Dziennik Ustaw - 8 WZÓR tck. AŁOf.żolU Poz. 2020 W p i. v in? ; i J o '., O Załącznik n r 231 2 6. 04. 2018 OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE s- iki /J- 1 :J J j ^ l. wójta, zastępcy wójta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego gminną osobą prawną oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu wójta1 h a.ęk io M? W Q..., d n i a r. (miejscowość) Uwaga: 1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk. * 2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać nie dotyczy". 3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową. 4. Oświadczenie majątkowe dotyczy majątku w kraju i za granicą. 5. Oświadczenie majątkowe obejmuje również wierzytelności pieniężne. 6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości. CZĘŚĆ A Ja, niżej podpisany(a), (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) u rodzony (a )...CE...w......H j M :... Śrf...fó - H c t o... (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)...... po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. z 2017 r. poz. 1393) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2017 r. poz. 1875), zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny: I. Zasoby pieniężne: * canl. -środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej:... - środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej:... /MA&. papiery wartościowe:...,j\u <......na kw otę:... AM&... 5) Ze zmianą wprowadzoną przez 1 pkt 2 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 2.
Dziennik Ustaw 9 - Poz. 2020 1. Dom o powierzchni:... m2, o wartości: tytuł prawny: t 2. Mieszkanie o powierzchni: m2' 0 wartości: tytuł prawny: 3. Gospodarstwo rolne: _ rodzaj gospodarstwa:...j......powierzchnia:... o wartości:.....i f ó & a. u. }.......,...... rodzaj zabudowy: tytuł praw ny:.... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokośd: 4. Inne nieruchomości: powierzchnia:... & ÓOn. i t y o o i o w artości:... tytuł prawny:...... III. Posiadam udziały w spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta udziałów:... udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce:...jiw&...soc#źty(?!kiy.........j... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:... IV. Posiadam akcje w spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta akcji: akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce: Z tfego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:...... V. i Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków, komunalnej osoby prawnej lub związku metropolitalnego następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu - należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo:... VI. 1. Prowadzę działalność gospodarczą2 (należy podać formę prawną i przedmiot działalności)..ąuz.
Dziennik Ustaw -1 0 - Poz. 2020 - osobiście... ć&wr:...... -w spólnie z innymi osobami Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości:...(k l...g $ x k JC ^ 2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicięlem, pełnomocnikiem takiej działalności (należy podać formę prawną i przedmiot działalności):... - osobiście......ohcfaąę&i/j... - wspólnie z innymi osobami...tim Ł... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:.. m i..o fc Ł jc s u j... VII. 1. W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki):... -jestem członkiem zarządu (od kiedy):...amj/...b -jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy):... -jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):.../!&&... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:... 2. W spółdzielniach:......... -jestem członkiem zarządu (od kiedy):... A44&...f<*Ą... -jestem członkiem rady nadzorczej3 (od kiedy):... -jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):...^... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:... 3. W fundacjach prowadzących działalność gospodarczą:...( m....s m -jestem członkiem zarządu (od kiedy):...... -jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy):... -jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):...
Dziennik Ustaw - 11- Poz. 2020 Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: VIII. Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lyb zajęć, z podaniem kwot uzyskiwanych z każdego tytu łu :.........{... h Ą u M k.. ł f ó m k t m l '..... *. -..ft & fia L dżf+.uiwt.epw. 4-% - AO IX., Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10 000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji):... v f.,2,. \ u M, x. Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10 000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo,^w w związku z jal^m jakjm zdarzenierp, zdarzeniem, w jakiej wysokości):....y....tog,...?.......... -.,.5> Q.+ ^ M r.... i f i o t y...o b. AJ & u # l f^l... ę o lo tfn e,........ C ^ k... 5>. i ^ f _ -.4ł >'...:tó^.ekdl...cd...h..c^.cv...^0?^^...ę ^ d........w U fć L *.»d.3.&..j2łk!,»*!ę i?^......., 'T' -to, - " x *-...CM&. M : j&.. h. ^en ^iju A. ftvftrr. icamua...jl U h c u 2joJlam^> s p ^ ł w g T '/ ; A&D - ^ mpozc
Dziennik Ustaw -1 2 - Poz. 2020 CZĘŚĆB Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności. (miejscowość, data) kcm 2 'y... (podpis) 1 Niewłaściwe skreślić. ( 2 Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie/w zakresie produkcji roślinnej i zwierzęcej, w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego. 3 Nie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych.