ROZDZIAŁ II OŚWIADCZENIA WYKONAWCY 0
OŚWIADCZENIE WYKONAWCY składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy Pzp ZAŁĄCZNIK NR 1 do Rozdziału II DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA Wykonawca: (pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) Składając ofertę w postępowaniu o zamówienie publiczne w trybie przetargu nieograniczonego p.n. Remont nawierzchni jezdni wybranych ulic w Bielsku-Białej - Zadanie nr I Remont nawierzchni jezdni ulicy Bohaterów Warszawy w Bielsku-Białej* - Zadanie nr II Remont nawierzchni jezdni ulic Michaiła Lermontowa oraz ks. Piotra Skargi w Bielsku-Białej*, prowadzonym przez Miasto Bielsko-Biała - Miejski Zarząd Dróg w Bielsku-Białej, oświadczam, co następuje: OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY: 1. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 12-22 ustawy Pzp. 2. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 5 pkt 1 ustawy Pzp. dnia..2018 r. * skreślić lub usunąć, jeżeli nie dotyczy. 1
ZAŁĄCZNIK NR 1 do Rozdziału II c.d. Wypełnić jeżeli zachodzą podstawy wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 pkt 1 ustawy Pzp Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art.. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 pkt 1 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze: dnia..2018 r. 2
ZAŁĄCZNIK NR 1 do Rozdziału II c.d. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODMIOTU, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.:, (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia na podstawie : 1. art. 24 ust 1 pkt 12-22 ustawy Pzp. 2. art. 24 ust. 5 pkt 1 ustawy Pzp. dnia..2018 r. 3
ZAŁĄCZNIK NR 1 do Rozdziału II c.d. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. dnia..2018 r. 4
ZAŁĄCZNIK NR 2 do Rozdziału II OŚWIADCZENIE WYKONAWCY składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy Pzp DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU Wykonawca: (pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) Składając ofertę w postępowaniu o zamówienie publiczne w trybie przetargu nieograniczonego p.n. Remont nawierzchni jezdni wybranych ulic w Bielsku-Białej - Zadanie nr I Remont nawierzchni jezdni ulicy Bohaterów Warszawy w Bielsku-Białej* - Zadanie nr II Remont nawierzchni jezdni ulic Michaiła Lermontowa oraz ks. Piotra Skargi w Bielsku-Białej*, prowadzonym przez Miasto Bielsko-Biała - Miejski Zarząd Dróg w Bielsku-Białej, oświadczam, co następuje: INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY: Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez Zamawiającego w pkt 6.2. Instrukcji dla Wykonawców (Rozdział I Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia). dnia..2018 r. * skreślić lub usunąć, jeżeli nie dotyczy. 1
ZAŁĄCZNIK NR 2 do Rozdziału II c.d. INFORMACJA w związku z poleganiem na zasobach innych podmiotów Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez Zamawiającego w pkt 6.2. Instrukcji dla Wykonawców (Rozdział I Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia), polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów:, w następującym zakresie: (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). dnia..2018 r. 2
ZAŁĄCZNIK NR 2 do Rozdziału II c.d. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. dnia..2018 r. 3
ZAŁĄCZNIK NR 3 do Rozdziału II Formularz wymagany do złożenia w terminie 3 dni od dnia zamieszczenia na stronie internetowej informacji, o której mowa w art. 86 ust.5 ustawy Pzp OŚWIADCZENIE o przynależności lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Pzp Wykonawca: (pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) Składając ofertę w postępowaniu o zamówienie publiczne w trybie przetargu nieograniczonego p.n. Remont nawierzchni jezdni wybranych ulic w Bielsku-Białej - Zadanie nr I Remont nawierzchni jezdni ulicy Bohaterów Warszawy w Bielsku-Białej* - Zadanie nr II Remont nawierzchni jezdni ulic Michaiła Lermontowa oraz ks. Piotra Skargi w Bielsku-Białej*, oświadczam, że: a) nie należę do żadnej grupy kapitałowej;* b) nie należę do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Pzp;* c) należę do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Pzp, w związku z tym przedstawiam w załączeniu listę podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej.* dnia..2018 r. * skreślić lub usunąć, jeżeli nie dotyczy. Uwaga: niniejsze Oświadczenie Wykonawca ubiegający się o udzielenie zamówienia przekazuje Zamawiającemu w terminie 3 dni od dnia zamieszczenia na stronie internetowej informacji, o której mowa w art. 86 ust. 5 ustawy Pzp. W przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia Oświadczenie składa każdy z tych Wykonawców. 1
ZAŁĄCZNIK NR 5 do Rozdziału II (pieczęć Wykonawcy/Wykonawców) POTENCJAŁ KADROWY Składając ofertę w postępowaniu o zamówienie publiczne w trybie przetargu nieograniczonego p.n. Remont nawierzchni jezdni wybranych ulic w Bielsku-Białej - Zadanie nr I Remont nawierzchni jezdni ulicy Bohaterów Warszawy w Bielsku-Białej* - Zadanie nr II Remont nawierzchni jezdni ulic Michaiła Lermontowa oraz ks. Piotra Skargi w Bielsku-Białej*, oświadczamy, że do realizacji zamówienia zostaną skierowane następujące osoby o kwalifikacjach i doświadczeniu jak niżej. A) Opis kwalifikacji i doświadczenia wymaganych dla oceny spełniania warunku udziału w postepowaniu. Kandydat do pełnienia funkcji Imię i nazwisko / rodzaj i numer uprawnień Podmiot na rzecz którego usługi zostały wykonane Nazwa i lokalizacja inwestycji Pełniona funkcja Informacje pozwalające na ocenę warunku określonego w pkt 6.2.3.2 Instrukcji dla Wykonawców KIEROWNIK ROBÓT 2
B) Opis kwalifikacji i doświadczenia wymaganych dla oceny oferty w kryterium Doświadczenie potencjału kadrowego. Kandydat do pełnienia funkcji (osoba wskazana w pkt A) powyżej Podmiot na rzecz którego usługi zostały wykonane Nazwa i lokalizacja inwestycji Pełniona funkcja Dodatkowe zamówienia (spełniające wymagany warunek określony w pkt 6.2.3.2 Instrukcji dla Wykonawców) w celu oceny oferty w kryterium Doświadczenie potencjału kadrowego KIEROWNIK ROBÓT dnia..2018 r. (podpis Wykonawcy/Pełnomocnika) 3
ZAŁĄCZNIK NR 6 do Rozdziału II (Pieczęć, Nazwa Podmiotu, na zasobach którego polega Wykonawca) PROPOZYCJA TREŚCI ZOBOWIĄZANIA PODMIOTU do oddania do dyspozycji Wykonawcy niezbędnych zasobów na potrzeby wykonania zamówienia Oddając do dyspozycji Wykonawcy niezbędne zasoby na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia publicznego p.n: Remont nawierzchni jezdni wybranych ulic w Bielsku-Białej - Zadanie nr I Remont nawierzchni jezdni ulicy Bohaterów Warszawy w Bielsku-Białej* - Zadanie nr II Remont nawierzchni jezdni ulic Michaiła Lermontowa oraz ks. Piotra Skargi w Bielsku-Białej*, Ja: (imię i nazwisko osoby upoważnionej do reprezentowania Podmiotu, stanowisko (właściciel, prezes zarządu, członek zarządu, prokurent, upełnomocniony reprezentant itp.)) Działając w imieniu i na rzecz: (nazwa Podmiotu) Zobowiązuję się do oddania nw. zasobów na potrzeby wykonania zamówienia: do dyspozycji Wykonawcy: (nazwa Wykonawcy) w trakcie wykonywania zamówienia dotyczącego remontu nawierzchni jezdni wybranych ulic w Bielsku-Białej - Zadanie nr I Remont nawierzchni jezdni ulicy Bohaterów Warszawy w Bielsku-Białej* - Zadanie nr II Remont nawierzchni jezdni ulic Michaiła Lermontowa oraz ks. Piotra Skargi w Bielsku-Białej*, 4
W związku z powyższym oświadczam, iż: a) udostępniam Wykonawcy ww. zasoby, w następującym zakresie: b) sposób wykorzystania udostępnionych przeze mnie zasobów będzie następujący: c) charakter stosunku łączącego mnie z Wykonawcą będzie następujący: d) zakres mojego udziału przy wykonywaniu zamówienia będzie następujący: e) okres mojego udziału przy wykonywaniu zamówienia będzie następujący: Oświadczam, że jestem świadomy, iż w przypadku szkody Zamawiającego powstałej wskutek nieudostępnienia ww. zasobów odpowiadam wobec Zamawiającego solidarnie z ww. Wykonawcą. Moja odpowiedzialność wygasa jeżeli nieudostępnienie przedmiotowych zasobów nastąpiło na skutek okoliczności, za które nie ponoszę winy. dnia 2018 r. (podpis Podmiotu/ osoby upoważnionej do reprezentacji Podmiotu) 5