... (miejscowość, data) Dane obowiązkowe: Imię i nazwisko PESEL 1) Karta do głosowania na projekty do budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2016 Adres zamieszkania ulica Nr domu Nr mieszkania Kod pocztowy - Warszawa Załączam zgodę opiekuna prawnego z dnia (dotyczy osób małoletnich) tak nie Dane fakultatywne: Nr hologramu Karty Warszawiaka / Karty Młodego Warszawiaka Telefon kontaktowy Adres e-mail Oddaję swój głos na następujące projekty: A. W kategorii projekty o charakterze ogólnodzielnicowym (pole wielokrotnego wyboru - całkowity koszt wszystkich wybranych projektów nie może przekraczać kwoty przeznaczonej na realizację projektów o charakterze ogólnodzielnicowym) Lista projektów dla Dzielnicy Wola m.st. Warszawy Całkowita kwota przeznaczona na realizację projektów o charakterze ogólnodzielnicowym wynosi 1 500 000,00 zł 1. Od przedszkola do Seniora z koszykówką 120 000,00 zł 2. Ścieżka rowerowa i chodnik 350m od Rondo Daszyńskiego do Kolejowej 365 000,00 zł 3. Budowa ścieżki do jazdy na rolkach w Parku Ks. Janusza 160 000,00 zł 4. SENIOR POLIGLOTĄ - multimedialna sala do języków obcych 37 142,00 zł 5. DZIECKO W ŻŁOBKU BEZPIECZNE I AKTYWNE 301 831,00 zł Strona 1 / 5
6. Wolskie Centrum Aktywności 380 200,00 zł 7. Wesoły Plac Zabaw - Bawmy się Razem 216 200,00 zł 8. ZDROWE WAKACJE 61 200,00 zł 9. Na dobry start - modernizacja placu zabaw przy Żłobku nr 37 494 293,00 zł 10. Zdrowy styl życia w rodzinie świadomy rodzic, radosne dziecko 48 700,00 zł 11. Więcej tlenu! Nasadzenia drzew i krzewów na Woli 152 000,00 zł 12. Kontrola zarządzania nieruchomościami dzielnicy Wola 100 000,00 zł 13. Budowa boiska szkolnego w Zespole Szkół nr 32, ul. Ożarowska 71 w Warszawie 582 000,00 zł 14. Misja: MUR 60 937,00 zł 15. Zgromadzenie Przyjaciół Biednych i Potrzebujących Pomocy 100 020,00 zł 16. Łączymy wolskie parki: Szymańskiego i Sowińskiego 100 000,00 zł 17. Remont ulicy Norwida - asfalt 180 000,00 zł 18. OŚRODEK NOWOLIPIE. ASYSTENT OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ "As" 1 228 578,00 zł 19. Ogrodowa - Artystyczna - gramy razem dalej! 95 840,00 zł 20. Organizacja laboratorium językowego w Zespole Szkół nr 32 im. K. K. Baczyńskiego, ul.ożarowska 71 26 415,00 zł 21. NAGRYWAJ dowoli 210 000,00 zł 22. Zdrowe jedzenie ma znaczenie dietetyk dla wolskich szkół i przedszkoli 161 500,00 zł 23. Szkolna Akademia Przyrody 129 600,00 zł 24. TO TEŻ MOJE MIEJSCE 233 640,00 zł 25. Dialog bez słów - jak zrozumieć małe dziecko 13 750,00 zł 26. ĆWICZENIA DLA SENIORÓW NA OTWARTYCH SIŁOWNIACH 45 000,00 zł 27. "KOLEJ NA UDANĄ WYCIECZKĘ" - Muzeum Kolejnictwa dla seniorów 17 360,00 zł 28. 29. Cykl cotygodniowych, ogólnodostępnych treningów biegowych oraz comiesięcznych, otwartych zawodów biegowych na dystansie 10 km Modernizacja boiska piłkarskiego w Gimnazjum nr 46 przy ulicy Kasprzaka 1/3 w Warszawie 99 015,00 zł 1 300 000,00 zł 30. Integracyjne zajęcia w wodzie dla dzieci i młodzieży 273 720,00 zł 31. Komputery dla Biblioteki 260 000,00 zł Strona 2 / 5
32. Rewitalizacja przestrzeni Skwer Sybiraków 274 410,00 zł 33. Bezpieczne skrzyżowanie ulic Ks. Janusza i Brożka przy Szkole Podstawowej 225 i Przedszkolu 310 300 000,00 zł 34. Budki dla ptaków EKO MIASTO 26 042,00 zł 35. Łąka kwietna dla Woli EKO MIASTO 4 200,00 zł 36. Punkt Adaptacyjno - Konsultacyjny 250 000,00 zł 37. PORANKI SENIORA 22 180,00 zł 38. Wola bez nienawiści. Usuwamy mowę nienawiści z wolskich murów 41 700,00 zł 39. Dom Sąsiedzkiej Wymiany na Woli 190 900,00 zł 40. Bezpłatne zajęcia pozalekcyjne ze sztuki wystąpień publicznych dla dzieci ze szkół podstawowych na Woli 40 320,00 zł 41. Zapobieganie bezdomności zwierząt w mieście 10 000,00 zł 42. TAI CHI GIMNASTYKA NA ŚWIEŻYM POWIETRZU 20 000,00 zł 43. "Słoneczne laboratorium biologiczne" 218 800,00 zł Wybrałam(/-łem) (liczba słownie) których łączny koszt realizacji wynosi projekt(y/-ów) o charakterze ogólnodzielnicowym, (kwota liczbowa) zł B. W kategorii projekty o charakterze