OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE wójta, zastępcy wójta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego gminną osobą prawną oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu wójta 1 OfO CZ-fl/ o. A 'ł~ll.2 <Af........., dnia.............. r. (miejscowo ś ć) Uwaga: 1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk. 2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać "nie dotyczy". 3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową. 4. Oświadczenie majątkowe dotyczy majątku w kraju i za granicą. 5. Oświadczenie majątkowe obejmuje również wierzytelności pieniężne. 6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości. CZĘŚĆ A Ja, niżej podpisa:;), -~~(f ~;,;~~~~; 5 :;~;~~~;L:;~ ~; y;;:;~~., urodzony(a)... ~ '...... '.... ~...... :-...... ~...... l...... w............... v p_ ;p. ;n 1r f1 7 e. -:..bf ~ "C< r lv elf t cz J/te :t v ~ f:h ~ :;;r;e_z_\1 J fv cz:."iv;r....................., (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. z 2017 r. poz. 1393) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2018 r. poz. 994, ze zm.), zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny: I. Zasoby pieniężne: 3 ';-7. r 1 i C.. <l I / ' dk"... d I. I k". '-- 'l V PM r<)f. ~e "'71.-j a, - ~~~ 1 -~ 1 ~ ~ 1 :~~~.~~~~.~~ ~.~.~-~ ~. ~~. ~~.'.~ ~.~ ~ '.~. 1.'..'.".".".'.".".".".".'.".'. ". ".".".".".. _-.-. _-_- _-_-_-.-.:.."."..".".".".".. ".".f..."hi1~~"!.:~i<"."??p../!ęj;1vv : : : : : : :: 7: r:;- :z :Jt, 0 4 its 71 : i{;itjij Oy /Q,~. - srodk1 p1enięzne zgromadzone w walucie obcą... ~ t.... ~..t:j. lr."j.i 78~ q:.: :tc li "lf ;z- (X" co 'ft i:c : ;.7&rz~ (/}_ $/V : ; : : n t1s D" ;;:1 K: 1 ~ ~ii~. -y J!zi ltill o TJ \f"cl+ '!:f 1'J...... Ę ~ - papiery wfj-031}y'j \~ ~ ~ ~ cz 1~,: " 2 J-.;v--:.:rew.................... JJ..... $.Z:.......:.. t!:... ~~t ~ -. F r- ~ p1 ii/)e'f.z oj)t-_ 8'.fJV............... na kwotę... ~ :-:.."t:'..{..q)'...'1..-.;... ~..J...... fj....
'l li. ;A-- 1 D. h.)j IE Miri M 2, ł. 2. 1esz anie o pow1erzc ni...'..)...&:. m, o wartosc1..~t... 1 1-:... tytu prawny. ::- :. M~m ok po.wierze ~1. h. :11 -z:r x:; _m ; o wartos~1.. ;;,)C; {i;/:,.. tytu łprawny. : cje/f.<!;.j.;o?ć~ - 3. Gosp~darstwo rolne: fj ; y; f 0 5" z Ą-J)Ą M 11 lrł'l re~ ó.jn2..ej f7/i/}' rodzaj gospodarstwa:................, pow1erzchn1a:.... o wartości :.......... rod zaj zabudowy:...................... tytuł prawny:................... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości:.... 4 1. ;~~i:~:~~~~;~11@j E.:?..'.".. ~ Pr:YJ f!rs"- ~ C..'~: >..13.. '!~. ~.Ff.i!!.,:......... i-)...... }),!-'cr-~12... ~... C:.. IJ ~1..;?.'-1... ~... ~Y...!.R.~.'~.<!::lf..14:-:::l... ::.. ~:;ł,:... ~.~0.:1.~....... o wartości:... A..)... ~"? ;;: e-;; ' j.::" :::1.. r........ L;) z i;:; e~~ rvc;5c: ~ p"j; 4 r ::. ;;;- tj-:ya-e: ~ p:r/ tytuł prawny. ; J i ;;p.. rf:: i:; E ;;; --;;o j,r'-:~:-7-... ~... Ó... ~. b..................... V.... k... fr...... rt.3.. ~.~ %-c?.'fr Ili. Posiadam udziały w spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta udziałów: :::::::::::: & :~: :::::f?.:$.'.~::il:j1/f~~:: ::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce:....... Z t ego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:.... IV. Posiadam akcje w spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta akcji: :::::::::::::::~ :! :1!.::: r.~::~:(~?.:~:0: :: :: :::: ::::: :::::: : :::::: :::::::::: : ::::: ::::::::::::::: : ::: : ::::::::: :::: :: ::: : : ::: :::: ::: : :::::::::::::: akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce: Z tego tytuł u osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:...................... V. Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków, komunalnej osoby prawnej lub związku metropolitalnego następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu - należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo:................. -,..ri 7;;-- v+'ft y-c ;;::n........... VI. 1 ~.~~.~.~.~.~~P..o.~~~Pr~~~~~;~~.:4~~'.f.P/~.q~~.. ~?.??~?..ir.~.~.~.i-~.~-~~~~~~~~~~~.i!.:..-..-..-.-.-.-.-.-........-.-
..,,. hf_.z YCl+OJ}Jv7A Lf ka-j2'1f1/7- - ~- ~~.~-l-~~l.~.......:...?!.'/j[}.'.'c.'i..'v.~..-.-.-.i:.'?.'/d.'~.li.!.f.'.'.'f.(?..~~-.-r..jf~ ~~.-~;;!.J-.'.'.'... - wspólnie z innymi osobami............................. z t~ ~ ~ ~;~~ł~ ~~-i~~~~ł~~ ( ~ ;~ ~ ; ~ ;~k~-~b;~~~-~--~ ;~~h6ci'; ;;~~hód ~-~-~~~k;ś~. ~.:r.r...-~~.-t/~ ~~.'l:pj ~ 'Jl C9 C 6-h YLJ V'!) A..J' 640 /..g )5_l 1 r!) A. "ef v. 2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem, pełnomocnikiem takiej działalności (należy podać formę prawną i przedmiot działalności):........ ~- ~ ~~ t; i ś~ i~.'.'.'.'.'.'.'.'.''!v.x./!:..'.. :J..'.<?..1.'.Y.'.'?..l:..r... :. ::. :.'.'.'.'.'.'.'.'.'.'.'.'.'.'.'.'.'.'. :.'.'.'.'.'.'.' ::. :. :..'.'.'.'.'.'.'.'.'.'.'.'.'.'.'.'.'.'.'.'.'.'.'.'.'.'.'.'.'.'.'.'.'.'.'.'.'.'.'.'.'.'.'.'.'.'.'. :::: - wspólnie z innymi osobami....................................... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:...... VII...,.._ J) yy 1. W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki) :.t.~!f:!-. ~ Q:.C.:k..'I...... - jestem członk i em zarządu (od kiedy):...... - jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy):.... - jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):.. Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:.... 2. W spółdzielniach : / t3. V.......'!!... JJ..e:T.Y.C.?................. - jestem członkiem zarządu (od kiedy):.......... - jestem członkiem rady nadzorczej 3 (od kiedy):.............. - jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):............ Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:........ 3. W fundacjach prowadzących działalność gospodarczą:. ~. T'f....,........................................... fr..~.. :-:-.. ~:.Q... ~..,{;,, 2:................. - jestem członkiem zarządu (od kiedy):................ - jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy):.............. - jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):......
., Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:................. VIII. Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej dział6j.aości zarobkowej lub zajęć, z podaniem '.~.tfttł;t."9.:c~k~~~~of.~ł~ :~Ę.~~~J!.:Mi{: : :ZQ}:Cł.0.; :?.b.: ~ :: :... :V...H.?..Y~... :-?.:.. k..?;;... (f{..p..(... ~o. 9.( tł.~... 3... Z..6.'..0... O.l.. ć?.. C... :-ka.... IX. Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10 OOO złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych ~~'.~~.:. :.~.~-~-~-~~~.~~'..~~~.~. 1. ~.~~-~.:.~~.~.~~~~-i~.:.. :~t?p.::. ::ł.... i?..t.'y.'?.}'.ly.':. ::::::::::::::::..-.. :::::::::::::::::::::::: X. Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10 OOO złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości):..... t;.; ;. ~;,;,.. ;;r :..... 'i( it. E':J).... ~ ''NA-... "R. Eh 'iy;p' /. 'f1 ;[; 5f~LZ?F-v J lf'..... c.r:1..r:?..... ~.;r }.. l...... ::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::~::~~:P..:::?.:P.:::ą:t?..:~::?~'..:~~::~::::t?.:r:,:P.P~ :~:~:P..~:::~.:::::::::::::::::: :::::::::::::::::::::::: ::: :::: ::::: ::::::::f.:o.::t.:w~:t..!.1::?!.p. ::::;P. :o :: :?::r.~~<~iy::: :~:~: :t::?.q :: ~:J:::~
Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności..e:jf!. 9..0..?:..f.::P. :1..!.. ~/f...'?-.. Ag v '", /'"' (miejscowość, data) ~7!..~.1. ~....l:.ś?.~0 (podpis) 1 Niewłaściwe skreślić. 2 Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie w zakresie produkcji roślinnej i zwierzęcej, w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego. 3 Nie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych.