... (miejscowość, data) Dzielnica: Praga-Północ Karta do głosowania na projekty do budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2019 Obszar: Obszar II - Stara Praga ze Szmulowizną z Michałowem Instrukcja wypełnienia karty 1. Wpisz swoje dane osobowe. Dane nie będą upublicznione, dane osobowe mogą być udostępniane innym podmiotom na podstawie przepisów prawa. 2. Wybierz obszar. Jeżeli dzielnica jest podzielona na obszary lokalne i ogólnodzielnicowy, możesz zagłosować na projekty w obszarze ogólnodzielnicowym, wybranym obszarze lokalnym lub w obydwu tych obszarach. 3. Wybierz projekt lub projekty. Możesz wybrać dowolną liczbę projektów. Postaw X w odpowiedniej kolumnie przy nazwie wybranego/-ych projektu/-ów. 4. Podlicz koszt wybranych projektów. Łączny koszt realizacji wybranych projektów w danym obszarze (lokalnym lub ogólnodzielnicowym) nie może przekraczać kwoty przeznaczonej na realizację projektów w tym obszarze. 5. Zagłosuj. Wypełnioną kartę zanieś osobiście do urzędu dzielnicy lub oddaj w wyznaczonym punkcie głosowania. Pamiętaj, że możesz głosować tylko raz i tylko w jednej dzielnicy. UWAGA! Kartę wypełnij w sposób czytelny, najlepiej drukowanymi literami. Dane obowiązkowe 1 : Imię i nazwisko PESEL 2 Adres zamieszkania ulica Nr domu Nr mieszkania Kod pocztowy - Warszawa Załączam zgodę opiekuna prawnego/kurator z dnia (dotyczy osób małoletnich/ubezwłasnowolnionych) tak nie 1 Podanie danych jest dobrowolne, jednak bez ich podania nie jest możliwe uczestnictwo w budżecie partycypacyjnym 2 Pole należy pozostawić puste, jeżeli głosującym jest mieszkaniec m.st. Warszawy będący cudzoziemcem nieposiadającym numeru PESEL. Jego udział w głosowaniu jest możliwy po uprzednim okazaniu pracownikowi Wydziału Obsługi Mieszkańców wybranego urzędu dzielnicy dokumentu podróży, wydanego przez państwo, którego jest obywatelem i jednoczesnym złożeniu oświadczenia o zgodzie na przetwarzanie danych osobowych. Strona 1 / 6
Dane fakultatywne: Nr Karty Warszawiaka / Karty Młodego Warszawiaka Telefon kontaktowy Adres e-mail Na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu tych danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych osobowych), wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Prezydenta m.st. Warszawy, w celu przeprowadzenia głosowania na projekty w ramach budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2019. Dodatkowo wyrażam zgodę na otrzymywanie na powyżej podany adres e-mail informacji o: przebiegu budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2019, kolejnych edycjach budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie, realizacji projektów wyłonionych w ramach budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie. Zostałam(-em) poinformowana(-y) o przysługującym mi prawie do cofnięcia tej zgody w dowolnym momencie, bez wpływu na zgodność przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem, z obowiązującym prawem. Oświadczam, iż wszystkie informacje podane w oświadczeniu, w tym o zamieszkiwaniu na terenie m.st. Warszawy, są zgodne z aktualnym stanem faktycznym. Oświadczam także, iż zapoznałam(-em) się z treścią zarządzenia nr 1660/2017 Prezydenta m.st. Warszawy z dnia 18 października 2017 r. w sprawie konsultacji społecznych z mieszkańcami m.st. Warszawy w zakresie budżetu partycypacyjnego na rok 2019. Jestem świadoma(-y) możliwości weryfikacji zamieszczonych przeze mnie danych na podstawie dostępnych w m.st. Warszawie rejestrów, ewidencji lub innych danych. Jestem również świadoma(-y) odpowiedzialności wynikającej z podawania nieprawdziwych informacji i składania nieprawdziwych oświadczeń.... Podpis składającego oświadczenie/w przypadku, gdy głosującym jest osoba małoletnia lub ubezwłasnowolniona podpis opiekuna prawnego/kuratora Strona 2 / 6
