć wszystkie rodzaje działalnoś w zakresie produkcji lub obrotu żywnoś ą zgodnie z Polską Klasyfikacj ą Działalnoś (PKD) określone w Krajowym Rejestrze Sądowym (KRS) lub Ewidencji Działalnoś Gospodarczej (EDG) 4) Zaznaczy ć właś we Jako załą czniki do wniosku, zgodnie z art 64 ust 3 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r o bezpieczeństwie żywnoś i żywienia, należy dołączy ć : 1) aktualny odpis z Krajowego Rejestru Są dowego; 2) zaświadczenie o wpisie do Ewidencji Działalnoś ; 3) kopi ę zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego WE udzielonego przez inne państwo czł onkowskie Unii Europejskiej w przypadku, gdy wnioskodawca będą cy cudzoziemcem, w rozumieniu przepisów o cudzoziemcach, zamierza prowadzi ć działalno ść gospodarcz ą zgodnie z obowiązują cymi przepisami krajowymi, lub 4) zaś wiadczenie o wpisie do ewidencji gospodarstw rolnych, w rozumieniu przepisów o krajowym systemie ewidencji producentów, ewidencji gospodarstw rolnych oraz ewidencji wniosków o przyznanie płatnoś, wraz z nadanym numerem identyfikacyjnym - w odniesieniu do podmiotów prowadzących działalno ść w zakresie dostaw bezpoś rednich; 5) wykaz urządze ń dystrybucyjnych obejmujący typ urządzenia, nazw ę producenta, rok produkcji oraz datę uruchomienia - w odniesieniu do podmiotów prowadzących obrót żywnoś ą z tych urządze ń
Załącznik nr 5 WNIOSEK O WYKREŚLENIE ZAKŁADU Z REJESTRU ZAKŁADÓW PODLEGAJĄ CYCH URZĘDOWEJ KONTROLI ORGANÓW PAŃ STWOWEJ INSPEKCJI SANITARNEJ (miejscowo ść, data) Pań stwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w Na podstawie art 65 ust 3 pkt 1 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r o bezpieczeństwie żywnoś i ż ywienia (Dz U Nr 171, poz 1225) (imi ę, nazwisko/nazwa wnioskodawcy) (adres/siedziba wnioskodawcy wg KRS lub EDG, lub numeru identyfikacyjnego ARMiR) 1) (PESEL 2) /numer identyfikacji podatkowej NIP) wnosi o wykreślenie z rejestru zakł adów, o którym mowa w art 62 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r o bezpieczeństwie żywnoś i ż ywienia, (dokładna nazwa i siedziba zakładu objętego wnioskiem o wykreś lenie oraz numer wpisu do rejestru) Podstawa wykreślenia zakł adu z rejestru: (określi ć podstaw ę wykreś lenia z rejestru) (piecz ęć i podpisy wnioskodawcy lub osoby reprezentującej wnioskodawc ę ) Załączniki do wniosku3) 1 Aktualny odpis z Krajowego Rejestru Są dowego 2 Kopia zezwolenia na pobyt rezydenta dł ugoterminowego WE 3 Zaświadczenie o wpisie do Ewidencji Działalnoś 4 Zaś wiadczenie o wpisie do ewidencji gospodarstw rolnych 5 Wykaz urządze ń dystrybucyjnych
Objaś nienia: 1) Wypełniaj ą producen rolni obję ewidencj ą gospodarstw rolnych na podstawie ustawy z dnia 18 grudnia 2003 r o krajowym systemie ewidencji producentów, ewidencji gospodarstw rolnych oraz ewidencji wniosków o przyznanie płatnoś (Dz U 2004 r Nr 10, poz 76, z późn zm), którzy posiadaj ą numer identyfikacyjny nadany przez Agencj ę Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa W imieniu pozostałych podmiotów działają cych na rynku spożywczym prowadzących działalno ść w zakresie produkcji lub obrotu żywnoś ą podlegających urzę dowej kontroli Państwowej Inspekcji Sanitarnej występuj ą z wnioskiem organy lub osoby reprezentują ce podmiot zgodnie z odpisem z Krajowego Rejestru Są dowego (KRS) lub z zaświadczeniem z Ewidencji Działalnoś (EDG) 2) Wypełnia się w przypadku osoby fizycznej W przypadku gdy osobie nie nadano tego numeru, należy wpisać seri ę i numer paszportu albo numer identyfikacyjny innego dokumentu, na podstawie którego moż liwe jest ustalenie danych osobowych 3) Zaznaczy ć właś we Jako załą czniki do wniosku, zgodnie z art 64 ust 3 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r o bezpieczeństwie żywnoś i żywienia, należy dołączy ć : 1) aktualny odpis z Krajowego Rejestru Są dowego; 2) zaświadczenie o wpisie do Ewidencji Działalnoś ; 3) kopi ę zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego WE udzielonego przez inne państwo czł onkowskie Unii Europejskiej w przypadku, gdy wnioskodawca będą cy cudzoziemcem, w rozumieniu przepisów o cudzoziemcach, zamierza prowadzi ć działalno ść gospodarcz ą zgodnie z obowiązują cymi przepisami krajowymi, lub 4) zaś wiadczenie o wpisie do ewidencji gospodarstw rolnych, w rozumieniu przepisów o krajowym systemie ewidencji producentów, ewidencji gospodarstw rolnych oraz ewidencji wniosków o przyznanie płatnoś, wraz z nadanym numerem identyfikacyjnym - w odniesieniu do podmiotów prowadzących działalno ść w zakresie dostaw bezpoś rednich; 5) wykaz urządze ń dystrybucyjnych obejmujący typ urządzenia, nazw ę producenta, rok produkcji oraz datę uruchomienia - w odniesieniu do podmiotów prowadzących obrót żywnoś ą z tych urządze ń