Załącznik nr 1 W Y K A Z O D B I O R C Ó W Lp. Nazwa Odbiorcy Faks Nr telefonu Służba Żywnościowa Osoba upoważniona do składania zamówień Miejsce dostawy (dokładny adres) 1 Jednostka Wojskowa Nr 3964 Stołówka Wojskowa Nr 1 261 872 276 Ewa Zielińska Paweł Tomaszewski tel. 261 872 276 ul. 11 Listopada 17/19 Warszawa 261 871 907 2 Jednostka Wojskowa Nr 3964 Stołówka Wojskowa Nr 2 261 874 392 Elżbieta Ciemińska Maria Jedynak tel. 261 874 357 ul. Filtrowa 2/4 Warszawa
Załącznik nr 3 WZÓR HANDLOWEGO DOKUMENTU IDENTYFIKACYJNEGO (HDI) (Dotyczy tylko produktów pochodzenia zwierzęcego) Nr seryjny:. Wystawione przez:. Producent środka spożywczego:... Nazwa środka spożywczego: Klasa jakości. Ilość:.. Rodzaj opakowania: Liczba opakowań:... Warunki przechowywania: Dane dotyczące procesu technologicznego, norm jakościowych oraz stosowanych przez producenta systemów kontroli jakości:.. Termin przydatności do spożycia:. Sposób użytkowania:. Data i miejsce załadunku/pakowania:.. Nr partii produkcyjnej:. DOSTAWCA Nazwa dostawcy: Środek transportu (rodzaj, nr rej.):.. Dane kierowcy: Ja, niżej podpisany zaświadczam, że przedstawione dane są zgodne z rzeczywistością, a środek spożywczy spełnia wszystkie wymagania stawiane przez Zamawiającego.... Pieczęć, miejsce, data i podpis
Załącznik nr 4 DEKLARACJA ZGODNOŚCI NR.. Nazwa Dostawcy :. Adres Dostawcy: Nazwa środka spożywczego: Numer partii: 1. Opisany powyżej wyrób jest zgodny z szczegółowym opisem przedmiotu zamówienia według załącznika nr 2 do umowy 2. Data produkcji: 3. Data przydatności do spożycia:... 4. Data dostawy i miejsce przeznaczenia:.. 5. Rodzaj opakowań: 6. Liczba opakowań i waga netto: 7. Rodzaj środka transportu i jego numer rejestracyjny: 8. Deklaracja zgodności została wystawiona na podstawie: a) * Własnych wyników badań:..... b) * Wyników badań wykonanych w zewnętrznym laboratorium:....... nr certyfikatu zgodności:... data ważności certyfikatu zgodności:... nazwa akredytowanej jednostki certyfikującej wyrób:........ * - wypełnić właściwy podpunkt Poprzez deklarację zapewniam, że środek spożywczy jest zgodny z powoływanym w deklaracji dokumentem normatywnym oraz ponoszę pełną odpowiedzialność za tą zgodność... (miejsce i data wydania).. (imię i nazwisko, stanowisko, podpis)
Załącznik nr 5 I N F O R M A C J E O W Y K O N A W C Y N a z w a Wy k o n a w c y : A d r e s s i e d z i b y Wy k o n a w c y N r t e l e f o n u k o n t a k t o w e g o : N r f a k s ó w d o k o n t a k t u i d o s k ł a d a n i a z a p o t r z e b o w a ń : N r N I P : N r k o n t a b a n k o w e g o Wy k o n a w c y : O s o b y o d p o w i e d z i a l n e z a r e a l i z a c j ę d o s t a w ( d o k o n t a k t u z O d b i o r c a m i n u m e r t e l e f o n u, f a k s, t e l e f o n k o m ó r k o w y ) :
Załącznik nr 6 ZATWIERDZAM Miejscowość, data:...... Jednostka Wojskowa Nr 3964 Wniosek o reklamację Dostawca:..... Producent:... Data dostawy do JW w dniu:..... Data stwierdzenia nieprawidłowości w dostawie:.... Przyczyna reklamacji: * dotycząca wad jakościowych środka spożywczego: Wyrób reklamowany pochodzi z partii dostawczej nr:......... Nazwa produktu reklamowanego:. Ilość reklamowana:... Szczegółowy opis wad jakościowych produktu:... Str. 1/2
Odmowa przyjęcia i żądanie wymiany: tak / nie (niepotrzebne skreślić) * dotycząca terminowości dostaw:... Data i dokładna godzina dostawy (lub braku dostawy):... Odmowa przyjęcia i żądanie wymiany: tak / nie (niepotrzebne skreślić) * dotycząca warunków transportu:.... Szczegółowy opis:.. Odmowa przyjęcia i żądanie dostarczenia transportem zgodnym z wymogami: tak / nie (niepotrzebne skreślić) * dotycząca opakowania i oznakowania:.... Szczegółowy opis niezgodności:.. Odmowa przyjęcia i żądanie wymiany: tak / nie (niepotrzebne skreślić) * - wypełnić właściwe punkty odnosząc się do szczegółowego opisu przedmiotu zamówienia i zapisów umowy Podpis osoby upoważnionej Str. 2/2
Załącznik nr 7... /pieczęć adresowa firmy/ O Ś W I A D C Z E N I E Uprzedzony / uprzedzeni* o odpowiedzialności karnej z art. 297, 1 kodeksu karnego składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na :.. do Jednostek Wojskowych Odbiorców, Ja / My*... /imię i nazwisko/ reprezentując:...... /pełna nazwa i adres Wykonawcy/ jako upoważniony / upoważnieni na piśmie* / wpisany / wpisani w rejestrze*...... w imieniu reprezentowanej przeze mnie firmy* oświadczam / oświadczamy*, że: poddam się / poddamy się* procedurom kontrolnym w trakcie realizacji dostaw przez osoby uprawnione Odbiorcy...., dnia.... (podpis Wykonawcy / Wykonawców) * - niepotrzebne skreślić