Oddaję swój głos na następujące projekty: A. Lista projektów o charakterze lokalnym Kwota przeznaczona na realizację projektów w tym obszarze: 1 000 000,00 zł Numer i nazwa projektu Koszt realizacji projektu 1. Nowe książki dla Starej Pragi 2 edycja (1248) 85 000,00 zł 2. Remont nawierzchni ul. Markowskiej na odcinku pomiędzy Kijowską a Ząbkowską (2335) 80 000,00 zł 3. Park kieszonkowy Białostocka/ Radzymińska - etap 2. (1837) 98 000,00 zł 4. Zielone Szmulki (2426) 125 051,40 zł 5. Bądź sportowy i zdrowy! (149) 94 875,00 zł 6. "Ciszej proszę!" - zielona kurtyna (2382) 250 000,00 zł 7. Przewodnik po blokach Szmulowizny (1723) 60 000,00 zł 8. Bezpłatny fitness na Pradze Północ (150) 78 300,00 zł 9. Rozbudowa siłowni plenerowej położonej przy ul. Białostockiej (964) 47 000,00 zł 10. 11. Nasadzenie zieleni na terenie rekreacyjnym przy ul. Białostockiej 7 i 9 oraz ustawienie leżaków wypoczynkowych (2351) Modernizacja i rozbudowa oświetlenia wzdłuż ul. Łomżyńskiej na odcinku od ul. Otwockiej do ul. Łochowskiej (2347) 50 000,00 zł 124 000,00 zł 12. Praska kuźnia aktywności - nowe oblicze podwórka przy ul. Brzeskiej 4 (2421) 234 000,00 zł 13. Odpocznij na ławce - Brzeska/ Białostocka/ Markowska (1804) 112 600,00 zł 14. Sport dla wszystkich. (147) 80 000,00 zł 15. Zumba integruje, zumba ciało kształtuje - bezpłatne zajęcia dla wszystkich (148) 41 760,00 zł 16. Naturalny Park Kieszonkowy przy Panieńskiej (2085) 260 000,00 zł 17. Praskie zielone skwery (1721) 375 900,00 zł 18. Parking dla rowerów przy sklepach Pelcowizna ul. Radzymińska 50, Ząbkowska 52 (2349) 3 200,00 zł 19. Zielona "mała" Radzymińska (1733) 220 400,00 zł Łączny koszt realizacji wybranych projektów lokalnych wynosi zł (Wpisz kwotę liczbowo) Strona 3 / 6
B. Lista projektów o charakterze ogólnodzielnicowym Kwota przeznaczona na realizację projektów w tym obszarze: 1 000 000,00 zł Numer i nazwa projektu Koszt realizacji projektu 1. Widzieć przez dotyk. Zobaczyć i zrozumieć (703) 6 800,00 zł 2. Chrońmy ginące praskie jaskółki i inne ptaki, zajmujące skrzynki lęgowe (2360) 34 500,00 zł 3. Pływaj kajakiem na Pradze - nauka pływania kajakiem - na basenie! (1447) 50 280,00 zł 4. Sala do treningu boksu i samoobrony (1320) 177 300,00 zł 5. Więcej zieleni na Pradze vol.2 (1742) 380 000,00 zł 6. Zielone skwery sąsiedzkie (1738) 172 500,00 zł 7. Praski Festiwal Bluesa (1818) 81 000,00 zł 8. 9. Warsztaty z alternatywnych metod komunikacji dla osób niepełnosprawnych ze znacznie ograniczonymi możliwościami porozumiewania się (1009) Wiaty rowerowe i samoobsługowe stacje do naprawy rowerów przy szkołach na Pradze-Północ (1547) 44 078,00 zł 113 000,00 zł 10. Ogród Jordanowski dla najmłodszych - nauka tańca dla dzieci (1699) 17 800,00 zł 11. Mama i ja- gimnastyka korekcyjna dla dzieci i dorosłych (1496) 23 000,00 zł 12. Samoobrona dla kobiet (2424) 85 000,00 zł 13. Roztańczona Praga - praskie potańcówki (1708) 87 000,00 zł 14. Dobra Droga - aktywizacja młodzieży poprzez sport (2201) 36 480,00 zł 15. Kulturalna Praga :) (416) 50 000,00 zł 16. Ratujmy praskie kasztanowce - kontynuacja (2061) 13 000,00 zł 17. W zdrowym ciele - praskie siłownie plenerowe (1713) 80 000,00 zł 18. Trening słuchowy, wzrokowy i motoryczny metodą Warnke dla dzieci i młodzieży (509) 60 200,00 zł 19. Dobrze poinformowana Praga - słupy ogłoszeniowe i tablice MSI (1749) 75 000,00 zł 20. Mobilne kino plenerowe (1704) 72 000,00 zł 21. Wzmocnij kręgosłup - gimnastyka rehabilitacyjna w wodzie - dla zapracowanych (971) 30 000,00 zł 22. Modernizacja zieleni przy Rondzie Starzyńskiego. (1898) 26 000,00 zł 23. Praga bez śmieci - kampania na rzecz bezodpadowej Pragi (2383) 24 000,00 zł Strona 4 / 6
24. Doposażenie placu zabaw w Parku Praskim w urządzenia przystosowane dla dzieci z niepełnosprawnością (97) 111 000,00 zł 25. Praskie ławki i stojaki rowerowe (1743) 196 900,00 zł 26. Praskie soboty na basenie - aqua aerobic (979) 30 000,00 zł 27. "Jak i czym" - kampania dotycząca dokarmiania ptaków zimą - kontynuacja (2051) 5 700,00 zł 28. "Przysiadaki" dla Pragi (1777) 120 000,00 zł Łączny koszt realizacji wybranych projektów ogólnodzielnicowych wynosi zł (Wpisz kwotę liczbowo) Strona 5 / 6
Adnotacje urzędowe: Okazano dokument pozwalający na stwierdzenie tożsamości: TAK NIE Inne uwagi:... (podpis oraz pieczęć albo oznaczenie przyjmującego kartę) Strona 6 / 6