lokalnym (pole wielokrotnego wyboru - całkowity koszt wszystkich wybranych projektów nie może przekraczać kwoty przeznaczone na realizację projektów o charakterze lokalnym w obszarze terytorialnym) Lista projektów dla Dzielnicy Wola m.st. Warszawy dla obszaru Ulrychów + Odolany Całkowita kwota przeznaczona na realizację projektów o charakterze lokalnym w obszarze terytorialnym wynosi 666 000,00 zł 1. Wymarzony Plac Zabaw 230 900,00 zł 2. ŚCIEŻKA ROWEROWA OLBRACHTA 234 000,00 zł 3. Renowacja siłowni w Parku Szymańskiego + otwarte i bezpłatne treningi 29 800,00 zł 4. Ogród przedszkolny to miejsce bezpiecznego, radosnego rozwoju i zabawy dzieci 70 000,00 zł 5. PIKNIK EDUKACYJNY W SZKOLE PODSTAWOWEJ NR 238 REDUTOWA 37 17 000,00 zł 6. BUDOWA CHODNIKA W REJONIE BUDYNKÓW ANTKA ROZPYLACZA 2A ORAZ 4 13 300,00 zł Strona 3 / 5
7. Łąka kwietna dla Odolan EKO MIASTO 4 200,00 zł 8. Rozbudowa placu zabaw przy ulicy Pustola 32A 32B w Warszawie 191 977,00 zł 9. Latarnie parkowe wzdłuż ul.sowińskiego na odcinku Pustola- Park Powstańców Warszawy 216 000,00 zł 10. Integracyjny plac zabaw dla dzieci w parku Powstańców Warszawy 312 950,00 zł 11. Utwardzenie terenu podjazdu do garaży (sz. 21) 149 648,00 zł 12. Remont ulicy Baltazara - Asfalt 150 000,00 zł 13. Oświetlenie ulicy Szulborskiej 90 400,00 zł 14. Pracownia informatyczna XXI wieku. 133 800,00 zł 15. PO DRUGIEJ STRONIE KSIĄŻKI - SPOTKANIA AUTORSKIE W SP 238 7 000,00 zł 16. REMONT BOISKA SZKOLNEGO SP 238 REDUTOWA 37 560 000,00 zł 17. BEZPIECZNY PRZEDSZKOLNY PLAC ZABAW 46 150,00 zł 18. LABORATORIUM JĘZYKOWE NA REDUTOWEJ 37 - SP 238 35 000,00 zł 19. ODOLANY i tak będą ZIELONE! Skwer sąsiedzki na ostatnim niezabudowanym skrawku zieleni przy JK/Ordona 52 800,00 zł 20. Ścieżka edukacyjno - przyrodnicza 51 480,00 zł 21. Żywopłot na ul. Sowińskiego 11 000,00 zł 22. Modernizacja biblioteki szkolnej w Szkole Podstawowej nr 132 ul. Grabowska 1 220 000,00 zł Wybrałam(/-łem) (liczba słownie) których łączny koszt realizacji wynosi projekt(y/-ów) o charakterze lokalnym, (kwota liczbowa) zł Na podstawie art. 7 pkt 5 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r. poz. 1182), wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Prezydenta m.st. Warszawy w celu realizacji budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2016 2). Oświadczam, iż wszystkie informacje podane w formularzu, w tym o zamieszkiwaniu na terenie m.st. Warszawy, są zgodne z aktualnym stanem faktycznym. Oświadczam także, iż zapoznałem się z treścią zarządzenia nr 6699/2014 Prezydenta Miasta Stołecznego Warszawy z dnia 16 października 2014 r. w sprawie konsultacji społecznych z mieszkańcami Miasta Stołecznego Warszawy w zakresie budżetu partycypacyjnego na rok 2016. Jestem świadomy(-ma) możliwości weryfikacji zamieszczonych przeze mnie danych na podstawie dostępnych m.st. Warszawie rejestrów, ewidencji lub innych danych. Jestem również świadomy(-ma) odpowiedzialności wynikającej z podawania nieprawdziwych informacji i składania nieprawdziwych oświadczeń. Strona 4 / 5
... Podpis głosującego/opiekuna prawnego 1) Pole należy pozostawić puste, jeżeli głosującym jest mieszkaniec m.st. Warszawy będący cudzoziemcem nieposiadającym numeru PESEL. Jego udział w głosowaniu jest możliwy po uprzednim okazaniu pracownikowi Wydziału Obsługi Mieszkańców wybranego urzędu dzielnicy dokumentu podróży, wydanego przez państwo, którego jest obywatelem i jednoczesnym złożeniu oświadczenia o zgodzie na przetwarzanie danych osobowych. 2) Administratorem danych jest Prezydent m.st. Warszawy z siedzibą w Warszawie, Pl. Bankowy 3/5, 00-950 Warszawa. Dane osobowe przetwarzane są wyłącznie w celu realizacji budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2016 i nie będą przekazywane innym odbiorcom. Osobie, której dane dotyczą, przysługuje prawo dostępu do treści jej danych oraz możliwość ich poprawiania. Podanie danych jest dobrowolne jednak bez ich podania nie jest możliwe uczestnictwo w procesie. Strona 5 / 5